中国腹膜透析指南2025版

中国腹膜透析指南2025版一、腹膜透析适应证与启动时机（一）适应证1.慢性肾衰竭年龄≥18岁的慢性肾脏病（CKD）G5期患者，估算肾小球滤过率（eGFR）＜10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，糖尿病肾病CKDG4-G5期患者eGFR＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，符合慢性透析指征且无绝对禁忌证者均可选择腹膜透析（PD）；年龄＜18岁的儿童及青少年患者，PD因对血流动力学影响小、保护残余肾功能（RRF）优势更突出，应作为优先选择。2.急性肾损伤（AKI）符合KDIGO2012AKI3级诊断标准，且满足以下任一条件：容量负荷过重对利尿剂治疗无效、严重电解质酸碱平衡紊乱（血钾＞6.5mmol/L、pH＜7.2）、尿毒症相关并发症（脑病、心包炎等），PD可作为首选替代治疗方式，尤其适用于血流动力学不稳定、出血风险高、无法建立血管通路的患者。研究显示PD治疗AKI患者的90天生存率与血液透析（HD）无显著差异（HR=0.92，95%CI0.78-1.08），且医疗费用降低约32%。3.特殊适应证包括充血性心力衰竭常规治疗无效、肝衰竭伴肾衰竭、中毒性疾病（可通过腹膜清除的中大分子毒素、药物中毒）、难治性水肿，PD可缓慢清除毒素与容量负荷，对循环影响更小。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：无法纠正的解剖缺陷（腹部皮肤广泛感染无法置管、严重腹膜缺损、完全性肠梗阻）、无法修复的腹股沟疝/膈疝、未手术矫治的腹腔内巨大占位、严重慢性阻塞性肺疾病伴呼吸功能不全无法耐受腹腔内压升高。2.相对禁忌证：腹腔内有异物未取出、严重腹部损伤、近期腹腔手术、腹腔内活动性出血、严重营养不良（血清白蛋白＜25g/L）、重度肥胖、腹腔容积缩小/粘连、严重腰椎疾病、精神疾病无法配合操作，需充分评估获益风险后决策。（三）启动时机1.慢性肾衰竭：建议在出现尿毒症症状、RRF进行性下降且eGFR达到透析指征后2周内启动PD，不建议过早（eGFR＞15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）或延迟（出现严重尿毒症并发症、严重营养不良后）启动。中国PD登记系统（CPRDS）2020-2023年数据显示，启动PD时eGFR在6-10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者，1年全因死亡率较eGFR＜5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者降低21%。2.高风险患者（糖尿病肾病、合并心血管疾病）可适当提前，出现难以控制的容量负荷过重、蛋白尿相关并发症时，即使eGFR未达标也可启动PD。二、腹膜透析置管与围置管期管理（一）置管术前准备1.评估：完善腹部影像学（超声/CT）明确腹腔粘连、占位情况，纠正凝血功能异常（INR＜1.5、血小板计数＞50×10⁹/L），控制血压＜160/90mmHg、空腹血糖＜10mmol/L，术前禁食8小时、排空膀胱，预防性使用第一代头孢菌素（术前30分钟静脉输注）。2.患者教育：术前完成PD操作理论与实操培训，告知置管风险、PD长期注意事项，签署知情同意书。（二）置管方式选择推荐根据中心经验与患者情况选择：1.经皮穿刺置管：适用于无腹部手术史、体型适中的患者，创伤小、操作时间短，导管错位率约8%，低于手术切开置管（12%）。2.腹腔镜置管：适用于有腹部手术史、怀疑腹腔粘连的患者，可同时处理粘连、固定导管，导管功能不良发生率约4.5%，显著低于开放置管（9.2%）。3.开放手术置管：适用于腹腔严重粘连、穿刺失败的患者。中国多中心研究显示，三种置管方式的1年导管生存率分别为：经皮穿刺92.1%、腹腔镜93.5%、开放置管89.7%。（三）导管类型首选双cuff卷曲型硅橡胶导管，其1年导管生存率（91.2%）优于单cuff导管（83.5%），出口感染发生率降低约15%；对于体型特殊（身高＞180cm或＜150cm）可选择定制长度导管，避免导管移位。（四）围置管期管理1.术后1周：保持出口干燥清洁，每2-3天换药，避免牵拉导管；预防性使用抗生素不超过24小时，若出现发热、出口红肿及时调整方案。2.启动透析时机：置管后若病情允许，建议1-2周后再启动规律PD，减少渗漏风险；急诊透析患者采用小剂量（500-1000ml/次）、卧位透析，逐渐加量，渗漏发生率＜5%，优于立即大剂量透析（18%）。三、腹膜透析处方制定与调整（一）初始处方推荐根据患者残余肾功能、体重、腹膜转运特性制定：1.持续不卧床腹膜透析（CAPD）：推荐总剂量为0.1-0.15L/(kg·d)，残余肾功能（RRF）eGFR≥5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者可予4-6L/d，分3-4次交换；RRF＜5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者予6-8L/d，分4次交换。2.自动化腹膜透析（APD）：夜间自动交换3-4次，总夜间透析剂量6-8L，白天留腹剂量根据腹膜转运特性调整：高转运者白天留腹1-2L，每4-6小时交换；低转运者白天可保留2-3L留腹12-14小时。APD适用于高转运特性、工作时间不允许白天交换、对CAPD依从性差的患者，CPRDS数据显示APD患者的生活质量评分（SF-36）较CAPD患者高8.2分。（二）腹膜平衡试验（PET）推荐启动PD后1-3个月完成首次PET，之后每6个月重复1次，调整处方依据PET结果：1.高转运（4小时透析液/血肌酐比值D/Pcr＞0.81）：推荐APD，缩短留腹时间，增加交换次数，避免水分重吸收过多，不推荐长留腹。2.高平均转运（0.65＜D/Pcr≤0.81）：CAPD4次/d或APD联合白天留腹均可达到充分清除。3.低平均转运（0.5＜D/Pcr≤0.65）：推荐CAPD增加单次留腹剂量，或APD增加白天长留腹剂量，保证溶质清除。4.低转运（D/Pcr≤0.5）：若充分增加PD剂量仍无法达到清除目标，可联合HD，或转为HD。（三）充分性评估与处方调整1.评估频率：启动PD后每3个月评估1次，处方调整后1个月复查，病情稳定后可每6个月评估1次。2.评估指标：（1）溶质清除：总Kt/V，指南推荐目标值：每周Kt/V≥1.7，若RRF≥2ml/min，可放宽至每周Kt/V≥1.5；总肌酐清除率（CCr）≥50L/周/1.73m²。CPRDS数据显示，每周Kt/V维持在1.7-2.0之间的患者，5年生存率最高（81.2%），低于1.4的患者5年生存率仅为62.3%。（2）容量平衡：评估干体重变化、血压、水肿情况、脑钠肽（BNP）水平，要求血压控制在140/90mmHg以下，无明显水肿，BNP＜300ng/L。3.调整原则：若总Kt/V不达标且RRF下降，首先增加PD剂量，每次增加0.5-1L/d，每周总剂量增幅不超过2L；若容量超负荷，优先增加超滤量，调整葡萄糖浓度，必要时联合使用利尿剂，仍不达标者改为APD缩短留腹时间。（四）腹膜透析液选择1.葡萄糖腹膜透析液：为基础用药，根据超滤需求选择浓度：1.5%葡萄糖（超滤率约0.5ml/min）用于容量平衡患者，2.5%葡萄糖（超滤率约1.0ml/min）用于轻度容量超负荷，4.25%葡萄糖（超滤率约1.5ml/min）用于重度容量超负荷，推荐每日4.25%葡萄糖使用不超过1袋，减少葡萄糖暴露。2.艾考糊精腹膜透析液：推荐用于长留腹、高腹膜转运、葡萄糖不耐受的患者，其长留腹（12-14小时）净超滤量较2.5%葡萄糖高150-200ml，不升高血糖，糖尿病患者优先推荐。3.低钙腹膜透析液（钙离子浓度1.25mmol/L）：推荐用于高钙血症、甲状旁腺功能亢进接受活性维生素D治疗、血管钙化高风险患者，血钙维持目标2.10-2.37mmol/L。4.中性pH、低葡萄糖降解产物（GDP）腹膜透析液：推荐所有PD患者优先使用，研究显示其可降低腹膜纤维化风险，延长腹膜使用寿命，RRF下降速率较传统乳酸盐透析液降低约0.2ml/min/年。四、并发症管理（一）感染相关并发症1.腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）（1）诊断标准：①腹痛、腹透液浑浊，伴或不伴发热；②腹透液白细胞计数≥100×10⁶/L，中性粒细胞比例≥50%；③腹透液培养检出病原菌。符合①+②即可拟诊，①+②+③可确诊。（2）经验性治疗：留取腹透液培养后立即给药，革兰阳性菌覆盖选用一代头孢，革兰阴性菌覆盖选用三代头孢或氨基糖苷类，可腹腔给药，根据体重调整剂量：头孢唑啉12.5-25mg/kg每5袋透析液一次，头孢他啶12.5-25mg/kg每5袋透析液一次。近年凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性菌占比分别为32%和31%，耐药菌（MRSA、产ESBL革兰阴性菌）占比约18%，MRSA感染推荐万古霉素（15-20mg/kg，每5-7天一次腹腔给药），产ESBL感染推荐哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类。（3）疗程：革兰阳性菌感染疗程14天，革兰阴性菌感染疗程21天，真菌性腹膜炎立即拔管，全身+腹腔抗真菌治疗，治愈后3个月再重新置管。（4）预后：中国PDAP患者的拔管率约12.5%，全因死亡率约8.3%，早期诊断治疗可改善预后。2.出口感染与隧道炎出口感染诊断为出口处红斑、硬结、脓性分泌物，伴或不伴细菌培养阳性；隧道炎为隧道走行区红肿疼痛，可伴发热。轻度出口感染仅局部换药（碘伏+抗生素软膏），口服抗生素针对革兰阳性菌；中重度或合并隧道炎需静脉用抗生素，治疗7天无效需拔管。出口感染发生率约0.15次/患者年，隧道炎约0.05次/患者年，规范护理可降低发生率约40%。（二）非感染相关并发症1.导管功能不良导管移位发生率约5%-10%，首先予通便、体位引流、灌肠等保守治疗，48小时无效可在影像学引导下复位，复位失败手术调整；大网膜包裹首选腹腔镜松解，纤维蛋白堵塞可予尿激酶溶栓（5万U尿激酶加入100ml生理盐水封管2-4小时），成功率约60%。2.腹膜纤维化与超滤衰竭超滤衰竭（UF）定义为：每日用4.25%葡萄糖透析液1次，总超滤量＜400ml/24h，排除机械因素即可诊断，主要病因为腹膜纤维化，与长期葡萄糖暴露、腹膜炎反复发作相关。预防推荐优先使用低GDP中性pH透析液，减少高浓度葡萄糖使用，控制腹膜炎发生率；治疗可改为APD缩短留腹时间，联合艾考糊精增加超滤，严重者转为HD。3.容量超负荷发生率约30%-40%，是PD患者心血管事件的首要危险因素。处理：①限制钠摄入＜2000mg/d（氯化钠＜5g/d）；②调整透析处方，增加超滤，使用艾考糊精；③联合袢利尿剂，RRF存在时可予呋塞米40-120mg/d，维持尿量＞100ml/d；④难治性容量超负荷可转为HD。4.蛋白质能量消耗（PEW）诊断标准：血清白蛋白＜30g/L、体重指数＜18.5kg/m²、上臂肌围较正常下限减少10%、标准化蛋白质氮呈现率（nPCR）＜0.8g/kg/d，满足2项即可诊断，发生率约30%。处理：①补充蛋白质1.2-1.3g/kg/d，能量30-35kcal/kg/d，肥胖患者适当减少能量，糖尿病患者调整碳水化合物比例；②促蛋白合成激素：合并性腺功能减退者可补充睾酮；②必要时肠内营养支持，严重者可每月输注白蛋白，纠正低蛋白血症。研究显示规范营养干预可降低PD患者PEW相关死亡风险28%。5.心血管并发症PD患者心血管疾病发生率约55%，死亡率占全因死亡的45%。管理：①血压控制目标＜140/90mmHg，合并糖尿病＜130/80mmHg，优先选用ACEI/ARB，可联合钙通道阻滞剂，容量控制达标仍高血压者加用β受体阻滞剂；②血脂控制：低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L，合并动脉粥样硬化者＜1.4mmol/L，首选他汀类药物；③矿物质骨代谢异常管理：血钙控制在2.10-2.37mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）150-300pg/ml，优先使用含钙磷结合剂，高钙血症者使用非含钙磷结合剂，活性维生素D个体化应用。五、残余肾功能保护RRF是PD患者预后的独立保护因素，RRF每下降1ml/min，患者死亡风险升高12%。推荐所有PD患者均采取保护措施：1.避免使用肾毒性药物（氨基糖苷类、非甾体类抗炎药、造影剂等），必须使用时需监测肾功能与RRF；2.积极控制血压血糖，血压＜130/80mmHg，糖化血红蛋白＜7%；3.避免反复发生腹膜炎，每次腹膜炎发作会导致RRF下降速率增加约0.3ml/min/年；4.优先使用低GDP中性pH透析液，减少腹膜损伤，RRF下降速率降低约0.15ml/min/年；5.维持容量平衡，避免过度超滤导致肾灌注不足，若尿量＞100ml/d，可使用小剂量袢利尿剂维持尿量。六、特殊人群腹膜透析管理（一）糖尿病肾病PD患者糖尿病肾病占中国PD新发患者的42%，管理要点：①优先选用艾考糊精、低GDP透析液，减少葡萄糖暴露，血糖波动降低约20%；②血糖控制目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%，优先选择经腹膜清除少的降糖药物，胰岛素可皮下注射或腹腔给药，腹腔给药生物利用度更高，适合血糖波动大的患者；③心血管事件风险更高，需严格控制血压血脂，筛查血管钙化；④糖尿病肾病PD患者1年生存率约85%，5年生存率约52%，优于同期HD患者（47%），推荐优先选择PD。（二）老年PD患者年龄≥65岁老年PD患者占比约38%，管理要点：①优先评估自理能力，无自理能力者需培训陪护，选择APD减少白天操作次数，提高依从性；②合并多种基础疾病，需调整药物剂量，避免肾毒性药物；③PEW发生率更高，需加强营养评估，维持蛋白质摄入≥1.0g/kg/d；④认知功能障碍患者需加强家庭访视与护理指导，降低腹膜炎发生率。研究显示老年PD患者的生存率与HD无差异，生活质量优于HD。（三）儿童PD患者儿童PD占儿童透析患者的70%以上，管理要点：①推荐选择儿童专用腹膜透析导管，初始剂量从300-500ml/m²体表面积开始，逐渐增加到800-