中国中暑后疼痛诊疗指南(2025版)

中国中暑后疼痛诊疗指南(2025版)一、概述中暑是指暴露于高温高湿环境或剧烈运动后，机体产热大于散热，核心温度升高超过40℃，进而引发中枢神经系统异常、多器官功能损伤的急性热相关疾病，根据中国疾控中心2023年数据，我国中暑年发病率为12.8~28.6/10万，重症中暑病死率高达10%~35%。疼痛是中暑患者急性期、亚急性期乃至慢性恢复期最常见的伴随症状之一，发生率约为68.7%，其中重症中暑患者中重度疼痛占比达41.2%，疼痛类型涵盖骨骼肌痉挛痛、横纹肌溶解相关痛、神经病理性疼痛、内脏痛、术后疼痛等，可显著增加患者应激反应，延缓器官功能恢复，增加远期慢性疼痛发生率，降低生存质量。本指南基于近年国内外热损伤领域临床研究证据，结合我国临床实践，系统规范中暑后疼痛的诊断与治疗，旨在为各级医疗机构临床医师提供可操作的循证指导。二、流行病学与发病机制（一）流行病学我国高温作业人群（建筑工人、环卫工人、快递员等）中暑后疼痛发生率约为76.3%，非高温作业暴露人群发生率约为51.4%；年龄分层显示，18~45岁青壮年运动型中暑疼痛发生率最高（82.1%），65岁以上老年非劳力性中暑疼痛发生率为57.6%；疼痛持续时间方面，急性期（发病后72h内）中重度疼痛发生率49.3%，亚急性期（发病后3d~4周）为26.8%，慢性恢复期（发病4周后）仍有11.7%的患者存在慢性疼痛，其中神经病理性疼痛占慢性疼痛的62.4%。（二）发病机制1.骨骼肌损伤相关疼痛：劳力性中暑时，肌肉高强度收缩叠加核心温度升高，可导致肌细胞膜通透性增加、肌浆网钙释放异常，引发肌肉强直性痉挛，乳酸等代谢产物大量堆积，刺激伤害感受器引发疼痛；严重者出现横纹肌溶解，肌细胞坏死释放钾离子、肌红蛋白，引发组织间隙水肿、筋膜内压力升高，导致筋膜室综合征，进一步加重疼痛。研究显示，当核心温度超过40℃时，骨骼肌损伤风险升高4.2倍，筋膜室综合征发生率达8.7%。2.神经损伤相关疼痛：核心温度升高可直接导致中枢及周围神经脱髓鞘改变、轴索损伤，同时高温引发的炎症因子风暴（TNF-α、IL-6、IL-1β等）可损伤神经末梢，介导神经病理性疼痛；此外，颅内高温可引发下丘脑体温调节中枢损伤，导致痛觉传导通路异常，出现中枢性疼痛。数据显示，重症中暑合并中枢神经损伤患者中，神经病理性疼痛发生率为37.9%。3.内脏损伤相关疼痛：中暑可引发胃肠黏膜缺血糜烂、急性肝损伤、急性肾损伤等内脏病变，内脏痛敏神经元被炎症介质激活，引发腹部胀痛、肾绞痛等内脏疼痛；其中急性胆囊炎、胃肠痉挛在中暑患者中发生率分别为2.3%、16.8%，腹痛占内脏疼痛的82.5%。4.并发症与治疗相关疼痛：中暑患者常因凝血功能异常出现皮肤瘀斑、软组织血肿，或因有创操作、气管切开、手术等引发创伤性疼痛，疼痛发生率约为22.7%。三、疼痛评估与分类诊断（一）疼痛评估流程所有中暑患者入院后需常规进行疼痛筛查，评估时机包括：入院即刻、降温治疗后2h、急性期每日3次、亚急性期每周2次、出院前常规评估，评估内容包括疼痛部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重缓解因素、对睡眠及活动的影响，合并认知功能障碍的老年患者需结合行为评估法进行判断。（二）常用评估工具1.疼痛程度评估：数字评分量表（NRS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，适用于意识清楚的成年患者，推荐作为首选工具；Wong-Baker面部表情量表（WBS）：适用于儿童、认知障碍、语言交流障碍患者；行为疼痛评估量表（BPS）：适用于镇静、气管插管的重症中暑患者，评分≥4分需干预。2.疼痛性质评估：ID疼痛评分量表用于筛查神经病理性疼痛，评分≥4分高度提示神经病理性疼痛；镇痛药物效果判定采用疼痛缓解度评估：0度为未缓解，1度为轻度缓解（疼痛缓解<25%），2度为中度缓解（疼痛缓解25%~50%），3度为明显缓解（疼痛缓解50%~75%），4度为完全缓解（疼痛缓解>75%）。3.并发症评估：怀疑横纹肌溶解者需监测肌酸激酶（CK）、肌红蛋白、肾功能；怀疑筋膜室综合征者需监测筋膜腔内压力，正常压力为0~10mmHg，30~30mmHg为可疑，≥30mmHg可确诊；怀疑神经病理性疼痛者可结合肌电图、头颅CT/MRI明确损伤部位。（三）疼痛分类诊断1.按疼痛程度分类：轻度疼痛（NRS1~3分）、中度疼痛（NRS4~6分）、重度疼痛（NRS7~10分）。2.按发病时长分类：急性疼痛（发病<72h）、亚急性疼痛（发病3d~4周）、慢性疼痛（发病>4周）。3.按疼痛机制分类骨骼肌疼痛：占中暑后疼痛的56.2%，包括痉挛性痛、横纹肌溶解痛、筋膜室综合征痛，表现为受累肌肉阵发性或持续性胀痛、绞痛，活动后加重，按压可加重疼痛，CK升高提示横纹肌损伤。神经病理性疼痛：占中暑后疼痛的21.7%，包括周围神经损伤痛、中枢性疼痛，表现为烧灼痛、电击痛、刺痛、感觉异常、痛觉过敏，ID疼痛评分≥4分可临床诊断。内脏痛：占中暑后疼痛的15.3%，包括腹痛、肾绞痛等，表现为定位模糊的胀痛、绞痛，伴随恶心呕吐等内脏功能异常，影像学检查可协助明确病因。创伤/操作相关疼痛：占中暑后疼痛的6.8%，包括有创操作术后疼痛、压疮疼痛、血肿疼痛，疼痛部位与创伤部位一致，体格检查可明确。四、治疗原则中暑后疼痛治疗遵循以下原则：1.病因优先：疼痛根源为热损伤，需首先完成降温、器官支持等中暑基础治疗，在此基础上进行疼痛干预；2.分层干预：根据疼痛程度、类型选择个体化镇痛方案，遵循WHO三阶梯镇痛原则，以最小有效剂量达到最佳镇痛效果，减少不良反应；3.多模式镇痛：联合不同作用机制的镇痛药物或非药物方法，降低单一药物剂量，减少不良反应；4.功能保护：避免使用加重肝肾功能、中枢神经损伤的镇痛药物，保护受累器官功能。五、具体治疗方案（一）基础治疗所有中暑疼痛患者均需维持核心温度在36.5~37.5℃，纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡：低钠血症引发的骨骼肌痉挛疼痛，需根据血钠水平补充氯化钠，血钠<120mmol/L时，12h内补充至125mmol/L，避免纠正过快引发神经损伤；横纹肌溶解患者需充分水化，维持尿量在200~300ml/h，促进肌红蛋白排出，减轻肾损伤与疼痛刺激。（二）非药物治疗1.物理治疗：急性期疼痛：骨骼肌痉挛痛可采用局部轻柔按摩、温热敷（温度38~40℃，每次15~20min，每日2~3次），禁止冰敷痉挛肌肉，避免加重肌肉强直；神经病理性疼痛可采用经皮神经电刺激（TENS），频率2~100Hz，电流强度以患者耐受为度，每日1次，每次20min；亚急性期与慢性恢复期疼痛可采用超声波理疗、红外线照射，促进损伤组织修复，每次20min，每周3~5次。2.心理干预：中重度疼痛患者常伴随焦虑、抑郁情绪，可采用认知行为疗法、放松训练，缓解心理应激，降低痛觉敏感性；重症中暑患者转出ICU后，常规进行心理评估，存在情绪异常者及时干预，可降低慢性疼痛发生率约18%。3.针灸治疗：足三里、合谷、阿是穴等穴位针刺可有效缓解轻中度骨骼肌疼痛、内脏痛，每次留针20min，每日1次，无药物不良反应，适用于肝肾功能损伤无法耐受药物的患者，临床研究显示其镇痛有效率达72.3%。（三）药物治疗1.轻度疼痛（NRS1~3分）首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），无器官损伤者可口服对乙酰氨基酚，每次0.5g，每6h1次，每日最大剂量不超过2g，对乙酰氨基酚无明显胃肠道刺激，中枢镇痛效果良好，对体温影响较小，避免使用超大剂量加重肝损伤；或口服布洛芬，每次0.2~0.4g，每12h1次，每日最大剂量不超过2.4g。存在活动性消化道出血、严重肝肾功能损伤（转氨酶超过3倍正常值上限，肌酐清除率<30ml/min）的患者，禁用NSAIDs，可改用阿片类短效药物小剂量口服，或选择非药物治疗。2.中度疼痛（NRS4~6分）采用弱阿片类药物联合NSAIDs方案：可选择曲马多缓释片，每次50~100mg，每12h1次，每日最大剂量不超过400mg，肝肾功能损伤患者剂量减半，曲马多同时作用于阿片受体与5-羟色胺受体，对神经病理性疼痛也有一定效果；或氨酚曲马多片（每片含对乙酰氨基酚325mg+曲马多37.5mg），每次1~2片，每4~6h1次，每日不超过6片。不能耐受阿片类药物不良反应者，可选择选择性COX-2抑制剂塞来昔布，每次200mg，每12h1次，合并心血管疾病患者谨慎使用，避免增加血栓风险。3.重度疼痛（NRS7~10分）采用强阿片类药物为主，联合NSAIDs或辅助镇痛药物的多模式镇痛方案：口服给药：可选择吗啡即释片，每次5~10mg，每4h1次，疼痛控制后改为缓释剂型；或羟考酮缓释片，每次10mg，每12h1次，根据疼痛评分调整剂量，剂量滴定幅度为每次增加前次剂量的25%~50%。静脉给药：不能口服的重症患者，优先选择患者自控静脉镇痛（PCIA），常用药物为舒芬太尼，负荷量1~2μg/kg，背景剂量0.01~0.03μg/(kg·h)，单次按压剂量0.02~0.05μg/kg，锁定时间15min，可有效维持稳定血药浓度，镇痛满意度达92%以上。阿片类药物不良反应预防：常规预防性给予缓泻剂（乳果糖每次10g，每日2次）预防便秘，出现恶心呕吐者给予5-羟色胺受体拮抗剂对症处理，呼吸抑制风险较低，规范滴定剂量下发生率<1%。4.不同类型疼痛的特殊用药骨骼肌痉挛痛：在镇痛基础上加用肌肉松弛剂，盐酸乙哌立松，每次50mg，每日3次口服，可缓解肌肉强直痉挛，降低疼痛程度，有效率达81.6%；替扎尼定，每次2~4mg，每日3次，中枢性肌肉松弛作用更强，禁忌与肾上腺素能受体抑制剂联用，避免低血压。横纹肌溶解与筋膜室综合征疼痛：此类疼痛多伴随筋膜高压，需尽早给予充分镇痛，首选阿片类药物联合NSAIDs，CK>5000U/L、合并肾功能损伤者，减少NSAIDs剂量，优先选择阿片类药物镇痛，确诊筋膜室综合征需尽早行筋膜切开减压，病因解除后疼痛可快速缓解。神经病理性疼痛：在常规镇痛基础上加用辅助镇痛药物：钙离子通道调节剂加巴喷丁，初始剂量每日300mg，逐渐滴定至每日900~1800mg，分3次口服；普瑞巴林，初始剂量每次75mg，每日2次，逐渐滴定至每次150mg，每日2次，肾功能不全患者需调整剂量；5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀，初始剂量每次60mg，每日1次，稳定后维持剂量每日60~120mg，可有效改善慢性神经病理性疼痛伴随的抑郁情绪；局部疼痛可外用利多卡因贴剂，每日1贴，每次贴敷不超过12h，全身不良反应少，适用于老年合并器官损伤的患者。内脏痛：胃肠痉挛痛可加用抗胆碱能药物消旋山莨菪碱，每次10mg肌注或口服，可快速缓解平滑肌痉挛，青光眼、前列腺增生患者禁用；肾绞痛首选非阿片类镇痛药物联合解痉药，效果不佳者改用阿片类药物镇痛，合并结石者需泌尿外科专科处理。肝肾功能损伤患者用药调整：转氨酶升高<3倍正常值上限，所有镇痛药物剂量减半；转氨酶升高>3倍正常值上限，禁用对乙酰氨基酚、NSAIDs，选择小剂量阿片类药物，优先选择经肝肾功能双途径代谢的阿片类药物（如奥施康定），透析患者需在透析后追加剂量；肌酐清除率30~60ml/min，药物剂量减半，肌酐清除率<30ml/min，禁用NSAIDs，普瑞巴林、加巴喷丁剂量调整为常规剂量的1/3~1/2。（四）有创介入治疗1.适应症：保守治疗效果不佳的重度神经性疼痛、慢性难治性疼痛、筋膜室综合征术前镇痛等。2.常用技术：周围神经阻滞：对于周围神经损伤引发的局限性神经病理性疼痛，可采用超声引导下受累神经周围阻滞，使用利多卡因联合糖皮质激素（曲安奈德10~20mg/次），每1~2周1次，可有效减轻神经水肿，缓解疼痛，有效率约70%。筋膜室减压：确诊筋膜室综合征（筋膜腔内压力≥30mmHg），应急诊行筋膜切开减压，避免肌肉神经坏死，术后切口疼痛按术后镇痛原则处理。脊髓电刺激（SCS）：对于保守治疗6个月以上无效的慢性难治性神经病理性疼痛，可选择脊髓电刺激植入治疗，国内外数据显示其远期疼痛缓解率达60%以上，可显著改善患者生存质量。六、不同临床阶段疼痛管理要点（一）急性期（发病72h内）此阶段疼痛主要为热损伤直接引发，多为中重度疼痛，需快速镇痛，同时避免镇痛药物掩盖病情变化：首先评估生命体征与器官功能，重度疼痛优先选择静脉镇痛，维持NRS评分≤3分；合并横纹肌溶解者需重点监测筋膜腔内压力，尽早发现筋膜室综合征；对乙酰氨基酚可用于退热镇痛，每日剂量不超过2g，避免过量肝损伤。（二）亚急性期（发病3d~4周）此阶段炎症反应逐步消退，疼痛程度逐步减轻，以口服镇痛为主，逐渐减少阿片类药物用量，尽早开展康复训练，配合物理治疗促进功能恢复，此阶段需重视神经病理性疼痛的筛查，及时加用辅助镇痛药物，降低慢性疼痛转化率。（三）慢性恢复期（发病4周后）仍存在疼痛的患者，需明确疼痛类型，慢性神经病理性疼痛需长期规律用药，采用多模式镇痛方案，结合心理干预与物理治疗，避免阿片类药物长期大剂量使用，降低药物依赖风险，保守治疗无效者尽早评估介入治疗指征，改善患者生存质量。七、特殊人群疼痛管理（一）老年患者老年中暑患者多合并基础疾病，肝肾功能减退，镇痛药物起始剂量为成人常规剂量的1/2~2/3，优先选择对肝肾功能影响小的药物，避免大剂量NSAIDs，神经病理性疼痛优先选择外用利多卡因贴剂，减少全身用药不良反应，认知障碍患者采用行为评估法评估疼痛，避免漏诊。（二）儿童青少年患者运动型中暑多见于儿童青少年，疼痛评估采用Wong-Baker面部表情量表，轻度疼痛首选对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，每6h1次，每日最大剂量不超过75mg/kg），中度疼痛可选择布洛芬（5~10mg/kg/次，每6~8h1次），重度疼痛选择小剂量吗啡滴定，禁用曲马多（12岁以下儿童），避免呼吸抑制风险。（三）孕产妇患者孕产妇中暑后疼痛，轻度疼痛