心脏起搏治疗课件

心脏起搏治疗

心脏的正常功能窦房结房室结正常心脏及其电系统各部自律细胞频率正常范围窦房结:60-100bpm房室交界区:40-60bpm心室:20-40bpm心房

心室窦房(SA)结房室(AV)结有病的心脏组织会：窦房结中不产生冲动

窦房结产生间歇的、不规则的冲动

窦房结频率适应失调

房室传导阻滞束支传导阻滞异位早搏

传导途径异常常见心动过缓种类：窦房结功能障碍(病窦综合征)房室传导阻滞其它:急性心肌梗死后，肥厚梗阻型心肌病,扩张性心脏病,长QT综合征，等房性心律失常窦性心动过缓窦性静止窦房阻滞(SAblock)慢快综合征约占SSS患者的50%窦房结变时性功能不全房扑房颤窦房结功能障碍(病窦综合征)心率的作用心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达50%心率储备能适应新陈代谢的要求将总心输出量增加到300%！日常活动的频率变化日常活动

频率适应起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来坐起走路跑步休息心率bpm窦房结变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化不正常变化变时功能不全的定义和诊断运动时最大心率<80%最大心率估计值最大心率估计值=220-年龄运动时最大心率<120次/分轻

<100次/分重问题：极量运动试验的可行性年龄、运动训练、心肺疾病的影响房室传导阻滞Iº房室传导阻滞IIº房室传导阻滞I（文氏）型

II（莫氏）型IIIº房室传导阻滞双束支和三分支阻滞双分支阻滞右束支阻滞和左后分支传导阻滞双分支阻滞右束支阻滞

和左前分支阻滞双分支阻滞完全性左束支阻滞三分支阻滞CRBBB，和左束支的两分支的完全和不完全阻滞双分支阻滞＋Ⅰ度AVB主要内容心动过缓及其诊断心动过缓治疗方法起搏器及其应用起搏器适应证常见问题心动过缓治疗方法药物治疗起搏器

药物治疗及其局限性常用药:拟交感神经类,抗心律失常药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于

长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常

不适宜

用药物治疗

药物治疗的局限性依从性副作用对心功能影响致心律失常作用与其他药物的相互作用其他副作用耐药性长期使用的费用CAST试验(心律失常抑制试验)结果：用药组死亡率明显高于对照组。起搏治疗的作用有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人:一年死亡率

50-60%!心脏起搏治疗的预后

----完全性房室传导阻滞40506070809010001年2年无起搏起搏正常人生存率%寿命线种类：主要内容心动过缓及其诊断心动过缓治疗方法起搏器及其应用起搏器适应证常见问题人工心脏起搏发展简介1952年Zoll采用体外心脏起搏，挽救了2例频于死亡的房室传导阻滞、心脏停搏患者，人工心脏起搏开始应用于临床。Zoll被称为“心脏起搏之父”。1957年Lillehei对心脏手术中发生房室传导组织的患者，将电极缝置于心外膜进行心脏起搏。1958年Furman等开始用心内膜电极起搏。1979年在VAT基础上出现了同步心室抑制型起搏器（VDD），随后研制成功DDD起搏器，至此，双腔生理起搏技术基本成熟1980年初研制成功频率适应起搏器，例如：MedtronicActivitrax

起搏器问世1980年,Mirowski首次为患者植入了一台AID（Automaticimplantabledefibrillator)。以后改进为AICD(Automaticimplantablecardioveter-defibrillator)，简称ICD人工心脏起搏发展简介起搏器简史起搏器获得的荣誉

1984年，美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。

2001年，因特网和起搏器分获美国国立工程院最高奖，公司创始人厄尔.巴肯和威尔森.格雷特巴奇获得50万美元的拉斯奖。起搏器技术成熟、安全吗？经半个世纪不断完善，；手术死亡率几乎为0；累计共有多少病人接受了心脏起搏器治疗？全球：300多万；中国：6.3万；每年新置入多少起搏器？全球：40万；中国：1.9万。起搏器治疗是安全、成熟的技术！中国内地 15香港 140台湾 110韩国 30印度 1英国 340美国 750加拿大 500欧洲 500日本 400拉丁美州 952001年置入多少台起搏器/100万人口？中国已积累了丰富经验植入总台的年增长率为15%国内仅2～3％有适应证的患者得到起搏治疗3%97%每年全国起搏器置入约1.9万例未置入置入起搏系统装有电池，为给心脏发送电脉冲提供能源装有控制起搏器工作的电路电路电池脉冲发生器脉冲发生器：电源或电池电极导线阴极（负电极-）阳极（正电极+）人体组织起搏器-人体组织系统脉冲发生器电极导线阳极+阴极-起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路起搏器的特征

大小：如男式手表重量：20-80克外壳：钛金属寿命：10年左右控制：程控仪遥控型号举例长度(mm)宽(mm)高(mm)重量(g)体积(cc)SDR30350.88.545.327.212.8SVVI10345.87.739.421.210.0起搏导线Screw-InTip翼状头激素电极导线螺旋头电极导线

刺激心脏使它除极

感知心脏自身电活动对增加的新陈代谢需求作出反应，提供频率适应性起搏提供由起搏器存储起来的心电诊断信息绝大多数起搏器具有四个功能单腔起搏系统示意图关于起搏器置入手术室有X线透视基本外科技能局麻手术时间短，不开胸，创伤小短暂住院起搏器置入过程局部麻醉经静脉放置起搏导线和测试制作囊袋、置入起搏器手术过程只需1小时！静脉通路头静脉颈内静脉锁骨下静脉起搏导线插入路径放置起搏导线右心房起搏导线常用位置—右心耳透视：右心室起搏导线就位右心室透视：双腔起搏导线就位右心房右心室起搏导线测试置入起搏器

常规随访体外遥测;随访频度：

第一次随访:置入后2周至3个月以后由医生决定随访内容检查程控参数看ECG评估自身节律检查感知、夺获、输出安全范围记录遥测结果(体外)程控仪9790北美和英国起搏及心电生理学会代码

I起搏心腔II感知心腔III

对感知的反应IV

程控功能

/频率调节V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、

灵敏度、方式

等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双(A+V)D:双(A+V)D:双(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率适应O:无S:单(A或V)S:单

(A或V)O:无A:Atrium;V:Ventricular;D:Dual;S:Single;T:trigger;I:inhibite;R:RateResponseAAI 心房起搏、心房感知抑制VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率适应VDD 心室起搏、心房、心室感知抑制与触发(对心室)DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室)、心室起搏、心室感知抑制常见起搏方式及含义起搏方式选择方法一AAIð

用于：窦性心动过缓，房室传导正常DDD或VDDð

用于：窦房结正常，房室传导阻滞DDIRð

用于：慢快综合征VVIð

用于：慢性房颤、或无反应心房频率适应功能ð

用于：变时性功能不全功能状态起搏频率适应功能变时性功能良好变时性功能不良R窦房结节律正常窦率窦缓、快/慢AAI房室传导传导正常房室阻滞DDD,VVI窦房结、房室传导及频率适应功能均异常变时性功能不良窦缓、慢/快房室阻滞DDDR起搏模式选择方法二最佳起搏疗效与起搏方式的关系心率变化（起搏频率）房室同步性心房间及心室间激动顺序常用单或双腔起搏器解决的问题多部位起搏解决的问题范畴主要内容心动过缓及其诊断心动过缓治疗方法起搏器及其应用起搏器适应证常见问题永久起搏器适应证:不可逆性心动过缓儿童、青少年和先天性心脏病的起搏

肥厚性、扩张性心肌病的起搏起搏预防和终止心动过速与急性心肌梗塞有关的房室传导阻滞的起搏获得性房室传导阻滞的起搏颈动脉窦过敏和迷走血管性晕厥综合征的起搏窦房结功能障碍的起搏慢性双分支和三分支传导阻滞的起搏永久起搏的适应证

2007年ESCESCCommitteeforPracticeGuidelines.Guidelineforcardiacpacingandcardiacresynchronizationtherapy起搏器适应证分类

(2007年ESC指南)第I类

--有证据和/或一致认为需要置入永久性起搏器第II类

--经常使用永久性起搏器，但对置入必要性及有效性尚有意见分歧第IIa类：证据/意见倾向于该治疗有用/有效。第IIb类：证据/意见倾向于该治疗无用/无效。第III类

--一致认为不需要起搏器ESCCommitteeforPracticeGuidelines.Guidelineforcardiacpacingandcardiacresynchronizationtherapy心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力…利尿剂,ACE抑制剂好比减轻货车上的货物ß受体阻滞剂

限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小地高辛

就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降心室非同步化ClicktoStart/Stop CardiacDysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAVResynchronizationInter-ventricular:RV:LVElectricalResynchronizationIntra-ventricular:LVS:LVLMechanicalResynchronization再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步

心脏再同步化ClicktoStart/Stop心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率如何达到心室同步方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极左侧图片是植入后3天胸片，右侧是植入后3个月的图片注意：心脏明显缩小植入后胸片变化植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正NYHAIII/IV，药物治疗效果不佳，仍有症状LVEF35%QRS120msecLVEDD﹥55mm无论是缺血性心脏病或特发性扩张性心肌病、AF房颤病人或置入起搏器出现心衰的患者均可。ESC2007心脏再同步治疗指征CRT治疗和药物治疗的关系CRT治疗需在心衰标准药物治疗基础上进行CRT治疗可以促进药物治疗调整，如促进B受体阻滞剂等药物更好地达到靶剂量而不必过分担忧心率、血压等INSYNCIII诊断功能可以更好地监测患者病情，调整起搏参数和药物变化。直击猝死！（残酷的事实）

2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。如果能早期诊断他为猝死高危患者，结局会是什么呢？在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，心脏猝死是最常见的死亡原因之一1

MMWR.

Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4

Vreede-SwagemakersJJetal.JAmColl

Cardiol1997;30:1500-1505.心脏猝死的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4中国每年心脏猝死的发病率为54万人，每分钟有1人发生SCA心脏猝死只有2-15%得到医院救治；其中50％在除颤治疗前已死亡。复发率高。及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法；Tachycardia心脏猝死的存活

=早期除颤心脏猝死唯一有效的治疗是电击:-自动体外除颤器(AED)或-植入式心脏转复除颤器

(ICD)时间是关键–除颤每耽搁一分钟，存活率约下降10%植入型心律转复除颤器

ImplantableCardioverter-Defibrillator

（ICD）

自1980年第一台植入式除颤器应用于临床以来，有了很大的发展，1989年由外科开胸进行电极植入改为经静脉电极植入；体积明显减小由腹部植入ICD改为胸部植入，其寿命明显提高；并在ICD上加入抗心动过速起搏（ATP）功能减少了放电和病人的不适感。美国1年发生心性猝死的病人近45万，98%的原因为室颤，在与药物进性的对比研究中ICD明显降低死亡率ICD的结构和功能ICD系统主要包括两个基本部分：脉冲发生器和识别心律失常、释放电能的电极导线系统。新一代的ICD系统大多采用心内膜电极，不仅用这些电极感知心律失常，而且用它进行抗心动过速起搏以及VVI或DDD起搏治疗，这类电极还可以释放电能量进行除颤。ICD的识别功能

ICD准确有效地终止恶性室性心律失常的基础是其良好的心动过速的识别功能（Detectionfunction）。目前ICD常通过以下几个方面识别室性心动过速及心室颤动。室性心动过速及室颤的频率识别。心动过速发作时特点的识别。经QRS波形态的识别。识别时感知灵敏度的设置与调整。

再识别与再确认。

ICD如何去治疗心室快速型心律失常？抗心动过速起搏（VT）ATP复律或除颤（VT/VF）Cardioversion/DefibrillationMDT將PainFREETM

治療觀念置入了自身的產品中，從而減少了患者對電擊的恐懼，增加患者對ICD療法的接受，並由此延長了ICD的使用壽命。TachycardiaICD如何工作

当ICD检测到快速室性心律失常时，，它可提供三种治疗纠正异常的心律：抗心动过速起搏、低能量复律和电击除颤。抗心动过速起搏（AntitachycardiaPacing，ATP）

如果您的心动过速（VT）相对较为缓慢，通过对ICD的程控，使之在检测到心动过速时发出小而快的起搏电脉冲，如果心律恢复正常，则不再进一步治疗。低能量复律（Cardioversion）

针对室性心动过速，电击能量一般在5焦耳以下。电击除颤（Defibrillation）

如果抗心动过速起搏不能终止快速心律失常或ICD检测为室颤，它会向心脏发出高能量的电击，电击除颤能中止快速心律失常，从而使心脏恢复正常的节律。

如果ICD检测到心动过缓，它会进行起搏治疗，直至恢复正常的心律，这种治疗称作心动过缓起搏。

2006年ACC/AHA/NASPEICD治疗适应证

Ⅰ类1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。（依据等级：A）.

2.伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速。（依据等级：B）

3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效、不能耐受或不可取。（依据等级：B）

4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。（依据等级：A）

5.无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，对其它治疗无效。（依据等级：C）

6.

MI后≥40天，LVEF≤30-40%和NYHAII或III级患者的SCD预防

7.非缺血心肌病，LVEF≤30-35%和NYHAII或III级患者的SCD预防2006年ACC/AHA/ESCICD治疗适应证

Ⅱ类NYHAI级,LVEF≤30-35%的MI后≥

40天的患者（Ⅱa）NYHAI级,LVEF≤30-35%的非缺血性心肌病患者（Ⅱb）如果在需要CRT起搏治療的心衰人群中，他們又伴有惡性心室快速型心律失常，那應該如何進行綜合治療呢？CRT+ICD=CRT-D大型臨床試驗已證明僅CRT治療（CRT-P）可以降低心衰患者的死亡率；但回顧心衰患者的ICD治療建議和另一些有關的試驗（Companion試驗），業界還是更傾向于讓CRT-P的病人接受CRT-D的治療。由於銷售價格的原因和醫保限制的關係，在中國能承受CRT-D治療的患者寥寥無幾HeartFailure病例介绍患者，男性，66岁，因“持续性心慌伴头晕3天，晕厥2次”于06-9-15入院，患者入院三天前无明显诱因下突感心慌，伴头晕、出冷汗，持续不缓解，外院心电图提示宽QRS心动过速，心室率160次/分，电生理检查示室速，予异搏定10mg转复成功，但室速反复发作，并出现两次晕厥，直流电复律能使其室速转为窦性，但仍反复发作，予可达龙、利多卡因、普罗帕酮均效不佳，为进一步诊治转来我院。近2年有劳力性胸闷、气急。既往有高血压病史4年，最高170/110mmHg，无糖尿病史。入院查体：BP97/71mmHg，神清，自主体位，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及罗音，心界左下扩大，心率134次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹（－），双下肢无水肿。入院后静脉应用倍他乐克后，室速得到控制，心超示EF31％，LVEDD73mm，心电图示CLBBB。诊断为扩张型心肌病，予扩血管、减轻心脏负荷、抗心律失常药物治疗，病情稳定。于06-9-27在上海率先植入InSyncⅢMarquis7279心脏再同步起搏除颤器(CRT-D)植入CRT-D的X线影像APLAO45植入CRT-D的X线影像植入CRT-D前后胸片06-9-1606-10-3植入CRT-D前后的UCG06-9-1906-10-9植入CRT-D后近3月随访06-12-21临时起搏适应证：（1）急性心肌梗塞时窦性心动过缓，II-III度房室传导阻滞（2）药物所致心动过缓（3）电解质紊乱引起的心动过缓（4）有心动过缓倾向的患者作心血管造影或外科手术时备用起搏（5）心外科术后（6）因严重心动过缓出血晕厥，头晕，气短等症状，需永久起搏治疗而暂不具备条件者（7）更换起搏器时有起搏依赖者（8）室上速和室性心动过速用其他方法不能终止，需抗心动过速起搏终止者。方法（1）用品：临时起搏器（脉冲发生器），起搏电极，静脉穿刺用具（穿刺针、扩张管及鞘管、导引钢丝、尖刀、蚊式钳），起搏分析仪。（2）深静脉穿刺：首选股静脉，也可选锁骨下静脉或颈内静脉。（3）放置电极：通过静脉鞘管插入专用临时起搏电极或通过静脉鞘管插入专用临时起搏电极或6F二极电生理检查用电极，在X线影像指引下将电极先端送至右室心尖部或其附近，电极尾部连接起搏分析仪，电极远端接负极。方法（6）起搏阈值测定：一般先从5V开始以高于患者自身心率10次/min的频率起搏，逐渐降低起搏电压，直至起搏不能夺获心室，能夺获心室的最低起搏电压即起搏阈值，通常要求不超过2V。（7）连接起搏器，设置参数（电压、