中医耳鼻喉科常见病诊疗指南

中医耳鼻喉科常见病诊疗指南一、耳科常见病诊疗（一）突发性聋突发性聋指72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻两个频率听力下降≥20dBHL，发病率为5~30/10万人年，近年发病呈年轻化趋势。1.辨证分型气滞血瘀证：突发耳聋，伴耳胀闷堵塞感，耳鸣，头痛眩晕，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。治以活血化瘀、行气通窍，方选通窍活血汤加减：赤芍15g、川芎12g、桃仁10g、红花10g、老葱3根、生姜6g、麝香0.1g（冲服）、大枣5枚，伴耳鸣重者加磁石30g（先煎）、生龙骨30g（先煎）；眩晕重者加天麻12g、钩藤15g（后下）。肝火上炎证：突发耳聋耳鸣，情绪激动后加重，伴口苦咽干，烦躁易怒，头晕目赤，舌红苔黄，脉弦数。治以清肝泻火、开郁通窍，方选龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g、栀子12g、黄芩12g、泽泻15g、木通6g、车前子15g（包煎）、当归12g、生地黄15g、柴胡12g、甘草6g。痰瘀闭窍证：耳聋耳鸣，耳内胀闷，胸闷脘痞，咳吐黏痰，舌暗苔腻，脉弦滑。治以化痰除湿、逐瘀通窍，方选半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减：法半夏12g、白术15g、天麻12g、茯苓15g、赤芍15g、川芎12g、桃仁10g、陈皮10g、甘草6g。气血亏虚证：耳聋渐重，遇劳加重，伴神疲乏力，面色少华，头晕心悸，舌淡苔薄，脉细弱。治以益气养血、通窍聪耳，方选益气聪明汤加减：黄芪20g、党参15g、葛根30g、升麻6g、蔓荆子12g、白芍15g、黄柏10g、炙甘草6g。2.特色疗法：①针刺：取听宫、听会、翳风、完骨、中渚、侠溪，气滞血瘀加膈俞、血海，肝火上炎加太冲、行间，每日1次，留针30min；②穴位注射：取翳风、耳门，用甲钴胺注射液1ml或复方丹参注射液2ml穴位注射，隔日1次；③耳后激素注射：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg注射于患侧耳后骨膜下，每周1次，连用2~3次，适合全身用激素禁忌患者。3.西医处理要点：发病2周内为黄金治疗窗，建议尽早使用糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d晨起顿服，连用5d后逐渐减量，总疗程10~14d），配合改善内耳微循环药物（银杏叶提取物注射液10~20ml加入生理盐水250ml静滴，每日1次，连用10d）、营养神经药物，配合高压氧治疗，总有效率约70%~80%，低频下降型预后较好，全聋型预后较差。（二）分泌性中耳炎分泌性中耳炎以中耳积液、听力下降为主要特征，儿童发病率高于成人，是儿童致聋的常见原因之一，我国儿童患病率约为10%~20%。1.辨证分型风邪闭窍证：发病急，耳内胀闷堵塞感，听力下降，自声增强，伴鼻塞流涕、发热恶寒，舌淡红苔薄白，脉浮。治以疏风散邪、宣肺通窍，方选银翘散合苍耳子散加减：金银花15g、连翘12g、荆芥10g、薄荷6g（后下）、苍耳子10g、辛夷10g（包煎）、白芷12g、桔梗10g、甘草6g。痰瘀互结证：耳内胀闷日久不愈，耳鸣，听力下降，检查见鼓膜内陷、积液呈胶冻状，舌暗苔腻，脉弦滑。治以化痰祛瘀、通窍开闭，方选二陈汤合桃红四物汤加减：法半夏12g、茯苓15g、陈皮10g、桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎12g、丝瓜络15g、石菖蒲12g、甘草6g。气虚邪滞证：耳胀闷反复发作，遇劳加重，伴神疲乏力，纳差便溏，检查见鼓膜内陷、液平久不消失，舌淡苔白，脉缓弱。治以益气升阳、通窍开闭，方选补中益气汤加减：黄芪20g、党参15g、白术15g、升麻6g、柴胡12g、当归12g、陈皮10g、石菖蒲12g、炙甘草6g。2.特色疗法：①咽鼓管吹张：采用波氏球法或导管法，每日1次，适合无急性上呼吸道感染患者；②鼓膜按摩：自行按压耳屏做开合动作，每次10~15min，每日2次；③穴位贴敷：取耳门、听宫、翳风，用麝香壮骨膏或中药通窍膏贴敷，每日换药1次。3.西医处理要点：积极治疗鼻腔鼻窦疾病，使用鼻用糖皮质激素喷鼻（糠酸莫米松鼻喷雾剂，每日1次，每次每侧2喷），黏液促排剂（桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，每日3次，餐前半小时服用），病程3个月以上、积液无法吸收者行鼓膜穿刺抽液或鼓膜切开置管术，腺样体肥大压迫咽鼓管者建议同期行腺样体切除术。二、鼻科常见病诊疗（一）变应性鼻炎变应性鼻炎是特应性个体接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，我国平均患病率约为17.6%，分为季节性和常年性两类。1.辨证分型肺气虚寒证：鼻痒，喷嚏频作，清涕不止，鼻塞，鼻黏膜苍白水肿，伴恶风自汗，咳嗽痰稀，舌淡苔白，脉虚弱。治以温肺散寒、益气固表，方选玉屏风散合温肺止流丹加减：黄芪20g、白术15g、防风12g、党参15g、诃子10g、细辛3g、荆芥10g、桔梗10g、鱼脑石15g（先煎）、甘草6g。肺经伏热证：鼻痒喷嚏，流黄黏涕，鼻塞，鼻黏膜色红，伴口干烦热，咳嗽咽痒，舌红苔黄，脉数。治以清宣肺气、通窍止嚏，方选辛夷清肺饮加减：辛夷10g（包煎）、黄芩12g、栀子12g、生石膏30g（先煎）、知母12g、桑白皮15g、枇杷叶12g、车前子15g（包煎）、甘草6g。脾气虚弱证：喷嚏频频，清涕量多，鼻塞重，伴纳差便溏，倦怠乏力，腹胀，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉弱。治以益气健脾、升阳通窍，方选补中益气汤加减：黄芪25g、党参18g、白术15g、升麻6g、柴胡12g、当归12g、陈皮10g、益智仁12g、苍术12g、炙甘草6g。肾阳不足证：常年发病，喷嚏频频，清涕不止，晨起加重，伴畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，舌淡苔白，脉沉细。治以温补肾阳、固肾纳气，方选金匮肾气丸加减：熟地黄15g、山药15g、山茱萸12g、茯苓15g、泽泻15g、牡丹皮12g、桂枝6g、附子6g（先煎）、细辛3g、辛夷10g（包煎）。2.特色疗法：①针刺：取迎香、印堂、风池、合谷、肺俞、脾俞，肺气虚寒加关元、气海，每次留针30min，每日1次，10d为1疗程；②艾灸：取百会、大椎、肺俞、足三里，用艾条悬灸，每穴10~15min，每日1次，适合虚寒证患者；③穴位埋线：取迎香、足三里、肺俞，用可吸收羊肠线埋入，每2周1次，3次为1疗程，适合常年性变应性鼻炎；④鼻喷剂：用中药辛夷滴鼻液（浓度10%）滴鼻，每日3次，改善鼻塞症状。3.西医处理要点：避免接触变应原，一线用药为鼻用糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂，每日2次，每次每侧2喷）、第二代抗组胺药（氯雷他定10mg，每日1次口服），中重度患者可联合用药，药物控制不佳者可选择变应原特异性免疫治疗，总疗程3~5年，有效率约80%以上，严重鼻塞合并鼻中隔偏曲者可考虑手术矫正。（二）慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎指鼻窦黏膜的慢性炎症，病程超过12周，我国患病率约为8%，分为伴鼻息肉和不伴鼻息肉两类。1.辨证分型肺经风热证：急性发作期，鼻塞，流脓涕，量多色黄，头痛，嗅觉减退，伴发热恶寒，咳嗽，舌红苔黄，脉浮数。治以疏风清热、通窍排脓，方选银翘散合苍耳子散加减：金银花15g、连翘12g、荆芥10g、薄荷6g（后下）、苍耳子10g、辛夷10g（包煎）、白芷15g、黄芩12g、鱼腥草20g、甘草6g。胆腑郁热证：鼻塞，流黄绿色脓涕，味臭，头痛剧烈，伴口苦咽干，烦躁易怒，便秘尿黄，舌红苔黄腻，脉弦数。治以清泻胆热、利湿通窍，方选龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g、栀子12g、黄芩12g、泽泻15g、车前子15g（包煎）、当归12g、柴胡12g、苍耳子10g、白芷15g、蒲公英20g、甘草6g。脾胃湿热证：鼻塞，脓涕量多，头重如裹，倦怠乏力，纳呆，脘腹胀闷，舌红苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿、健脾通窍，方选甘露消毒丹加减：滑石20g（包煎）、茵陈15g、黄芩12g、石菖蒲12g、藿香10g、蔻仁10g（后下）、苍术12g、白芷15g、辛夷10g（包煎）、茯苓15g、甘草6g。肺脾气虚证：病程日久，鼻塞时轻时重，流黏白涕，遇冷加重，伴自汗恶风，倦怠乏力，纳差便溏，舌淡苔白，脉缓弱。治以益气健脾、通窍排脓，方选玉屏风散合参苓白术散加减：黄芪20g、白术15g、防风12g、党参15g、茯苓15g、薏苡仁20g、砂仁6g（后下）、桔梗10g、苍耳子10g、白芷12g、炙甘草6g。2.特色疗法：①鼻腔冲洗：用生理盐水或中药清热解毒制剂（如鱼腥草液）冲洗鼻腔，每日1~2次，清除鼻腔分泌物，改善黏膜功能；②鼻窦穿刺冲洗：适合上颌窦积脓者，每周穿刺冲洗1次，注入抗生素与激素混合液；③针刺：取迎香、印堂、合谷、上星、攒竹，头痛加太阳、风池，每日1次，留针30min。3.西医处理要点：不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎首选药物治疗：鼻用糖皮质激素喷鼻3个月，配合大环内酯类药物（克拉霉素250mg，每日1次口服，连用12周，具有抗炎免疫调节作用），黏液促排剂，药物治疗无效、伴鼻息肉或存在解剖结构异常（如鼻中隔偏曲、窦口阻塞）者，可行鼻内镜下鼻窦开放术，术后总复发率约10%~15%，术后需定期随访换药3~6个月。三、咽喉科常见病诊疗（一）慢性咽炎慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症，病程超过3个月，我国成年人患病率约为16.8%，多见于教师、播音员等用嗓较多人群。1.辨证分型肺肾阴虚证：咽部干涩灼热，微痛发痒，干咳少痰，异物感，午后症状加重，伴腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治以滋阴降火、润喉利咽，方选养阴清肺汤加减：生地黄15g、麦冬15g、玄参15g、白芍12g、牡丹皮12g、川贝母10g、薄荷6g（后下）、甘草6g，肾阴虚明显加知柏地黄丸合用，咽干重者加沙参15g、玉竹12g。脾胃气虚证：咽部异物感，痰黏滞感，晨起恶心，伴神疲乏力，纳差便溏，舌淡苔白，脉弱。治以益气健脾、升清利咽，方选补中益气汤加减：黄芪20g、党参15g、白术15g、升麻6g、柴胡12g、当归12g、陈皮10g、桔梗10g、炙甘草6g。痰气郁结证：咽部异物感，咯之不出，咽之不下，情志不舒时加重，伴胸胁胀满，嗳气，舌淡苔白腻，脉弦滑。治以疏肝理气、化痰利咽，方选半夏厚朴汤加减：法半夏12g、厚朴10g、茯苓15g、生姜6g、苏叶10g、香附12g、郁金12g、桔梗10g、甘草6g。瘀血阻络证：咽部异物感日久，刺痛，黏膜干燥肥厚，淋巴滤泡增生明显，舌暗有瘀斑，脉涩。治以活血化瘀、散结利咽，方选会厌逐瘀汤加减：桃仁10g、红花10g、当归12g、赤芍15g、生地黄15g、枳壳12g、柴胡12g、桔梗10g、玄参15g、甘草6g。2.特色疗法：①含服：用中药润喉片（如西瓜霜润喉片、金嗓利咽丸），每日3~4次，局部消肿利咽；②雾化吸入：用生理盐水10ml加吸入用布地奈德混悬液1mg，或中药金银花、连翘、麦冬煎液雾化，每日1次，10d为1疗程；③烙治：适合淋巴滤泡增生明显者，用灼烙法烙治增生滤泡，每1~2周1次，2~3次可消除增生组织；④穴位注射：取人迎、廉泉，用维生素B12注射液0.5mg穴位注射，每周2次。3.西医处理要点：戒除烟酒，避免粉尘、刺激性气体接触，积极治疗胃食管反流（反流性咽喉炎占慢性咽炎的30%以上，需用质子泵抑制剂奥美拉唑20mg，每日2次口服，疗程8~12周），干燥性咽炎可局部涂抹碘甘油，促进腺体分泌，改善干燥症状。（二）急性扁桃体炎急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，多见于儿童及青少年，主要致病菌为乙型溶血性链球菌，春秋季节高发。1.辨证分型风热外侵证：病初起，咽部疼痛，逐渐加重，吞咽加重，伴发热恶寒，头痛，扁桃体红肿，舌淡红苔薄黄，脉浮数。治以疏风清热、解毒利咽，方选银翘散加减：金银花15g、连翘12g、荆芥10g、薄荷6g（后下）、牛蒡子12g、桔梗10g、芦根15g、板蓝根20g、甘草6g。热毒壅盛证：咽部剧痛，吞咽困难，伴高热，口渴，口臭，便秘，扁桃体红肿、有黄白色脓点或脓苔，舌红苔黄厚，脉洪数。治以清热解毒、消肿利咽，方选普济消毒饮加减：黄芩12g、黄连10g、牛蒡子12g、连翘15g、板蓝根20g、马勃10g（包煎）、玄参15g、桔梗10g、升麻6g、柴胡12g、生大黄6g（后下）、甘草6g。2.特色疗法：①含漱：用复方硼砂溶液或中药金银花、甘草煎液含漱，每日3~4次，清洁咽部，排出毒素；②针刺：取合谷、曲池、少商，少商点刺放血，每日1次，快速退热止痛。3.西医处理要点：首选青霉素类抗生素（青霉素V钾片0.5g，每日3次口服，或阿莫西林0.5g，每日3次口服），疗程至少10d，过敏者选用头孢类或大环内酯类抗生素，高热者给予解热镇痛药，反复发作者（每年发作≥5次，连续2年以上），待炎症控制后行扁桃体切除术，可彻底根治。（三）声带小结/息肉声带小结、声带息肉是发生于声带的良性增生性病变，为特殊类型的慢性喉炎，主要症状为声嘶，长期用声不当、过度用声为主要病因，教师、歌手、销售人员为高发人群。1.辨证分型风热侵袭证：突发声嘶，喉部灼热疼痛，咳嗽痰黄，声带红肿，舌红苔黄，脉浮数。治以疏风清热、利喉开音，方选银翘散加蝉衣、木蝴蝶：金银花15g、连翘12g、荆芥10g、薄荷6g（后下）、蝉衣6g、木蝴蝶12g、牛蒡子12g、桔梗10g、甘草6g。气滞血瘀证：声嘶日久，说话费力，声带小结或息肉，舌暗有瘀斑，脉涩。治以行气活血、散结开音，方选会厌逐瘀汤加减：桃仁10g、红花10g、当归12g、赤芍15g、枳壳12g、柴胡12g、桔梗10g、玄参15g、蝉衣6g、诃子12g、甘草6g。痰浊凝结证：声嘶，喉中异物感，咳吐黏痰，声带息肉色灰白，舌暗苔腻，脉滑。治以化痰除湿、散结开音，方选二陈汤合海藻玉壶汤加减：法半夏12g、茯苓15g、陈皮10g、海藻15g、昆布15g、当归12g、浙贝母12g、蝉衣6g、僵蚕12g、甘草6g。肺脾气虚证：声嘶日久，说话费力，不能持久，伴神疲乏力，少气懒言，声带松弛，舌淡苔白，脉弱。治以益气健脾、开音，方选补中益气汤加诃子、蝉衣：黄芪20g、党参15g、白术15g、升麻6g、柴胡12