中国痴呆诊断与治疗指南2025版

中国痴呆诊断与治疗指南2025版一、术语与定义1.痴呆（Dementia）：获得性进行性认知功能损害综合征，表现为至少1个认知域（记忆、语言、执行、计算、视空间、抽象思维等）出现不可逆损害，且损害程度足以影响日常生活能力、职业能力或社会交往功能，排除意识障碍和谵妄。本指南中将痴呆严重程度分为三级：轻度（仅认知损害，日常生活能力基本保留）、中度（日常生活能力部分受损，需要部分照护）、重度（日常生活能力完全丧失，完全依赖照护）。2.轻度认知障碍（MildCognitiveImpairment,MCI）：介于正常衰老与痴呆之间的临床阶段，患者存在认知损害，但未达到痴呆诊断标准，日常生活能力不受累。本指南将其分为：遗忘型MCI（仅记忆损害）、多领域型MCI（多个认知域轻度损害）、非遗忘型单域MCI（单个非记忆认知域损害）。3.阿尔茨海默病（Alzheimer'sDisease,AD）：最常见的痴呆类型，以进行性神经元丢失、细胞外β淀粉样蛋白（Aβ）斑块沉积、细胞内过度磷酸化tau蛋白神经原纤维缠结为核心病理改变的神经退行性疾病，占所有痴呆类型的50%~65%。4.血管性痴呆（VascularDementia,VaD）：第二常见痴呆类型，由缺血性卒中、出血性卒中、脑低灌注等脑血管病变引起的认知功能损害，占所有痴呆类型的15%~20%。5.混合型痴呆（MixedDementia,MD）：同时存在两种及以上痴呆病理改变，临床最常见AD合并脑血管病理改变，占所有痴呆病例的10%~15%。二、流行病学根据2024年中国第七次全国人口普查后续随访数据，我国≥60岁人群痴呆患病率为6.04%，其中AD患病率为3.91%，VaD患病率为1.13%，其他类型痴呆患病率为1.00%；MCI患病率为15.57%，其中遗忘型MCI进展为AD的年转化率为10%~15%，显著高于非遗忘型MCI的3%~5%。我国现有痴呆患者超1600万，MCI患者超3800万，随着人口老龄化加剧，预计2040年痴呆患者人数将突破3000万。痴呆已成为我国老年人群致死、致残的第五位病因，我国每年痴呆相关直接医疗支出超5000亿元，给家庭和社会造成沉重负担。三、诊断流程（一）第一步：确认痴呆临床诊断1.核心诊断标准：（1）存在获得性、进行性认知功能下降，病史由知情者提供确认；（2）至少1个认知域损害，可通过认知功能评估确认；（3）认知损害已经影响日常生活、职业或社会交往功能；（4）排除谵妄、严重精神疾病、药物不良反应等导致的认知下降。2.认知功能评估推荐方案：首选简易精神状态检查（MMSE）联合蒙特利尔认知评估（MoCA），MMSE分界值：文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上≤24分提示认知损害；MoCA分界值：受教育年限≤12年加1分后，总分<26分提示认知损害。对于中度及重度痴呆，推荐采用阿尔茨海默病认知评估量表（ADAS-cog）评估严重程度；日常生活能力评估推荐采用日常生活能力量表（ADL），评分>26分提示存在日常生活能力损害。（二）第二步：明确痴呆病因分型1.神经影像学检查推荐所有首次诊断认知损害的患者常规行结构头颅MRI检查（T1、T2、FLAIR序列），可明确脑萎缩部位与程度、脑白质病变分级、脑血管病灶分布，鉴别创伤、肿瘤、脑积水等可治性病因。对于高度怀疑神经退行性痴呆的患者，有条件的单位可行¹⁸F-FDGPET显示脑葡萄糖代谢减低，或Aβ-PET、tau-PET分子影像检查，辅助早期病理诊断，AD典型表现为双侧颞顶枕叶葡萄糖代谢减低、Aβ斑块广泛沉积、内侧颞叶tau沉积。2.脑脊液检查脑脊液核心生物标志物检查推荐用于AD的鉴别诊断：典型AD表现为Aβ₄₂水平降低（<1000pg/ml）、总tau（t-tau）升高（>400pg/ml）、磷酸化tau（p-tau181）升高（>60pg/ml）；新型生物标志物p-tau217诊断AD的敏感度94%、特异度91%，显著优于传统标志物，推荐优先检测。3.血液标志物检查血浆p-tau217、p-tau181、p-tau231诊断散发性AD的敏感度88%~92%、特异度85%~89%，已作为AD无创筛查的推荐项目，分界值：血浆p-tau217>14pg/ml提示AD病理改变。推荐所有认知损害患者常规检测血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、叶酸、维生素B₁₂、梅毒血清学试验、HIV抗体，排除代谢性、感染性病因。4.基因检测推荐早发型AD（发病年龄<65岁）、有明确痴呆家族史的患者常规行基因检测：APP、PSEN1、PSEN2基因突变对应家族性早发型AD；携带APOEε4等位基因的人群AD发病风险是非携带者的3~15倍，其中纯合子风险提升至10~20倍。基因检测结果需结合临床解读，不得作为健康人群常规筛查项目。（三）第三步：痴呆严重程度分级1.轻度：MMSE20~26分，ADL评分正常，仅轻度记忆或认知损害，生活可自理；2.中度：MMSE10~19分，ADL评分受损，认知损害明显影响日常生活，需要部分照护；3.重度：MMSE≤9分，ADL严重受损，完全依赖照护，常伴有精神行为异常和并发症。四、各类型痴呆诊断标准（一）阿尔茨海默病1.很可能AD：符合痴呆核心诊断标准，隐匿起病，逐渐进展，认知损害持续加重，早期表现为情景记忆损害，中晚期出现其他认知域损害，结构MRI显示内侧颞叶萎缩，脑脊液Aβ₄₂降低、p-tau升高，排除其他病因。2.确诊AD：符合很可能AD诊断标准，同时经病理或分子影像学证实存在Aβ和tau病理改变。（二）血管性痴呆1.符合痴呆核心诊断标准；2.存在明确脑血管病史（发病3个月内出现卒中，或存在多发梗死、广泛脑白质病变）；3.认知损害与脑血管事件存在明确时间关联，影像学证实存在与认知损害匹配的脑血管病灶；4.排除神经退行性疾病等其他病因。临床分为：多发性梗死型痴呆、关键部位梗死型痴呆、脑小血管病型痴呆、低灌注性痴呆、出血性痴呆5个亚型，其中脑小血管病型VaD占比超过60%，临床以慢性进行性认知下降为主要表现，缺乏明确卒中病史，容易误诊为AD。（三）路易体痴呆（DementiawithLewyBodies,DLB）占痴呆总病例的3%~8%，核心诊断特征为：波动性认知障碍、反复发生的视幻觉、自发性帕金森综合征，核心提示特征：快速眼动睡眠行为障碍（RBD）、对神经安定类药物高度敏感、多巴胺能转运体（DAT）显像基底节摄取降低，符合2项核心特征即可诊断很可能DLB，符合1项核心特征加1项提示特征即可诊断可能DLB。病理特征为脑干和大脑皮质α-突触核蛋白阳性路易小体沉积。（四）额颞叶痴呆（FrontotemporalDementia,FTD）占痴呆总病例的5%~10%，是早发型痴呆的第二病因，分为三个临床亚型：行为变异型FTD（bvFTD，最常见，表现为进行性人格改变、行为异常、执行功能损害，记忆损害出现较晚）、语义性原发性进行性失语（svPPA，表现为语义理解障碍、命名不能）、非fluent/agrammatic原发性进行性失语（nfvPPA，表现为言语流畅性损害、语法错误），结构MRI显示不对称性额颞叶萎缩，可辅助诊断。五、治疗原则与方案痴呆治疗遵循四个核心原则：早诊早治，全程规范管理；针对病因干预，延缓病理进展；对症改善认知和精神行为症状，维持功能保留；防控并发症，降低致残致死率。（一）认知改善药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂（ChEI）推荐用于轻中度AD、DLB患者，是轻度AD一线用药：（1）多奈哌齐：起始剂量5mg/d，睡前口服，4~6周后加至10mg/d，最大剂量10mg/d，肝肾功能不全患者无需调整剂量，常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻，多为一过性，发生率约8%~15%；（2）卡巴拉汀：起始剂量1.5mg每日2次，每2周加量1.5mg/次，最大剂量6mg每日2次，透皮贴剂每日1贴（4.6mg~9.5mg），胃肠道不良反应发生率低于口服剂型，适合老年胃肠道敏感患者；（3）石杉碱甲：我国自主研发的胆碱酯酶抑制剂，剂量为100~200μg每日2次，不良反应轻微。荟萃分析显示：胆碱酯酶抑制剂可使轻中度AD患者ADAS-cog评分改善2.0~3.5分，认知保持时间延长6~12个月。2.N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂美金刚，推荐用于中度至重度AD患者，起始剂量5mg/d，每周递增5mg，目标剂量20mg/d，分2次口服，不良反应轻微，主要为头晕、嗜睡，发生率<5%，可与胆碱酯酶抑制剂联合使用，联合治疗可使重度AD患者认知下降风险降低35%。3.甘露特钠（GV-971）我国原创靶向脑肠轴治疗AD药物，推荐用于轻中度AD患者，剂量为450mg每日2次，餐后口服，Ⅲ期临床研究显示：治疗9个月可显著改善AD患者认知功能，ADAS-cog评分较安慰剂改善2.15分，不良反应发生率与安慰剂相当，长期安全性良好。4.疾病修饰治疗（DMT）抗Aβ单克隆抗体推荐用于：经生物标志物证实存在Aβ病理改变的早期AD（轻度MCI至轻度AD阶段）患者：（1）仑卡奈单抗：2023年获我国NMPA批准上市，剂量为10mg/kg每2周静脉输注1次，Ⅲ期临床研究显示，治疗18个月可使早期AD患者认知下降速度减慢27%，脑淀粉样血管病相关水肿（ARIA）发生率为12.5%，APOEε4纯合子发生率升高至35%，用药前需行APOE基因检测，用药期间每3个月复查头颅MRI；（2）阿杜卡努单抗：仅推荐用于经严格筛选的早期AD患者，ARIA发生率高于仑卡奈单抗，需密切监测。目前国产抗Aβ单抗处于Ⅲ期临床阶段，未来可进一步提升可及性。5.血管性认知损害治疗推荐控制血压（130/80mmHg以下，老年患者可放宽至140/90mmHg）、血糖、血脂，抗血小板聚集（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）等脑血管病二级预防，对于合并认知损害的VaD患者，可使用胆碱酯酶抑制剂改善认知，多项研究证实多奈哌齐可显著改善VaD患者认知功能，MMSE评分较安慰剂提高1.2~2.0分。（二）精神行为症状（BPSD）治疗90%以上痴呆患者会出现不同程度的BPSD，包括激越、攻击、幻觉、妄想、抑郁、睡眠障碍等，是痴呆患者住院和照护负担增加的首要原因。1.非药物干预为一线治疗：包括认知刺激疗法、认知训练、环境调整、认知行为治疗、感官刺激、家属照护培训等，对于轻度BPSD，非药物干预可使60%以上患者症状缓解，避免药物不良反应。2.药物治疗原则：仅当非药物干预无效、症状严重影响照护或存在自伤/伤人风险时启动药物治疗：（1）抑郁：推荐首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），舍曲林25~50mg/d，西酞普兰10~20mg/d，避免使用三环类抗抑郁药，降低抗胆碱能不良反应和心血管风险；（2）幻觉、妄想、激越：首选非典型抗精神病药物，推荐喹硫平12.5~50mg/d、利培酮0.25~1mg/d，小剂量起始，症状控制后尽早减量停药，避免长期使用，FDA黑框警告提示抗精神病药物会增加痴呆患者心脑血管事件和死亡风险，需充分告知家属获益风险；严禁使用典型抗精神病药物如氟哌啶醇，锥体外系不良反应发生率高；（3）DLB患者合并视幻觉：推荐使用匹莫范色林，剂量为34mg每日1次睡前口服，不加重帕金森症状，有效率可达60%以上；（4）睡眠障碍：优先调整作息，避免日间嗜睡，可间断使用非苯二氮䓬类催眠药物如唑吡坦5~10mg睡前服用，避免使用长效苯二氮䓬类药物，减少跌倒和认知损害加重风险。（三）非药物治疗1.认知训练与认知刺激：推荐所有痴呆患者规律开展，每周至少3次，每次30~45分钟，可延缓认知下降速度，改善日常生活能力，针对MCI患者可降低痴呆转化风险约20%；2.运动干预：推荐每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、太极拳、八段锦等），可改善认知功能，降低跌倒风险，研究显示规律运动可使AD认知下降速度减慢15%~20%；3.饮食干预：推荐地中海饮食，增加全谷物、新鲜蔬果、鱼类、坚果摄入，减少饱和脂肪和精制糖摄入，可降低认知下降风险，补充B族维生素可降低同型半胱氨酸水平，但不推荐常规补充维生素E，荟萃分析显示大剂量维生素E（>400IU/d）会增加全因死亡率；4.照护支持：提倡以人为本的person-centered照护，针对重度痴呆患者需加强营养支持，预防肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症，对家属提供心理支持和照护技能培训，降低照护者负担。六、筛查与预防1.高危人群筛查：推荐≥65岁人群每年进行1次认知筛查，高危人群（有痴呆家族史、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、脑卒中等）每半年筛查