中国重症急性胰腺炎诊疗指南

中国重症急性胰腺炎诊疗指南一、定义与流行病学重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）指急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）患者出现持续器官功能衰竭（>48h），改良Marshall评分≥2分，占AP总发病的10%~20%，病死率高达15%~30%，合并感染性坏死时病死率可升至30%~40%。我国SAP最常见病因依次为胆源性（占58.7%）、高甘油三酯血症性（占15.3%）、酒精性（占9.1%），近年来高甘油三酯血症性SAP发病率呈逐年上升趋势，增速达每年4.5%。二、诊断与分期分型（一）诊断标准符合以下任意2项即可确诊AP，在此基础上符合SAP诊断标准：1.与AP相符的腹痛；2.血清淀粉酶和/或脂肪酶活性≥正常上限3倍；3.腹部影像学检查符合AP影像学改变。SAP诊断核心：持续器官功能衰竭（持续时间>48h），采用改良Marshall评分系统评估器官功能，评分≥2分即可诊断。改良Marshall评分标准如下：器官系统0分1分2分3分4分呼吸（PaO₂/FiO₂）>400301~400201~300101~200≤100循环（收缩压，mmHg）≥90<90，补液可纠正<90，补液不能纠正<90，pH<7.3依赖血管活性药物肾脏（肌酐，μmol/L）≤134134~169170~310311~439>439SAP确诊后需尽早明确病因，指导后续针对性治疗：1.胆源性SAP：影像学提示胆管结石、胆囊结石，伴肝功能胆红素、碱性磷酸酶升高超过正常上限2倍，排除其他病因即可诊断；建议首选腹部超声联合磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，诊断敏感度达95%以上。2.高甘油三酯血症性SAP：血清甘油三酯≥11.3mmol/L，或甘油三酯5.65~11.3mmol/L且空腹血清呈乳糜状，排除其他病因即可诊断；需注意发病早期补液可稀释甘油三酯导致结果假阴性，需结合临床判断。3.酒精性SAP：发病前72h内有大量饮酒史（折合乙醇量男性>40g/d，女性>20g/d），排除其他病因即可诊断。4.特发性SAP：经系统检查仍无法明确病因者，占SAP病因的5%~10%，建议完善超声内镜检查排查隐匿性胆道微结石。（三）分期与严重程度分型1.临床分期SAP自然病程分为两期，精准分期指导分层治疗：早期：发病1~2周，以全身炎症反应综合征（SIRS）为核心，可出现多器官功能障碍综合征（MODS），是SAP早期死亡的主要原因。后期：发病2周后，以局部并发症合并或不合并全身器官功能持续衰竭为核心，死亡多与感染性并发症相关。2.严重程度分型依据修订版亚特兰大分类，分为：中度重症急性胰腺炎：器官衰竭48h内自行恢复；SAP：持续器官衰竭>48h，符合本指南诊断范畴。（四）病情严重程度评估推荐发病24h内、48h分别进行评估，常用评分系统：1.APACHEⅡ评分：≥8分提示SAP，敏感度83%，特异度78%；2.BISAP评分：≥3分提示SAP，敏感度80%，特异度82%，适合床旁快速评估；3.CTSI评分：≥4分提示坏死性胰腺炎，与SAP严重程度正相关，准确率85%以上。三、全身管理与器官支持（一）早期液体复苏SAP早期液体复苏是降低病死率的核心措施，需遵循“目标导向性补液”原则：1.复苏时机：发病12h内启动补液，延迟启动（>24h）会使病死率升高2.3倍。2.液体选择：首选等渗晶体液（乳酸林格液为首选，生理盐水中氯离子含量高，易诱导高氯性酸中毒，不推荐作为首选）；不推荐常规使用羟乙基淀粉等人工胶体，会增加急性肾损伤风险。3.复苏目标：发病第一个24h补液速度100~150ml/h，满足以下指标：心率<120次/分，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，红细胞比容35%~44%，尿素氮<7.1mmol/L；避免过度补液，发病24h总补液量不超过4000ml，过度补液会使腹腔间隔室综合征（ACS）发生率升高3倍，病死率升高2.7倍。合并心肾功能不全患者需适当减慢补液速度，动态监测容量负荷。4.存在严重低蛋白血症（白蛋白<25g/L）时可补充人血白蛋白，维持胶体渗透压。（二）器官功能支持1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）管理：SAP合并ARDS发生率为15%~30%，建议：轻度低氧血症（PaO₂/FiO₂200~300mmHg）给予经鼻高流量氧疗；中度及重度低氧血症尽早给予机械通气，采用小潮气量（6~8ml/kg预测体重）联合最佳呼气末正压（PEEP）通气策略，避免肺泡塌陷，降低机械通气相关肺损伤发生率；常规机械通气无法维持氧合时，可考虑体外膜肺氧合（ECMO），可将重度ARDS病死率从60%降至35%左右。2.急性肾损伤（AKI）管理：SAP合并AKI发生率约25%，建议：维持循环容量稳定，避免肾毒性药物，符合指征尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT指征：①严重高钾血症（>6.5mmol/L）；②严重酸中毒（pH<7.2）；③容量负荷过重合并器官功能障碍；④持续氮质血症（血尿素氮>25mmol/L）。CRRT首选连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，可持续清除炎症介质，稳定内环境。3.循环功能支持：SAP早期因毛细血管渗漏、有效循环容量不足可出现感染性或低血容量性休克，充分补液后仍无法维持平均动脉压≥65mmHg，需尽早使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，可增加内脏灌注，优于多巴胺。（三）镇痛管理SAP患者多伴剧烈腹痛，推荐采用数字疼痛评分法（NRS）评估，NRS≥4分需启动镇痛治疗：首选阿片类受体激动剂（如哌替啶、芬太尼），不推荐吗啡，吗啡会引起Oddi括约肌收缩，增加胆道压力，不利于胆源性SAP恢复；非阿片类药物（非甾体类抗炎药）需慎用，合并肾功能损伤、消化道出血风险患者禁用。（四）营养支持营养支持是SAP治疗的核心环节，推荐尽早启动肠内营养（EN）：1.启动时机：发病24~72h内启动肠内营养，延迟启动会使感染性并发症发生率升高1.8倍，病死率升高1.2倍；不能耐受肠内营养时才启动肠外营养（PN）。2.营养途径：首选经鼻胃管或鼻空肠管途径，鼻空肠管放置于屈氏韧带远端，可减少胰腺分泌刺激，Meta分析显示两者并发症发生率无统计学差异，优先选择床旁可置管的鼻胃管，降低操作成本；不推荐早期放置空肠造瘘管。3.营养配方：推荐选择短肽型或整蛋白型肠内营养制剂，合并高脂血症患者需控制脂肪摄入量，优先选择中长链脂肪乳；高甘油三酯血症性SAP患者静脉营养需禁用脂肪乳，维持甘油三酯<5.6mmol/L。热卡目标为25~30kcal/(kg·d)，热氮比100~150:1。（五）腹腔间隔室综合征防治SAP合并ACS发生率为10%~15%，ACS定义为腹内压持续≥20mmHg，合并新的器官功能衰竭。防治策略：1.控制液体入量，避免过度复苏；2.常规监测腹内压，建议每4~6h监测1次，首选经膀胱测压法；3.腹内压15~20mmHg时给予脱水、利尿、胃肠减压等保守治疗；4.保守治疗无效，腹内压持续≥25mmHg合并器官功能衰竭时，尽早行开腹减压或经皮穿刺减压治疗。四、病因治疗病因治疗需尽早启动，去除病因是降低SAP复发率、改善预后的核心措施：1.胆源性SAP：①合并胆管梗阻伴急性胆管炎的患者，推荐发病24h内行急诊内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石引流，可将病死率从20%降至8%以下；无胆管梗阻的胆源性SAP，建议病情稳定后（通常发病后1~2周）行胆囊切除术，推迟切除会使AP复发率升高4倍；②对于高龄、基础疾病多无法耐受手术的患者，可选择ERCP联合内镜下括约肌切开（EST）作为替代方案。2.高甘油三酯血症性SAP：①急性期快速降低甘油三酯至<5.65mmol/L，可采用肝素联合低分子右旋糖酐治疗，重度高甘油三酯血症（>22.6mmol/L）可选择CRRT或血浆置换快速降脂，研究显示血浆置换可使发病72h内甘油三酯下降70%以上，缩短器官衰竭持续时间；②急性期过后需长期生活方式干预联合降脂药物治疗，控制甘油三酯<1.7mmol/L，降低复发风险。3.酒精性SAP：强制戒酒，指导低脂饮食，纠正营养缺乏。五、局部并发症处理SAP常见局部并发症包括急性坏死物积聚（ANC）、包裹性坏死（WON），分为无菌性和感染性，处理原则差异显著：（一）无菌性坏死无症状的无菌性坏死无需干预，随访观察即可；出现胃肠道压迫、胆道梗阻等症状，待坏死组织包裹后（通常发病4周后）再行介入或手术治疗。（二）感染性坏死感染性坏死是SAP晚期死亡的主要原因，处理遵循“升阶梯”治疗策略：1.预防性抗生素使用：不推荐常规预防性使用抗生素，Meta分析显示预防性使用抗生素不能降低感染性坏死发生率，反而会增加耐药菌感染风险；对于坏死范围>50%、合并胆道感染、需要接受侵入性操作的患者，可酌情短期使用抗生素。2.抗生素经验治疗：确诊感染性坏死后尽早启动经验性抗生素治疗，推荐选择能透过血胰屏障的药物，如碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、第三代头孢菌素联合甲硝唑、喹诺酮类联合甲硝唑，疗程通常为7~14天，根据细菌培养和药敏结果调整用药；疗程结束后需评估，避免长期使用诱导真菌二重感染。3.升阶梯微创治疗：第一步：经皮穿刺引流（PCD），作为升阶梯治疗的起始，适用于超声/CT定位下可建立引流路径的感染性坏死，引流后约30%~40%患者可免于后续手术，PCD可快速引流脓液，控制感染，为后续操作创造条件，操作相关死亡率<2%。第二步：内镜微创治疗，PCD引流效果不佳，坏死组织未完全液化排出时，选择经胃/十二指肠内镜下坏死组织清除术（NET），对于与胃肠道壁紧贴的WON，内镜治疗的治愈率可达85%以上，创伤远低于外科手术；对于距离胃肠道较远的坏死，可选择经皮窦道内镜坏死组织清除术。第三步：外科手术治疗，微创治疗失败、合并消化道瘘、大出血需要手术干预时，选择腹腔镜下坏死组织清除引流术，尽量避免开放手术，开放手术的病死率可达20%~30%，显著高于微创治疗。不推荐发病2周内行急诊开放手术清除坏死组织，此时坏死组织未分界，手术创伤大，出血风险高，会显著增加病死率。（三）胰瘘与胰周积液处理无症状的胰瘘无需特殊处理，多数可自行闭合；长期不闭合（超过3个月）的胰瘘可给予生长抑素类似物治疗，必要时内镜介入或手术治疗；胰周积液合并感染、压迫症状时，予以经皮穿刺引流即可。六、全身并发症处理（一）SIRS与炎症反应调节早期SIRS是SAP器官功能衰竭的始动因素，不推荐常规使用糖皮质激素抑制炎症反应，研究显示糖皮质激素不能降低病死率，反而会增加感染风险；对于合并重度ARDS、肾上腺皮质功能不全的患者，可给予小剂量短疗程糖皮质激素治疗。连续血液净化可清除循环炎症因子，对于合并高炎症反应、持续器官功能衰竭的患者可选择性使用，但不推荐常规用于所有SAP患者。（二）胰性脑病SAP合并胰性脑病发生率约5%~10%，表现为定向力障碍、烦躁、谵妄甚至昏迷，治疗以器官支持为主，控制感染，纠正水电解质酸碱紊乱，必要时给予脱水降颅压、镇静治疗，多数患者随病情好转可恢复，遗留神经系统后遗症者不足10%。（三）出血并发症SAP出血分为胰周坏死出血和消化道出血：1.胰周出血多为坏死侵蚀血管所致，最常见为脾动脉、胃十二指肠动脉分支出血，首选数字减影血管造影（DSA）下栓塞治疗，止血成功率可达85%以上，栓塞失败再行外科手术；2.消化道出血多为应激性溃疡、消化道瘘所致，首选内镜下止血联合质子泵抑制剂治疗，必要时DSA栓塞或手术治疗。（四）消化道瘘SAP坏死组织侵蚀胃肠道壁可形成消化道瘘，最常见为结肠瘘，发生率约3%~5%，小的瘘口经引流、营养支持后多数可自行愈合，大的瘘口经久不愈需手术治疗。七、恢复期管理与随访SAP恢复期需针对病因进行长期管理：1.胆源性SAP病情恢复后4~6周内行胆囊切除术，避免复发；2.高甘油三酯血症性SAP需长期控制体重，低脂低糖饮食，规律服用降脂药物，每3个月监测血脂，维持甘油三酯<1.7mmol/L；3.酒精性SAP终身戒酒，避免暴饮暴食；4.出院后1个月、3个月、6个月复查胰腺影像学，评估胰腺坏死吸收情况，约20%~30%SAP患者恢复期会出现胰腺外分泌功能不全，表现为脂肪泻、体重下降，需补充胰酶制剂；10%~15%患者会出现胰腺内分泌功能不全，表现为糖尿病，需要降糖治疗；5.存在胰腺假性囊肿、包裹性坏死残留者，每年随访影像学，出现压迫症状及时干预。八、预后SA