中医肛肠科常见病诊疗指南2025版

中医肛肠科常见病诊疗指南2025版一、痔（一）诊断1.中医诊断参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》：Ⅰ期：便血，色鲜红，无痔核脱出，肛镜可见齿线区痔黏膜充血、轻度隆起，辨证多为风伤肠络证，占比约42.1%，舌红苔薄白，脉浮数。Ⅱ期：便血鲜红，排便时痔核脱出，便后可自行回纳，辨证多为湿热下注证，占比约36.7%，舌红苔黄腻，脉滑数。Ⅲ期：痔核脱出后需手助回纳，或久站、咳嗽、劳累时脱出，辨证多为脾虚气陷证，占比约14.2%，舌淡苔白，脉弱。Ⅳ期：痔核持续脱出不能回纳，可伴嵌顿水肿、血栓形成，辨证多为气滞血瘀证，占比约7.0%，舌紫暗苔白，脉涩。2.西医诊断依据2020版《中国痔诊疗指南》：内痔：主要表现为出血和脱出，肛门镜检查可见齿线上方痔黏膜隆起，分为4度：Ⅰ度便时带血、滴血，便后出血停止，无脱出；Ⅱ度排便时脱出，便后自行回纳，可伴出血；Ⅲ度排便脱出后需手助回纳，可伴出血；Ⅳ度痔核持续脱出，不能回纳或回纳后再次脱出，可伴出血、嵌顿。外痔：主要表现为肛门不适、潮湿瘙痒，发生血栓及炎症时伴疼痛，分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔4类。混合痔：内痔和外痔静脉丛相互融合，兼具两者临床表现，严重者呈环状脱出，称为环状混合痔。（二）治疗1.保守治疗适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，无明显症状的外痔。生活方式调整：建议增加膳食纤维摄入（每日25~30g），多饮水（每日1500~2000ml），养成定时排便习惯，避免久坐久蹲，排便时间控制在5~10分钟以内。药物治疗：中药内服：风伤肠络证予凉血地黄汤加减，每日1剂，分2次服；湿热下注证予黄连解毒汤加减；脾虚气陷证予补中益气汤加减；气滞血瘀证予止痛如神汤加减。中药外用：苦参汤熏洗坐浴，每日2次，便后加洗；马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓纳肛，每日1~2次。西医药物：出血明显者予口服迈之灵片，每次300mg，每日2次；疼痛明显者予局部外用利多卡因凝胶。2.手术治疗适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔，保守治疗无效的Ⅱ度内痔，症状明显的外痔、混合痔。痔切除术：传统外剥内扎术，适用于单发或多发混合痔，术后出血发生率约3.2%，疼痛发生率约41.7%，愈合时间约2~3周。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔，手术时间平均15~20分钟，术后住院时间2~3天，近期疼痛发生率低于传统手术，远期复发率约4.5%，需严格掌握适应证，避免吻合口狭窄等并发症。超声引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）：适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔，尤其以出血为主要症状者，术后并发症发生率低于1.2%。血栓外痔剥离术：适用于急性血栓性外痔，疼痛剧烈者，可在局麻下直接剥离血栓，术后换药1~2周愈合。二、肛裂（一）诊断1.中医诊断参照行业标准，辨证分为：血热肠燥证：大便干结，排便时肛门疼痛、出血，裂口色红，口干咽燥，舌红苔黄，脉数，占急性肛裂的68.3%。阴虚津亏证：大便干燥，排便疼痛出血，裂口深红，口干，五心烦热，舌红少苔，脉细数，多见于年老体弱或产后患者。气滞血瘀证：肛门刺痛，裂口紫暗，舌紫暗有瘀斑，脉涩，多见于慢性肛裂。2.西医诊断典型临床表现为周期性疼痛、便秘、出血：排便时肛门烧灼样疼痛，便后数分钟缓解，随后出现持续性括约肌痉挛性疼痛，可持续数小时；粪便表面可见少量鲜血，出血占比约72.4%；按病程分为急性肛裂（病程<8周，裂口新鲜，边缘整齐，无瘢痕）、慢性肛裂（病程≥8周，裂口溃疡，边缘增厚，伴哨兵痔、肛乳头肥大，即肛裂三联征，占比约56.8%）。（二）治疗1.保守治疗适用于急性肛裂，无明显并发症的慢性肛裂。基础治疗：同痔的生活调整，口服缓泻剂保持大便松软，避免腹泻。药物治疗：中药内服：血热肠燥证予增液承气汤加减；阴虚津亏证予润肠汤加减；气滞血瘀证予六磨汤加减。中药外用：生肌玉红膏外敷裂口，苦参汤坐浴，每日2次，对急性肛裂的愈合率可达85.2%。西医药物：局部外用0.1%硝酸甘油软膏，每日2次，可缓解括约肌痉挛，用药4周愈合率约68%，不良反应为头痛发生率约13%。2.手术治疗适用于保守治疗无效的慢性肛裂。侧方内括约肌切断术：临床首选，治愈率约96%，肛门失禁发生率低于1%，分为开放式和闭合式，闭合式创伤更小，愈合更快。肛裂切除术：适用于合并哨兵痔、肛乳头肥大的慢性肛裂，切除全部溃疡及附属病变，创面开放引流，愈合时间约3~4周。肛管扩张术：适用于单纯性肛裂，无明显括约肌纤维化者，术后复发率约15%，目前临床应用较少。三、肛痈（肛周脓肿）（一）诊断1.中医诊断辨证分为：热毒蕴结证：肛周红肿疼痛，伴恶寒发热，口干便秘，舌红苔黄，脉数，多见于脓肿急性期。火毒炽盛证：红肿热痛剧烈，肿块变软，按之有波动感，伴高热不退，口渴喜饮，舌红苔黄腻，脉洪数，为脓肿成脓期。阴虚毒恋证：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓水稀薄，伴午后潮热，口干盗汗，舌红少苔，脉细数，多见于结核性脓肿或体虚患者。2.西医诊断低位脓肿占肛周脓肿的60%~70%，表现为肛周持续性跳动性疼痛，排便、行走时加重，局部红肿、硬结、压痛，成脓后有波动感；高位脓肿（骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等）占30%~40%，全身症状明显，发热可达38.5℃以上，肛周局部疼痛不明显，直肠指诊可触及盆腔压痛或隆起性肿块，超声或盆腔MRI检查可明确脓肿位置及范围，诊断准确率达98%以上，瘘管性脓肿占比约70%，脓肿切开引流后约90%会继发肛瘘。（二）治疗本病一旦成脓，需及时切开引流，配合中医药治疗可降低术后复发率及肛瘘发生率。非手术治疗：适用于脓肿未成脓期，或作为术前准备。中药内服：热毒蕴结证予仙方活命饮加减；火毒炽盛证予黄连解毒汤合透脓散加减；阴虚毒恋证予青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。中药外用：金黄膏或玉露膏外敷，未成脓时可控制炎症发展。西医治疗：予广谱抗生素抗感染治疗，控制全身症状。手术治疗：1.一次性切开根治术：适用于低位肛周脓肿，内口明确者，治愈率约92%，避免二次手术，切口引流通畅即可，术后复发率约5%~8%。2.脓肿切开引流+挂线术：适用于高位肛周脓肿，累及肛管直肠环者，挂线可缓慢切割括约肌，避免肛门失禁，治愈率约90%。3.分期手术：对内口不明确、脓肿范围巨大的患者，先行切开引流，待肛瘘形成后3~6个月再行肛瘘手术，适用于病情复杂的患者。四、肛瘘（一）诊断1.中医诊断辨证分为：湿热下注证：肛周流脓，质稠厚，味臭，肛门肿痛，舌红苔黄腻，脉滑，占比约62.5%。正虚邪恋证：肛周流脓质稀薄，肛门隐隐作痛，疮口凹陷，伴神疲乏力，舌淡苔薄，脉濡，多见于反复发作者。阴液亏虚证：疮口暗红，脓水稀薄，伴潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，多见于结核性肛瘘。2.西医诊断依据2020版《中国肛瘘诊疗指南》：按瘘管位置高低分类：低位肛瘘，瘘管位于外括约肌深部以下，占比约70%，其中低位单纯性肛瘘只有1个瘘管，低位复杂性肛瘘有多个瘘口瘘管；高位肛瘘，瘘管位于外括约肌深部以上，占比约30%，同样分为单纯性和复杂性。临床表现：肛周有外口，持续或间断流出脓性、黏液性分泌物，伴肛门瘙痒，外口封闭时可再次形成脓肿，反复发作是本病特点，直肠指诊可触及条索状瘘管，探针探查可明确瘘管走行，MRI检查对高位复杂肛瘘的诊断准确率达95%以上，可明确内口位置及瘘管与括约肌的关系。（二）治疗本病不能自愈，必须手术治疗，治疗原则是彻底切除瘘管，处理内口，保护肛门功能。瘘管切开术：适用于低位肛瘘，切开后瘘管开放生长，愈合率约94%，对肛门功能影响小。挂线疗法：适用于高位肛瘘，尤其是累及肛管直肠环的肛瘘，利用橡皮筋的机械切割作用，使括约肌断端逐步粘连，避免术后肛门失禁，治愈率约90%，复发率约6%~10%。肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，将整个瘘管完整切除至健康组织，创面开放或一期缝合，一期缝合愈合时间可缩短至1周左右，需严格控制感染。括约肌间瘘管结扎术（LIFT）：适用于经括约肌型肛瘘，不切断括约肌，对肛门功能保护好，术后肛门失禁发生率低于0.5%，治愈率约85%~90%，是目前保留括约肌手术的首选术式。中医药治疗：术后予补中益气汤内服促进创面愈合，康复新液换药去腐生肌，可缩短创面愈合时间约3~5天。五、便秘（慢传输型便秘、出口梗阻型便秘）（一）诊断1.中医诊断辨证分为：热积秘：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，舌红苔黄燥，脉滑数。寒积秘：大便艰涩，腹痛拘急，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。气滞秘：欲便不得出，腹胀胁痛，肠鸣矢气，舌苔薄腻，脉弦。气虚秘：排便费力，便后乏力，神疲气怯，舌淡苔白，脉弱。血虚秘：大便干结，面色无华，头晕心悸，舌淡苔白，脉细。阴虚秘：大便干结，口干少津，五心烦热，舌红少苔，脉细数。阳虚秘：大便干或不干，排出困难，小便清长，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟。2.西医诊断采用罗马Ⅳ诊断标准：诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下2项或以上：①排便费力（≥25%）；②排便为块状或硬便（≥25%）；③有排便不尽感（≥25%）；④有肛门直肠梗阻和（或）阻塞感（≥25%）；⑤需要用手操作（如手指辅助排便、盆底支撑）以促进排便（≥25%）；⑥自发排便少于每周3次。结肠传输试验可区分慢传输型便秘（标志物传输延迟，72小时排出率<80%），排粪造影可诊断出口梗阻型便秘（如直肠前突、直肠内脱垂）。（二）治疗1.基础治疗调整饮食结构，增加膳食纤维和水分摄入，建立规律排便习惯（晨起或餐后2小时尝试排便），适当增加运动，避免滥用刺激性泻药。2.中医药治疗中药内服：热积予麻子仁丸加减；寒积予温脾汤加减；气滞予六磨汤加减；气虚予黄芪汤加减；血虚予润肠丸加减；阴虚予增液汤加减；阳虚予济川煎加减。前瞻性研究显示，中药辨证治疗慢性便秘的总有效率可达82.6%，远期疗效优于西药。外治法：针刺取天枢、足三里、上巨虚、支沟等穴，每日1次，对功能性便秘的有效率约78%；中药灌肠对慢传输型便秘可软化粪便，促进排出；穴位贴敷取神阙穴，用大黄、芒硝、丁香等调敷，适用于虚性便秘。3.西医治疗药物治疗：容积性泻药（欧车前、聚卡波非钙）适用于轻中度便秘；渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖）是目前临床首选，安全性好，可长期使用；刺激性泻药（酚酞、大黄）仅可短期使用，长期使用可导致结肠黑变病；促动力药（莫沙必利、普芦卡必利）可促进结肠蠕动，适用于慢传输型便秘。手术治疗：经严格保守治疗无效，严重影响生活质量，符合手术指征者可选择手术治疗，慢传输型便秘可行全结肠切除回肠直肠吻合术，有效率约80%；直肠前突可行经阴道直肠前突修补术或经肛吻合器直肠切除术，出口梗阻型便秘术后需配合排便功能训练。六、直肠脱垂（一）诊断1.中医诊断辨证：气虚下陷证：便后肛门直肠脱出，需手助回纳，伴气短乏力，舌淡苔白，脉弱，占比约75%。肾气不固证：脱出日久，不能回纳，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡苔白，脉沉细。湿热下注证：脱出嵌顿，红肿疼痛，伴口苦口干，舌红苔黄腻，脉滑数。2.西医诊断分为三度：Ⅰ度脱垂，为直肠黏膜脱出，脱出长度<3cm，便后可自行回纳，肛门括约肌功能正常；Ⅱ度脱垂，为直肠全层脱出，脱出长度3~6cm，便后需手助回纳，伴肛门括约肌松弛；Ⅲ度脱垂，直肠及部分乙状结肠脱出，脱出长度>6cm，不能自行回纳，肛门括约肌功能明显减退，常伴肛门失禁。排粪造影、盆腔磁共振可明确脱垂程度及合并病变。（二）治疗非手术治疗：适用于婴幼儿脱垂、轻度成人脱垂，婴幼儿脱垂多可在5岁前自愈，以保守治疗为主；中药内服予补中益气汤升提中气，配合中药熏洗，脱垂回纳后用丁字带固定肛门；注射疗法：将消痔灵注射液注射至直肠黏膜下层或直肠周围，使黏膜与肌层粘连固定，适用于Ⅰ~Ⅱ度脱垂，总有效率约85%。手术治疗：适用于Ⅱ~Ⅲ度脱垂，经肛吻合器直肠切除术（STARR）适用于合并直肠内脱垂的患者，创伤小，恢复快；经腹直肠悬吊固定术适用于成人完全性脱垂，复发率约5%~10%，是目前常用术式；对于年老体弱不能耐受经腹手术者，可选择经肛直肠切除术。七、肛隐窝炎（一）诊断1.中医辨证湿热下注证：肛门灼热下坠，排便时疼痛，伴口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。阴虚内热证：肛门不适，隐隐作痛，伴口干，五心烦热，舌红少苔，脉细数。2.西医诊断临床表现为肛门坠胀不适，排便时肛门轻微疼痛，肛隐窝处分泌物增多，肛门镜检查可见肛隐窝充血、水肿，按压有脓性分泌物溢出，探针探查可扩大肛隐窝，本病是肛周脓肿、肛瘘的前驱病变，约85%的肛周脓肿起源于肛隐窝感染。（二）治疗保守治疗：中药内服：湿热下注予止痛如神汤加减，阴虚内热予增液汤合黄连解毒汤加减；中