中国胆石症防治指南2025版

中国胆石症防治指南2025版一、流行病学与危险因素（一）流行病学数据中国胆石症患病率为10%~15%，每年新发病例超100万，城乡患病率差异缩小至1.2:1，城市人群胆固醇结石占比82%，农村人群胆色素结石占比降至28%，40~60岁女性患病率为男性的2.2倍，60岁以上人群患病率升至23.4%。胆囊结石占全部胆石症的89.5%，胆管结石占10.5%，其中原发性肝内胆管结石占胆管结石的41.2%。（二）危险因素分层1.不可改变危险因素：年龄≥40岁、女性（雌激素影响胆固醇代谢与胆囊收缩功能）、胆囊结石家族史（一级亲属患病风险升高2.6倍）、种族（少数民族患病率低于汉族15%）。2.可改变可控危险因素：肥胖（BMI≥28kg/m²患病风险升高3.1倍）、中心型肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm，风险升高2.4倍）、低纤维高胆固醇高能量饮食、久坐不动、体重快速下降（3个月减重≥原体重10%，风险升高1.8倍）、糖尿病（患病风险升高2.0倍，胆囊结石合并糖尿病坏疽风险升高4.5倍）、高脂血症（高甘油三酯血症风险升高1.7倍）、肝硬化（胆色素结石风险升高5.2倍）、幽门螺杆菌感染（风险升高1.3倍）、长期服用雌激素/孕激素/头孢曲松/氯贝丁酯等药物。二、分类与诊断标准（一）临床分类1.按结石部位分类：胆囊结石：结石局限于胆囊内，占比89.5%；肝外胆管结石：原发于胆管或胆囊结石掉落至胆总管，占胆管结石58.8%；肝内胆管结石：原发于肝内胆管，多为胆色素混合结石，东亚高发，占比4.3%。2.按结石成分分类：胆固醇类结石：胆固醇含量≥70%，包括纯胆固醇结石和混合结石，占中国胆石症77%，多位于胆囊；胆色素类结石：胆固醇含量<30%，包括棕色胆色素结石（多原发于胆管，与胆道感染相关）和黑色胆色素结石（多位于胆囊，与溶血、肝硬化相关），占比20%；其他特殊结石：碳酸钙结石、磷酸钙结石、黑色素结石等，占比<3%。（二）诊断标准与流程1.无症状胆石症：无腹部不适、黄疸、发热等胆系相关症状，仅影像学检查发现结石；2.有症状胆石症：存在胆绞痛、右上腹胀痛、餐后饱胀不适，或合并胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等并发症。诊断流程：①临床症状与体格检查评估；②首选腹部超声检查，准确率95%以上；③针对胆管结石补充腹部MRCP或EUS，必要时行ERCP检查；④合并梗阻性黄疸优先检查肝功能、凝血功能、肿瘤标志物排除胆道恶性病变。三、影像学检查规范1.腹部超声：首选筛查与随访手段，典型表现为胆囊/胆管内强回声团、后方伴声影、可随体位改变移动，对>2mm胆囊结石诊断灵敏度95%、特异度98%，建议检查前空腹8小时以上。2.CT检查：适用于怀疑胆道梗阻、合并胰腺病变、排查胆道肿瘤的患者，对含钙结石、阴性结石均有较高检出率，可清晰显示结石部位、胆管扩张程度，对肝内胆管结石诊断灵敏度90%。3.MRI/MRCP：诊断胆管结石的金标准非侵入性检查，对直径<5mm胆管结石诊断灵敏度94%、特异度98%，可清晰显示胆道树结构、结石部位合并解剖变异，无辐射，适用于超声可疑胆管结石、肝功能异常但超声未明确病变者。4.EUS（超声内镜）：对胆总管下段微小结石诊断灵敏度92%~97%，优于CT和MRCP，适用于怀疑胆管结石但MRCP阴性的可疑患者，可同时活检鉴别胆道占位性病变。5.ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）：属于有创检查，兼具诊断与治疗价值，仅用于诊断不明确同时需要治疗的患者，不作为单纯筛查诊断手段。四、胆囊结石的防治（一）无症状胆囊结石1.观察随访策略：无危险因素的无症状胆囊结石无需预防性胆囊切除，建议每6~12个月行腹部超声随访，监测结石大小、数量、胆囊壁厚度变化。2.预防性胆囊切除指征：满足以下任意一项建议择期手术：①结石直径≥3cm；②合并胆囊壁增厚≥3mm、胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③合并胆囊息肉≥1cm；④胆囊萎缩、胆囊管梗阻；⑤糖尿病病程≥5年；⑥儿童胆囊结石；⑦合并胆源性胰腺炎病史；⑧野外作业人员、偏远地区医疗条件不足者。（二）有症状胆囊结石1.手术治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC）是金标准，围手术期并发症发生率<2%，死亡率<0.1%，适用于绝大多数有症状胆囊结石患者。对于炎症粘连严重、解剖结构不清的患者，可选择中转开腹胆囊切除术，中转开腹率<3%。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术、机器人辅助腹腔镜胆囊切除术可作为可选术式，美容效果更优，但成本较高。保胆取石术仅适用于严格筛选的患者：要求胆囊功能正常（脂肪餐试验胆囊收缩率≥30%）、结石数量≤3枚、直径<2cm、胆囊壁厚度<3mm，且患者有强烈保胆意愿；术后5年结石复发率为10%~30%，术后需长期药物预防复发，严格随访。2.非手术治疗：溶石治疗：仅适用于胆囊功能正常、X线阴性的纯胆固醇结石，直径<1cm，推荐熊去氧胆酸（UDCA）10~15mg/(kg·d)，分2~3次口服，疗程6~12个月，溶石有效率约30%~40%，停药后复发率约50%，治疗期间每6个月复查超声评估疗效。对症治疗：合并慢性胆囊炎症状较轻者，可给予消炎利胆类中成药、抑酸解痉药物缓解症状，不作为长期根治方案。（三）特殊类型胆囊结石处理1.胆囊结石合并妊娠期胆囊炎：妊娠早期优先保守治疗，控制炎症待妊娠中期行择期手术；妊娠晚期合并重度胆囊炎保守治疗无效时，可在促胎肺成熟后行剖宫产联合胆囊切除，或LC手术，目前研究证实妊娠中期LC手术安全性较高，流产率<1%。2.Mirizzi综合征：根据分型选择手术方式，Ⅰ型可行胆囊切除+瘘口修补，Ⅱ~Ⅳ型需行胆囊切除+胆管修补+胆道引流，或肝部分切除，合并胆道狭窄需行胆肠吻合术。3.胆囊肠道内瘘：一经诊断建议择期手术，切除胆囊、修补肠道瘘口，处理结石性肠梗阻。五、胆管结石的防治（一）肝外胆管结石无论是否有症状，一经确诊均建议积极处理，治疗原则为去除结石、解除梗阻、通畅引流、防治感染。1.内镜治疗：对于继发于胆囊结石的胆总管结石，首选ERCP经内镜取石，成功率90%~95%，围手术期胰腺炎发生率3%~5%，出血发生率<2%。对于结石直径>1.5cm者，可先行内镜下球囊扩张或括约肌切开（EST）、碎石后取石，目前优先推荐经内镜乳头括约肌小切开联合球囊扩张，保留乳头括约肌功能，降低远期反流性胆管炎发生率。对于无法耐受ERCP的患者，可选择EUS引导下经肝内胆管穿刺引流（EUS-HGS）或经胃胆管造口取石。2.手术治疗：腹腔镜下胆总管探查取石术（LCBDE）：适用于胆囊结石合并胆总管结石患者，可一期完成胆囊切除+胆总管取石，成功率94%以上，一次住院完成治疗，避免二次内镜操作，对于结石直径>2cm、多发结石优势明显。开腹胆总管探查取石术：适用于内镜取石失败、合并严重腹腔粘连、胆道解剖变异复杂的患者。3.术后残留结石：术后发现残留结石，可经T管窦道胆道镜取石，成功率95%以上，无需再次开腹手术。（二）肝内胆管结石治疗原则为去除病灶、取净结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发及癌变。1.无症状、局限型肝内胆管结石：无胆管扩张、肝实质纤维化萎缩者，可每6~12个月随访观察，无需积极手术。2.有症状、合并胆管狭窄/肝实质萎缩/反复胆管炎：建议积极手术治疗：肝部分切除术：是根治性治疗手段，适用于病变局限于某一肝段/肝叶，合并肝实质纤维化、萎缩、胆管狭窄者，切除病变胆管范围可降低远期复发率与癌变率，5年复发率<10%，10年癌变率<2%；胆管切开取石+胆道引流术：适用于全肝散发性结石、无法耐受肝切除的患者，仅能缓解症状，远期复发率达30%~50%；肝移植术：适用于全肝弥漫性结石合并肝硬化、肝功能衰竭、反复胆管炎无法控制者。3.微创治疗：对于高龄、无法耐受手术的患者，可选择经皮肝穿刺胆道镜取石（PTCS），联合激光碎石，缓解梗阻症状，属于姑息性治疗。4.癌变预防：肝内胆管结石合并胆管上皮不典型增生者，癌变率较普通人群升高10倍，建议每年行肿瘤标志物CA19-9、腹部增强CT检查，尽早排查癌变。六、并发症处理1.急性胆囊炎：轻度急性胆囊炎建议发病72小时内行LC手术，中重度胆囊炎评估患者全身情况，合并感染性休克者先行经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）控制感染，2~3个月后择期行LC，可降低手术风险与中转开率。2.急性胆管炎：按照东京指南分级处理，中度/重度急性胆管炎需立即行胆道引流，可选择ERCP、PTCD，待感染控制后二期处理结石，合并脓毒症需联合广谱抗生素抗感染治疗。3.胆源性胰腺炎：轻症患者胰腺炎控制后1~2周内处理胆囊或胆管结石，预防复发；重症患者待病情稳定后再行手术治疗。4.胆石性肠梗阻：多继发于胆囊肠道内瘘，一经确诊需急诊手术，取出肠道结石、处理胆囊瘘口。5.胆囊癌/胆管癌：合并胆石症的胆道恶性肿瘤，按照恶性肿瘤诊疗规范行根治性切除联合放化疗，胆石症患者定期随访可早期发现癌变，提高5年生存率。六、预防策略（一）一级预防（针对健康人群）1.饮食调整：保持低能量、低脂肪、适量蛋白质、高膳食纤维饮食，规律三餐，避免不吃早餐，减少精制碳水化合物、动物脂肪、油炸食品摄入，增加全谷物、新鲜蔬菜水果摄入，每日膳食纤维摄入≥25g，控制每日总能量摄入，维持健康体重。2.生活方式干预：保持每周≥150分钟中等强度有氧运动，避免久坐，维持BMI在18.5~23.9kg/m²，避免快速减重，每月减重不超过2kg。3.高危人群筛查：年龄≥40岁、肥胖、糖尿病、有胆囊结石家族史的高危人群，建议每1~2年行腹部超声筛查，早期发现无症状结石。（二）二级预防（针对无症状结石患者）1.调整生活方式，控制体重、血糖、血脂，降低结石进展风险；2.对于胆囊功能正常的胆固醇结石，直径<1cm，可给予UDCA预防性治疗，降低结石增大与症状出现的风险；3.每6~12个月定期随访超声，监测结石变化，及时发现癌变征象。（三）三级预防（针对治疗后患者）1.保胆取石术后患者：坚持UDCA10mg/(kg·d)口服1~2年，调整生活方式，每6个月随访超声，5年复发率可降低30%以上；2.胆管结石术后患者：注意饮食卫生，防治胆道蛔虫与胆道感染，对于存在胆道狭窄者，保持引流通畅，定期随访，预防结石复发与癌变；3.肝切除术后患者：每年复查肝功能、肿瘤标志物、影像学检查，早期发现残留胆管结石与癌变。七、随访管理1.无症状胆囊结石：无危险因