中国痛经诊疗指南(2025版)

中国痛经诊疗指南(2025版)1范围本指南适用于全国各级医疗机构妇科、妇幼保健科、全科医学科、疼痛科等相关科室临床医师对原发性痛经及继发性痛经的诊断与治疗，规范痛经的诊疗流程，改善患者生活质量，减少过度医疗与诊疗不足。本指南不适用于妊娠期、产褥期盆腔疼痛相关鉴别。2术语和定义2.1痛经指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量者，发生率为16.8%~81.0%，其中10%~25%为重度痛经，是妇科最常见的月经相关症状之一。2.2原发性痛经（PD）指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经的90%以上，多发于青少年女性，初潮后1~2年内发病，疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12h，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2~3日后缓解。2.3继发性痛经（SPD）指由盆腔器质性疾病引起的痛经，常见病因包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔感染、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫颈狭窄、生殖道畸形等，多发于生育年龄女性，多在初潮后数年发病。3诊断与鉴别诊断3.1诊断流程3.1.1病史采集1.疼痛特征：疼痛发作时间（与月经周期的关系）、部位、性质、程度、持续时间、加重/缓解因素；2.月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量、有无闭经；3.生育史：孕产次数、分娩方式、有无宫腔操作史、流产史；4.既往史：有无盆腔手术史、盆腔炎性疾病史、结核病史；5.家族史：有无子宫内膜异位症、子宫腺肌病等妇科疾病家族史；6.治疗史：既往接受的检查、治疗方案及疗效。3.1.2体格检查1.全身检查：评估一般情况，排查慢性疾病；2.妇科检查：未婚无性生活史女性行直肠-腹部诊，已婚女性行双合诊/三合诊，重点检查：子宫大小、形态、位置、活动度、有无压痛；附件区有无包块、增厚、压痛；宫颈有无举痛、接触性出血；后穹隆、子宫骶骨韧带有无触痛结节。3.1.3辅助检查根据病史与体格检查结果选择合适的辅助检查，避免过度检查：1.基础检查：所有痛经患者常规行盆腔超声检查，清晰显示子宫、卵巢形态结构，排查器质性病变，敏感性达85%以上，建议检查时间为月经干净后3~7天，特殊情况可随时检查；2.血清标志物：疑似子宫内膜异位症、子宫腺肌病者可检测血清CA125，子宫腺肌病患者CA125阳性率达80%，早期子宫内膜异位症CA125可正常，仅作为辅助诊断指标，不作为独立诊断依据；疑似炎症者检测血常规、C反应蛋白（CRP）；3.侵入性及高级影像学检查：对于超声不能明确的深部浸润型子宫内膜异位症，推荐行盆腔MRI检查，诊断准确率达92%~98%；宫腔粘连、宫颈狭窄、生殖道畸形患者可行宫腔镜检查，同时可进行治疗；怀疑盆腔粘连、子宫内膜异位症患者可行腹腔镜检查，是诊断子宫内膜异位症的金标准，同时可进行分期与治疗。3.1.4疼痛程度评估推荐采用视觉模拟评分法（VAS）：0分无痛，1~3分轻度疼痛（不影响日常活动与睡眠），4~6分中度疼痛（影响日常活动，轻度影响睡眠，需用药），7~10分重度疼痛（严重影响日常活动与睡眠，难以忍受）。也可采用COX痛经症状量表（CMSS）评估痛经对生理功能、情绪、日常活动的整体影响。3.2鉴别诊断1.原发性痛经与继发性痛经的鉴别：原发性痛经无盆腔器质性病变，多为初潮后1~2年发病，妇科检查无阳性体征；继发性痛经多为初潮后数年发病，有进行性加重史，多伴随月经过多、不孕、盆腔包块等，辅助检查可发现器质性病变；2.与其他盆腔疼痛的鉴别：需与子宫内膜癌破裂、卵巢囊肿蒂扭转/破裂、异位妊娠破裂等急腹症鉴别，此类疾病疼痛发作与月经周期无关，多伴随阴道异常出血、休克等表现，结合血HCG、超声可鉴别；慢性盆腔炎疼痛多在非经期也存在，伴随白带异常、发热史，可鉴别。4原发性痛经的治疗治疗原则：以缓解疼痛及伴随症状，提高生活质量为目标，优先选择无创、不良反应小的治疗方案。4.1患者健康教育1.告知患者原发性痛经无器质性病变，癌变风险为0，消除焦虑、恐惧情绪；2.指导患者保持规律作息，避免熬夜、吸烟、过度劳累，经期注意保暖，避免生冷饮食，适当进行低强度运动（如瑜伽、散步、慢跑），可缓解子宫平滑肌痉挛，研究显示规律运动可降低VAS评分1.2~2.0分；3.对于轻度疼痛患者，可先采用非药物干预：下腹部热敷（温度40~45℃，每次15~20min，每日2~3次）、经皮神经电刺激（TENS），通过刺激皮肤感觉神经阻断疼痛信号传导，有效率达60%~70%，无不良反应，适合不愿用药的患者。4.2药物治疗4.2.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）为原发性痛经一线用药，通过抑制前列腺素合成减少子宫收缩，有效率达60%~90%。用法：常用药物：布洛芬200~400mg/次，每日3~4次；酮洛芬50mg/次，每日3~4次；双氯芬酸钠25mg/次，每日3次；萘普生250~500mg/次，每日2次；建议月经来潮前1~2天开始用药，连续用药2~3天，效果优于疼痛发作后用药；不良反应：主要为胃肠道不适（恶心、消化不良），发生率<10%，少见头晕、肝肾功能异常，活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全者禁用，哺乳期女性推荐使用对乙酰氨基酚，相对安全性更高。4.2.2口服复方短效避孕药（COC）为原发性痛经二线用药，同时适合有避孕需求的患者，通过抑制排卵、减少子宫内膜前列腺素合成，降低子宫张力，有效率达70%~90%，长期使用可降低子宫内膜癌、卵巢癌发病风险。用法：常用药物包括屈螺酮炔雌醇片、去氧孕烯炔雌醇片等，月经第1~5天开始服用，每日1片，连续服用21天，停药7天后开始下一周期，连续使用3~6个周期可明显改善疼痛；禁忌症：按照《中国复方口服避孕药临床应用指南（2023版）》执行，年龄>35岁吸烟、血栓性疾病史、乳腺癌病史、严重肝肾功能不全者禁用。4.2.3孕激素适用于不能耐受NSAIDs、COC，或有COC禁忌症的患者，常用地屈孕酮10~20mg/日，月经第5天开始服用，连续服用21天，或经前1周开始服用10mg/日，连用10天，可缓解子宫痉挛性疼痛。4.2.4钙离子通道阻滞剂硝苯地平10~20mg/次，每日2~3次，通过松弛子宫平滑肌缓解疼痛，不良反应为头痛、低血压，不作为首选用药，仅用于其他药物无效的重度原发性痛经。4.2.5中医药治疗中医药在痛经治疗中积累了丰富经验，循证医学显示温经活血类中药可有效缓解原发性痛经疼痛：针灸：关元、气海、三阴交、合谷等穴位，月经前3天开始治疗，每日1次，连续治疗5天，有效率达80%以上，无不良反应；中成药：常用桂枝茯苓胶囊、痛经宝颗粒、少腹逐瘀颗粒等，根据辨证分型选用。4.3手术治疗仅用于经规范药物治疗无效的顽固性原发性痛经，可选择：1.子宫神经去除术（LUNA）：腹腔镜下切断骶前神经或子宫骶骨韧带，有效率约70%~80%，术后可能出现膀胱功能紊乱、便秘等不良反应；2.骶前神经切除术（PSN）：有效率略高于LUNA，但手术难度大，损伤风险高，仅推荐在有经验的中心开展；3.对于无生育要求的45岁以上顽固性痛经患者，经充分知情同意后可考虑全子宫切除术，术后疼痛缓解率达95%以上。5继发性痛经的治疗治疗原则：针对病因治疗，个体化选择方案，兼顾症状缓解与生育需求保护。5.1子宫内膜异位症相关痛经子宫内膜异位症患者中70%~80%合并痛经，是继发性痛经最常见病因。1.期待治疗：仅用于轻度疼痛、囊肿<4cm的无症状患者，每3~6个月复查超声，监测病情变化；2.药物治疗：NSAIDs：同原发性痛经，用于对症止痛；COC：为一线长期用药，适用于有生育需求、无激素禁忌症的患者，持续服用可延缓疾病进展，缓解痛经，有效率约60%~70%；孕激素：地屈孕酮10~30mg/日、甲地孕酮40mg/日，连续服用6个月，可缩小异位病灶，缓解疼痛；促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：用于中重度疼痛、合并不孕的患者，亮丙瑞林3.75mg/支，每28天皮下注射1次，共3~6针，疼痛缓解率达90%以上，为预防低雌激素导致的骨量丢失，推荐反向添加疗法（每日补充戊酸雌二醇1~2mg+地屈孕酮5~10mg），不影响疗效，可降低不良反应；左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐）：适用于病变局限于宫腔、盆腔，无生育需求的患者，放置后5年疼痛缓解率达75%~85%，同时可避孕，减少经量；3.手术治疗：腹腔镜手术为首选，对于合并不孕、卵巢巧克力囊肿>4cm、药物治疗无效的患者，行囊肿剔除、异位病灶电灼/切除、粘连分解，保留生育功能，术后疼痛复发率约50%，术后建议联合药物治疗延缓复发；对于无生育需求、年龄较大、药物治疗无效、病变广泛的患者，可行全子宫+双附件切除术，根治性治疗，术后复发率<5%。5.2子宫腺肌病相关痛经子宫腺肌病患者中60%~70%合并痛经，多伴随经量增多、子宫增大。1.药物治疗：轻度症状、有生育需求、年轻患者：NSAIDs对症止痛，联合LNG-IUS放置，有效缓解痛经，同时减少经量，5年有效率约80%；中重度症状：GnRH-a治疗3~6个月，待子宫缩小后放置LNG-IUS，可维持长期疗效；也可使用地诺孕素2mg/日，每日1次口服，长期使用安全性好，疼痛缓解率达70%以上；2.手术治疗：保留子宫手术：年轻有生育需求的局限型腺肌病（腺肌瘤）患者，可行腹腔镜或开腹腺肌瘤切除术，术后疼痛缓解率约60%~70%，术后建议避孕1~2年，复发率约20%~30%；介入治疗：子宫动脉栓塞术（UAE），通过阻断子宫腺肌病病灶血供缩小病灶，缓解痛经，有效率约70%~80%，适合不愿手术、无生育需求的患者，妊娠相关风险尚不明确，不推荐有生育需求的患者首选；根治性手术：无生育需求、药物治疗无效、症状严重影响生活质量者，行全子宫切除术，可彻底治愈痛经。5.3盆腔炎性疾病相关痛经盆腔炎性疾病后遗症患者约40%合并继发性痛经，多伴随慢性盆腔痛、不孕。1.活动期炎症：根据药敏试验选用敏感抗生素，足量足疗程治疗，一般覆盖淋病奈瑟菌、沙眼衣原体，常用头孢类+多西环素+甲硝唑联合治疗，疗程14天，炎症控制后痛经可明显缓解；2.后遗症期痛经：可给予中医理疗（红外线照射、中药灌肠）、NSAIDs对症止痛，对于药物治疗无效、合并输卵管积水/积脓的患者，可行手术治疗切除病变组织，无生育需求者可考虑全子宫+双附件切除。5.4子宫畸形相关痛经最常见为残角子宫、阴道斜隔综合征、处女膜闭锁，多在青少年时期发病，表现为进行性加重痛经，一旦确诊应尽早手术，切除残角子宫、切开斜隔/处女膜，引流积血，可彻底缓解疼痛，保护生育功能。5.5宫腔粘连/宫颈狭窄相关痛经多继发于人工流产、刮宫等宫腔操作，表现为月经量减少、痛经，治疗首选宫腔镜下宫腔粘连分离/宫颈扩张术，术后放置宫腔球囊或LNG-IUS预防再粘连，术后疼痛缓解率达80%以上。6特殊人群痛经管理6.1青少年痛经青少年痛经中95%以上为原发性痛经，优先开展健康教育，轻度疼痛推荐热敷、TENS等非药物干预，中度以上疼痛首选NSAIDs，有避孕需求的年长青少年可使用COC，需充分告知用药安全性，青少年不推荐常规有创检查，怀疑继发性痛经者优先选择经直肠超声、MRI等无创检查，避免损伤处女膜。对于青春期顽固性痛经需常规排查生殖道畸形，避免漏诊。6.2围绝经期痛经围绝经期痛经多为继发性，常见病因包括子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜病变，需常规行宫腔镜检查+子宫内膜活检排查恶性病变，排除恶性后根据患者需求选择治疗，无生育需求、症状严重者优先选择全子宫切除术，不愿手术者可采用GnRH-a+LNG-IUS治疗。6.3备孕期痛经备孕期原发性痛经患者首选NSAIDs，尽量安排在排卵前用药，妊娠后停用；不推荐长期使用COC，对于子宫内膜异位症合并不孕的继发性痛经患者，建议先评估生育功能，轻度病变可指导自然受孕，重度病变建议手术治疗后辅助生殖技术助孕，不推荐长期药物抑制治疗。6.4哺乳期痛经哺乳期轻度痛经首选非药物干预，疼痛无法忍受者推荐使用对乙酰氨基酚，安全性高，乳汁中药物浓度极低，不影响哺乳；必须使用NSAIDs时可选用布洛芬，用药期间暂停哺乳4~6小时；对于必须手术的严重继发性