中国前置胎盘诊治指南2025版

中国前置胎盘诊治指南2025版1定义与分类前置胎盘指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘覆盖或达到宫颈内口，位置低于胎儿先露部，是妊娠晚期阴道出血最常见的原因，发生率约为0.3%~1.0%，其中凶险性前置胎盘占比约10%~30%，合并胎盘植入者占凶险性前置胎盘的50%以上，孕产妇死亡率可达1%~7%。本指南采用国际妇产科联盟（FIGO）2024年更新的分类标准，结合中国临床实践分为四类：1.完全性前置胎盘：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口；2.部分性前置胎盘：胎盘下缘部分覆盖宫颈内口；3.边缘性前置胎盘：胎盘下缘达到宫颈内口边缘，未覆盖宫颈内口；4.低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口＜20mm，未达到宫颈内口。既往有剖宫产史、子宫肌瘤剔除术等子宫手术史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，定义为凶险性前置胎盘，该类型合并胎盘植入、产后出血、子宫切除的风险显著升高。2高危因素流行病学数据显示，前置胎盘的明确高危因素包括：1.既往子宫损伤史：剖宫产史（相对风险RR=2.6，每增加1次剖宫产，前置胎盘风险升高30%~50%）、子宫肌瘤剔除术、子宫整形术、宫腔镜手术史、多次人工流产刮宫史（≥2次流产史RR=1.8）、引产史、产后感染史；2.胎盘异常：胎盘面积过大（双胎妊娠前置胎盘发生率是单胎的2~3倍，达1.5%~2.5%）、副胎盘、膜状胎盘；3.妊娠相关因素：高龄妊娠（≥35岁发病风险是＜25岁的2.3倍）、多次分娩史（≥3次分娩RR=2.1）、不良生活习惯（吸烟孕妇RR=1.4，滥用可卡因RR=3.2）、辅助生殖技术助孕（RR=1.9）；4.其他：子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜病变、既往前置胎盘病史（复发风险RR=8.0）。3诊断3.1临床表现1.症状：典型表现为妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性反复阴道出血。出血量与前置胎盘类型相关：完全性前置胎盘出血多发生在妊娠28周左右，出血频繁、出血量较大；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠37~40周或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘出血时间、出血量介于两者之间；低置胎盘多数无明显阴道出血，部分可出现孕晚期少量出血。凶险性前置胎盘约70%无明显出血症状，多因合并胎盘植入，仅在产前检查或剖宫产术中确诊。2.体征：出血量多者可出现面色苍白、脉搏增快、血压下降等失血性休克表现；腹部检查：子宫软、无压痛，子宫大小与停经周数相符；先露部高浮，约15%~30%合并胎位异常，臀先露发生率是正常胎盘位置的3倍；临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛；反复出血或一次性大出血可导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内；耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。3.2影像学检查1.超声检查：是前置胎盘首选诊断方法，准确率可达90%~95%，推荐妊娠20~24周行系统超声检查时常规评估胎盘位置，若发现胎盘位置异常，需在妊娠32~36周复查明确最终诊断。检查注意事项：需经阴道超声（TVS）测量胎盘下缘与宫颈内口的距离，经腹超声（TAS）对前置胎盘的漏诊率可达20%以上，TVS诊断准确率高于TAS，且不会增加出血、流产、感染风险，禁忌证仅为阴道大量活动性出血。测量标准：膀胱适度充盈，以宫颈内口为基准，测量胎盘下缘距宫颈内口的最短距离。妊娠中期因子宫下段未充分伸展，约30%胎盘位置偏低，其中90%可随孕周增加、子宫下段拉长，胎盘位置向上迁移，最终不诊断为前置胎盘，因此不可在妊娠28周前过早诊断，仅可提示“胎盘低置状态”。超声同时需评估是否合并胎盘植入：凶险性前置胎盘合并胎盘植入的典型超声表现为：胎盘后低回声带消失、胎盘内出现多发不规则无回声腔隙（“胎盘陷窝”）、陷窝内可见湍流信号、子宫浆膜层-膀胱交界处血管怒张，上述征象诊断胎盘植入的敏感度达85%，特异度达95%。2.MRI检查：推荐用于怀疑合并胎盘植入、前置胎盘位于子宫后壁、超声评估不清的病例，诊断胎盘植入的敏感度为88%，特异度为97%，优于超声。MRI典型表现为：胎盘组织信号不均匀、子宫下段局部膨出、胎盘内低信号带增宽（＞6mm）、胎盘侵入子宫肌层甚至膀胱壁。不推荐常规MRI筛查，仅用于超声诊断不明确的复杂病例。3.3鉴别诊断需与先兆早产、胎盘早剥、脐带帆状附着前置血管破裂、宫颈病变（宫颈息肉、宫颈癌、宫颈糜烂）等鉴别，通过超声检查结合妇科窥诊（阴道大量活动性出血时禁忌窥诊）可明确鉴别。4孕期管理4.1一般管理根据阴道出血量、孕周、胎儿情况、胎位、是否临产进行个体化管理：1.期待治疗：适用于妊娠＜36周、胎儿存活、阴道出血量少、一般情况良好的孕妇。预期治疗期间需：①绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检查、肛查，密切监测阴道出血量；②常规监测胎动、电子胎心监护，超声每2~4周复查胎盘位置、胎儿生长情况；③纠正贫血：维持血红蛋白≥110g/L，血清铁蛋白≥30μg/L，缺铁性贫血者补充铁剂，严重贫血（Hb＜70g/L）输注红细胞纠正贫血，改善母儿预后；④抑制宫缩：出血时或先兆早产者，使用宫缩抑制剂延长孕周，可选用硝苯地平、吲哚美辛、利托君，用药不超过48小时，避免长期用药增加不良反应；⑤糖皮质激素促胎肺成熟：妊娠＜35周，预计7天内可能终止妊娠者，给予地塞米松6mg肌注，每12小时1次，共4次；对于已满34周不足36周，未促胎肺成熟者，若病情稳定，可完成促胎肺成熟后终止妊娠。2.紧急转运：对于基层医院诊断的严重阴道出血、当地无救治条件者，需在维持生命体征稳定的前提下，尽快转运至有胎盘诊治能力的三级医疗机构，转运过程中建立静脉通路、补液、止血，必要时输血维持循环稳定。4.2凶险性前置胎盘与胎盘植入的围孕期管理1.对于早中孕期超声明确诊断凶险性前置胎盘者，需尽早评估胎盘植入情况，由多学科团队（产科、麻醉科、泌尿外科、介入科、新生儿科、输血科）共同管理，明确终止妊娠时机与方案；2.合并胎盘植入者，推荐妊娠34~36周终止妊娠；无胎盘植入的凶险性前置胎盘，推荐妊娠36~37周终止妊娠；3.术前常规准备：交叉配血≥4U红细胞+200ml新鲜冰冻血浆，放置输尿管导管（怀疑胎盘植入膀胱者），术前预防性应用抗生素。5终止妊娠的指征与时机5.1终止妊娠指征1.完全性前置胎盘、有反复阴道出血史，妊娠≥36周；2.部分性/边缘性前置胎盘、低置胎盘，妊娠≥37周；3.胎儿成熟、出现胎儿窘迫，或出血量大危及孕妇生命，无论孕周大小立即终止妊娠；4.合并感染、胎膜早破，需及时终止妊娠。5.2终止妊娠时机根据前置胎盘类型、出血情况、母儿状态个体化制定：1.无任何症状的前置胎盘：完全性前置胎盘推荐37~38周终止，部分性前置胎盘37~38周，边缘性前置胎盘38~39周，低置胎盘（胎盘下缘距宫颈内口＜10mm）38~39周，低置胎盘（10~20mm）可等待至39周以后；2.有阴道出血症状者：完全性前置胎盘妊娠36周后即可终止，部分性36~37周终止，避免等待期间发生大出血；3.凶险性前置胎盘不合并胎盘植入：36~37周终止，合并胎盘植入：34~36周终止，若病情稳定可延长至36周，若出现阴道出血、先兆早产，促胎肺成熟后及时终止。6分娩方式选择6.1剖宫产是前置胎盘终止妊娠的主要分娩方式，绝对指征包括：完全性前置胎盘、凶险性前置胎盘、部分性前置胎盘、出血量多、胎位异常、胎儿窘迫，相对指征：低置胎盘（胎盘下缘距宫颈内口＜10mm）。剖宫产术式选择：推荐原子宫下段剖宫产瘢痕处做切口，若胎盘覆盖原瘢痕，可避开胎盘选择子宫体部切口，避免胎盘打洞增加胎儿失血；对于合并胎盘植入、无法保留子宫者，采用古典式剖宫产+子宫切除术，要求手术操作快、止血充分。止血方式：①子宫压迫缝合：包括B-Lynch缝合、子宫下段环形缝合、Hayman缝合，适用于子宫下段收缩不良导致的出血；②宫腔填塞：采用球囊填塞或纱条填塞，压迫止血成功率达80%~90%，术后24~48小时取出，需预防性应用抗生素；③介入止血：术前预防性髂内动脉球囊阻断，可减少术中出血量约50%~70%，推荐用于凶险性前置胎盘合并胎盘植入者，术后若仍有活动性出血，可行选择性子宫动脉栓塞术；④血管结扎：结扎双侧髂内动脉、子宫动脉，适用于介入治疗无法实施的情况；⑤子宫切除：经各种止血方法无效、出血量超过5000ml、危及产妇生命时，果断行全子宫切除术，不可犹豫不决增加孕产妇死亡风险。6.2阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘（胎盘下缘距宫颈内口10~20mm）、头先露、阴道出血量少、估计短时间可结束分娩者，需满足：宫颈条件成熟、无胎儿窘迫、医院具备紧急剖宫产条件。阴道分娩注意事项：临产后备血、开放静脉通路，密切监测胎心、阴道出血量，宫口开全后可行会阴侧切，缩短第二产程，产后密切检查宫颈、子宫下段有无裂伤，促进子宫收缩，预防产后出血，若产程中出现阴道出血量增多、胎儿窘迫，立即转为剖宫产终止妊娠。7特殊情况处理7.1妊娠中期胎盘低置状态妊娠28周前超声发现胎盘下缘距宫颈内口＜20mm，诊断为胎盘低置状态，无需特殊干预，避免剧烈活动、禁止性生活，每4周复查超声，妊娠32周后评估胎盘位置变化，约90%可自行迁移至正常位置，仅有10%最终发展为前置胎盘。既往剖宫产史的中期妊娠低置胎盘，需尽早排查是否为凶险性前置胎盘合并胎盘植入，若妊娠20周后超声提示胎盘覆盖瘢痕、存在胎盘植入征象，需提前转诊至上级医疗机构。7.2完全性前置胎盘无阴道出血对于妊娠晚期完全性前置胎盘无任何出血症状者，不可盲目延长孕周，需结合胎盘位置、是否合并植入，妊娠37周左右评估后终止妊娠，避免临产或自发出血导致紧急手术，增加不良预后风险。7.3凶险性前置胎盘合并膀胱损伤胎盘植入侵犯膀胱者，术中易出现膀胱破裂，需泌尿外科医师术中协助修补，术后保留尿管10~14天，多数可愈合，极少需要长期造瘘。7.4产后出血的处理前置胎盘发生产后出血的概率为20%~40%，需按照产后出血指南处理：早期识别、快速补液输血、合理应用止血药物（氨甲环酸1g静脉输注）、及时手术止血，必要时行子宫切除术，按照容量复苏原则，维持血流动力学稳定，预防凝血功能障碍，大量出血时及时补充凝血因子、纤维蛋白原，维持纤维蛋白原＞2g/L。8预防与预后1.预防：推荐育龄期女性做好避孕，避免多次人工流产、刮宫，减少子宫内膜损伤；严格掌握剖宫产指征，降低无医学指征的首次剖宫产率，从源头减少凶险性前置胎盘的发生；有子宫手术史的女性再次妊娠后