中国甲状腺功能减退症诊治指南2025版

中国甲状腺功能减退症诊治指南2025版一、定义与分类甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。根据疾病发生病因分为三类：1.原发性甲减：病变部位位于甲状腺，占甲减的90%~95%，主要病因包括自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎占比最高）、甲状腺手术/131I治疗后、碘摄入异常（过量/缺乏）、抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、锂剂等）暴露。我国亚临床原发性甲减患病率为11.6%，临床原发性甲减患病率为1.8%，女性患病率是男性的2~4倍，65岁以上老年人群患病率升至6.2%。2.中枢性甲减：病变位于垂体/下丘脑，占甲减的0.5%~1%，由促甲状腺激素（TSH）分泌减少导致，常见病因为垂体肿瘤、手术、放疗、席汉综合征、垂体缺血坏死、浸润性病变（如结节病、血色病）。我国中枢性甲减占垂体功能减退症患者的31.2%。3.甲状腺激素抵抗综合征（RTH）：罕见遗传病，因靶器官对甲状腺激素反应不敏感导致，患病率约为1/50000，多数为常染色体显性遗传，由THRB基因突变致病，临床可表现为甲减、甲亢或无症状。二、筛查与诊断（一）高危人群筛查推荐对以下人群定期开展TSH筛查：①有自身免疫病病史或家族史者；②甲状腺手术/131I治疗史、颈部放疗史者；③既往甲状腺功能异常或甲状腺超声异常者；④1型糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫病患者；⑤妊娠女性、不孕症女性、排卵功能障碍者；⑥准备妊娠或接受辅助生殖的女性；⑦30岁以上健康人群每5年筛查1次；⑧服用胺碘酮、锂剂、抗癫痫药、检查点抑制剂等影响甲状腺功能药物者；⑨唐氏综合征、特纳综合征等先天遗传疾病患者。妊娠早期筛查时间为妊娠8周以内，推荐所有妊娠早期女性常规筛查TSH。（二）诊断标准1.原发性甲减临床原发性甲减：TSH＞参考范围上限（TSH参考范围以本实验室建立的人群参考值为准，普通人群推荐上限为4.0mIU/L，妊娠早期推荐上限为2.5mIU/L，妊娠中期3.0mIU/L，妊娠晚期3.5mIU/L，无本实验室参考值可参考上述标准），游离甲状腺素（FT4）＜参考范围下限。亚临床原发性甲减（SCH）：TSH＞参考范围上限，FT4在参考范围内，根据TSH水平分层：轻度SCH：4.0mIU/L＜TSH＜10mIU/L；重度SCH：TSH≥10mIU/L。2.中枢性甲减TSH水平正常或降低，FT4＜参考范围下限，需结合垂体影像学检查、其他垂体激素测定明确诊断，排除实验室检测干扰（如人抗鼠抗体、异嗜性抗体可导致TSH假性升高）。3.特殊情况诊断低T3综合征：非甲状腺疾病导致，表现为总T3（TT3）、游离T3（FT3）降低，反T3（rT3）升高，TSH、FT4正常，禁按甲减诊断治疗。妊娠相关甲减：妊娠早期人绒毛膜促性腺激素（hCG）升高可轻度抑制TSH，部分孕妇TSH可低至0.1mIU/L，属于生理变化，不可直接诊断中枢性甲减。（三）病因诊断推荐临床甲减患者常规检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺超声：①TPOAb滴度显著升高，提示自身免疫性甲状腺炎，是原发性甲减最常见病因，TPOAb阳性预测进展为临床甲减的年风险为2%~4%；②甲状腺手术后伴甲状腺体积缩小，提示手术相关甲减；131I治疗后甲减多发生于治疗后1年内，部分为迟发性；③碘摄入异常：尿碘中位数（MUI）＜100μg/L提示碘缺乏，MUI＞250μg/L提示碘过量；④中枢性甲减需完善垂体磁共振、其他垂体激素（促肾上腺皮质激素、生长激素、促性腺激素、泌乳素）检查，明确是否为垂体病变所致。三、治疗（一）治疗目标原发性甲减：将TSH维持在本实验室参考范围范围内，临床症状缓解；中枢性甲减：将FT4维持在参考范围中位值以上至上限区间；妊娠合并甲减：妊娠早期TSH控制在0.1~2.5mIU/L，妊娠中期0.2~3.0mIU/L，妊娠晚期0.3~3.5mIU/L；备孕女性TSH控制在0.1~2.5mIU/L。（二）替代治疗药物1.左甲状腺素（L-T4）：首选替代治疗药物，成分稳定，起效平缓，生物利用度约70%~80%，半衰期约7天，每日一次给药即可维持稳定的甲状腺激素水平，符合生理需求，不良反应少。2.干甲状腺片：动物甲状腺提取物，T3/T4比例不稳定，T3含量较高，易导致血T3波动，仅在无法获取L-T4时使用，不推荐作为首选。3.甲状腺激素联合制剂（T4+T3）：不推荐常规用于初始治疗，仅对L-T4替代剂量达标后仍有持续乏力、认知减退等症状的患者，可尝试调整为联合治疗，调整后3个月症状无缓解需换回L-T4单药治疗。（三）剂量选择与给药方式1.起始剂量：年龄＜50岁、无心血管疾病的患者：可直接给予全替代剂量，全替代剂量为1.6~1.8μg/kg·d，儿童需要量更高，为2.0~3.0μg/kg·d，妊娠女性需要量比非妊娠增加20%~30%。年龄≥50岁、合并冠心病等心血管疾病的患者：起始剂量为12.5~25μg/d，缓慢加量，每2~4周调整12.5~25μg，避免诱发心血管事件。重度长期甲减、症状明显者：起始剂量12.5μg/d，每1~2周调整一次，逐渐加量至替代剂量。中枢性甲减：起始剂量25~50μg/d，逐渐加量，以FT4达标为判断标准，不可仅依赖TSH调整剂量。2.给药方式：推荐空腹早餐前30~60分钟服用，或睡前（晚餐后3小时以上）服用，避免与食物、药物同服影响吸收。影响L-T4吸收的药物/食物包括：铁剂、钙剂、铝碳酸镁、质子泵抑制剂、消胆胺、大豆类制品、高纤维食物等，如需联合使用，间隔需≥4小时。（四）监测与剂量调整初始治疗或调整剂量后：每4~6周检测一次TSH和FT4，根据结果调整剂量，达标后每6~12个月复查一次，出现症状变化随时检测。中枢性甲减：监测以FT4为准，维持FT4在参考范围中位值以上即可，避免过量替代。妊娠合并甲减：确认妊娠后立即调整L-T4剂量，妊娠每2~4周检测一次TSH，分娩后可恢复至妊娠前剂量，产后6周复查TSH调整剂量。（五）不同人群的特殊治疗推荐1.亚临床原发性甲减TSH≥10mIU/L：推荐启动L-T4替代治疗，可降低血脂异常、动脉粥样硬化、进展为临床甲减的风险，减少不良心血管事件发生。TSH＜10mIU/L，合并以下情况之一推荐启动治疗：TPOAb阳性、血脂异常、动脉粥样硬化、备孕、妊娠、症状明显（乏力、畏寒）、甲状腺肿大。TSH＜10mIU/L、TPOAb阴性、无上述症状及合并症：可定期随访，每6~12个月复查TSH，根据变化决定是否治疗。年龄≥70岁的轻度SCH：暂不推荐常规启动替代治疗，TSH＜10mIU/L可观察，若TSH持续升高伴症状再启动治疗，避免过度替代增加房颤、骨质疏松风险。2.妊娠合并甲减临床甲减：立即启动L-T4治疗，尽快达标，确诊后每2周调整一次剂量，达标后每2~4周监测一次，临床甲减未治疗会增加流产、早产、妊娠期高血压、低出生体重、胎儿智力发育受损风险，必须规范治疗。亚临床甲减：无论TPOAb是否阳性，均推荐启动L-T4治疗；TPOAb阴性、TSH在妊娠参考范围上限与4.0mIU/L之间者，可密切监测，若TSH持续升高再启动治疗。孕前甲减：调整L-T4剂量使TSH达标后再妊娠，妊娠后L-T4剂量通常需要增加，因孕期甲状腺素结合球蛋白升高，游离T4需求增加，需及时调整。产后：多数患者可恢复至孕前剂量，需产后6周复查，部分妊娠期一过性甲减（如妊娠相关自身免疫性甲状腺炎）可停药观察。3.老年甲减年龄≥65岁的临床甲减：起始剂量宜小，加量宜慢，控制目标可适当放宽，TSH维持在4~6mIU/L即可，避免TSH过度降低诱发房颤、骨质疏松、心血管事件。年龄≥80岁的甲减：TSH控制在＜7mIU/L即可，过度治疗危害大于获益。4.儿童与青少年甲减先天性甲减：出生后筛查确诊后立即启动治疗，起始剂量10~15μg/kg·d，保证FT4在参考范围上限，TSH维持在正常范围，避免影响神经系统发育，前3岁每1~3个月复查一次，3岁后每3~6个月复查一次。获得性甲减：全替代剂量按体重计算，青春期需要量增加，需适当调整剂量，保证生长发育需求。5.黏液水肿性昏迷属于临床甲减的急危重症，死亡率高达20%~50%，多发生于老年未治疗患者，诱因包括感染、手术、麻醉、使用镇静剂、受寒。临床表现：意识障碍、低体温（＜35℃）、低血压、心动过缓、低钠血症、低血糖、呼吸衰竭。治疗：立即静脉注射L-T4，负荷剂量300~500μg，之后每日维持剂量50~100μg，静脉给药无法进行时可胃管给药；合并肾上腺皮质功能减退者，先给予氢化可的松100~200mg/d，再补充甲状腺激素；给予吸氧、保温、纠正低血压和水电解质紊乱，积极治疗诱因（如感染），必要时机械通气支持。四、特殊类型甲减的诊治（一）中枢性甲减诊断要点：存在垂体/下丘脑病变病史，TSH正常或降低，FT4低于参考范围下限，需与低T3综合征鉴别，低T3综合征多存在严重全身性疾病，TT3降低，FT4正常。治疗要点：必须先评估肾上腺皮质功能，合并肾上腺皮质功能减退者，先补充糖皮质激素，再补充L-T4，避免诱发肾上腺危象；控制目标为FT4维持在参考范围中位值至上限，不以TSH达标为目标。（二）甲状腺激素抵抗综合征分类：分为全身性RTH（全身组织均抵抗）、垂体性RTH（仅垂体抵抗，表现为甲亢）、外周组织RTH（仅外周抵抗）。诊断：血清FT4、FT3升高，TSH正常或轻度升高，伴或不伴甲减/甲亢症状，基因检测发现THRB基因突变可确诊。治疗：无症状者无需治疗；合并甲减者给予大剂量L-T4治疗，维持TSH正常；合并甲亢者避免使用抗甲状腺药物或手术，仅用β受体阻滞剂改善症状；严重心动过速、心力衰竭者可给予三碘甲状腺原氨酸树脂吸附治疗，减少激素重吸收。（三）亚急性甲状腺炎相关一过性甲减亚急性甲状腺炎炎症破坏甲状腺滤泡，可出现一过性甲减，多数可自行恢复，仅少数遗留永久性甲减，一过性甲减TSH＜10mIU/L且症状不明显者，可暂不替代，定期复查甲状腺功能，若TSH持续升高再启动治疗。（四）产后甲状腺炎相关甲减产后甲状腺炎多经历甲亢期、甲减期，80%患者可恢复正常甲状腺功能，20%进展为永久性甲减，甲减期症状明显者可给予L-T4替代治疗4~6周后复查，恢复正常者可停药，持续甲减者长期替代。五、随访与管理（一）长期替代治疗的不良反应监测L-T4替代剂量过量可导致亚临床甲亢，增加绝经后女性骨质疏松、骨折风险，增加老年患者房颤、冠心病心肌缺血风险，因此需定期监测TSH，避免剂量过量；对于长期替代的患者，每年至少检测一次TSH，调整剂量后增加监测频率。（二）合并症管理合并血脂异常：甲减未控制可导致总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高，L-T4达标后多数血脂可恢复正常，仍升高者再加用调脂药物。合并心血管疾病：甲减合并冠心病患者，加量过程中需监测心率、心肌缺血症状，避免加量过快诱发心绞痛，合并心衰的甲减患者，纠正甲减可改善心功能。合并骨质疏松：绝经后女性甲减替代治疗需避免TSH低于参考范围，必要时补充钙剂和维生素D，降低骨质疏松风险。（三）健康教育告知患者甲减需要长期替代治疗，多数患者需要终身服药，不可自行停药，即使症状缓解也需定期复查，调整剂量；告知服