中国肺动脉高压诊断和治疗指南2025版

中国肺动脉高压诊断和治疗指南2025版一、定义与分类（一）定义肺动脉高压（PAH）是指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学异常状态，其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位（WU）。2025版指南首次将运动后mPAP>30mmHg且PVR≥3WU列为无症状早期PAH的预警指标，建议对该类人群进行长期随访监测。（二）分类本指南沿用2022年ESC/ERS分类框架，结合国内流行病学与临床特征，将PAH分为5大类：1.1类动脉性肺动脉高压：包括特发性PAH（IPAH）、遗传性PAH（BMPR2、ALK1等基因突变）、药物和毒素相关PAH、疾病相关PAH（结缔组织病相关CTD-PAH、先天性心脏病相关CHD-PAH、门静脉高压相关、HIV感染相关等），新增溶瘤病毒治疗相关PAH亚类；2.2类左心疾病相关肺动脉高压：包括心力衰竭（射血分数降低、射血分数保留、射血分数轻度降低）、瓣膜性心脏病、先天性/获得性左心流出道/流入道梗阻；3.3类呼吸系统疾病和/或缺氧相关肺动脉高压：包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病、睡眠呼吸障碍、肺泡低通气疾病、高原性肺动脉高压、发育性肺疾病；4.4类慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：包括近端型CTEPH、远端型CTEPH、合并远端狭窄性病变的CTEPH；5.5类病因未明和/或多机制相关肺动脉高压：包括结节病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症、淋巴管平滑肌瘤病、慢性肾功能不全、血液系统疾病、纵隔纤维化等。二、流行病学我国PAH人群具有以下特征：①整体患病率约为5.8/100万成年人，其中IPAH占1类PAH的32.4%，CTD-PAH占42.8%，CHD-PAH占15.1%，疾病构成比与欧美国家存在显著差异；②发病年龄中位数为43岁，较欧美国家年轻12~15岁；③未规范治疗的1类PAH患者中位生存期约2.8年，5年生存率约34%，经规范化靶向治疗后中位生存期延长至7.6年，5年生存率提升至63%；④CTEPH是我国可治愈的PAH类型，患病率约为0.7/10万，急性肺栓塞后2年累积发病率为3.2%。三、诊断（一）诊断流程PAH诊断遵循“疑诊-筛查-确诊-危险分层”四步流程：1.疑诊：对存在PAH相关危险因素（结缔组织病、先天性心脏病、血栓栓塞史、PAH家族史、服用减肥药物等）或出现不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、下肢水肿者，优先疑诊PAH。2.筛查：疑诊患者首选经胸超声心动图（TTE）检查，TTE估算肺动脉收缩压（sPAP）：①sPAP<35mmHg，排除PAH可能性大；②35mmHg≤sPAP<50mmHg，需结合其他临床指标判断，阴性者1~2年复查；③sPAP≥50mmHg，高度怀疑PAH，进入确诊流程。对于CTD-PAH高危人群（系统性硬化症、系统性红斑狼疮），无论TTE是否异常，均推荐每年1次NT-proBNP检测+TTE筛查。3.确诊：右心导管检查（RHC）是PAH确诊的金标准，所有疑诊PAH患者均需行RHC明确诊断，同时测量心输出量（CO）、肺动脉饱和度，计算PVR，评估血流动力学状态。急性肺血管扩张试验仅推荐用于IPAH、遗传性PAH、药物相关PAH患者，阳性标准为：mPAP下降≥10mmHg，且绝对值降至≤40mmHg，同时CO不变或升高，阳性患者可尝试大剂量钙通道阻滞剂（CCB）治疗。4.危险分层：确诊后根据临床指标、影像学、血流动力学完成危险分层，指导治疗方案选择（表1）。评估指标低危（<2分）中危（2~4分）高危（>4分）WHO功能分级I~II级II~III级IV级6分钟步行距离（6MWD）>440m165~440m<165mNT-proBNP<300ng/L300~1500ng/L>1500ng/L右心房面积（超声）<18cm²18~26cm²>26cm²右心房压（RHC）<8mmHg8~14mmHg>14mmHg心指数≥2.5L/(min·m²)2.0~2.4L/(min·m²)<2.0L/(min·m²)混合静脉血氧饱和度≥65%60%~64%<60%1.CTD-PAH：我国最常见的疾病相关PAH，其中系统性红斑狼疮占比最高（约52%），系统性硬化症次之（约21%），所有CTD患者初诊时均需筛查PAH，RHC是确诊的金标准，不建议仅依靠TTE结果排除诊断；2.CHD-PAH：包括艾森曼格综合征、先心病修补术后PAH、左向右分流未手术PAH，对分流性先心病患者需评估Qp/Qs与PVR，PVR<5WU推荐早期手术矫正畸形，PVR5~8WU需经靶向治疗后重新评估手术指征；3.CTEPH：所有不明原因PAH均需行肺动脉CT血管造影（CTPA）筛查CTEPH，高度怀疑者进一步行肺通气灌注显像、肺动脉造影明确病变范围，必要时行肺血管三维重建评估手术可能性。四、治疗（一）基础治疗所有PAH患者均需接受基础治疗：①抗凝治疗：IPAH、遗传性PAH、CTEPH患者无抗凝禁忌证推荐长期口服华法林，维持INR在2.0~3.0，新型口服抗凝药可用于华法林不耐受患者；②利尿治疗：合并右心衰竭水肿患者使用袢利尿剂联合螺内酯，维持容量平衡，监测电解质与肾功能；③氧疗：静息状态下血氧饱和度<90%者推荐长期氧疗；④运动康复：稳定期低中危患者推荐规律低强度有氧运动，避免剧烈运动与海拔超过2000m的高原旅行；⑤避孕：育龄期女性推荐严格避孕，妊娠会显著升高PAH病死率（可达30%以上），意外妊娠需尽早评估终止妊娠指征。（二）1类PAH靶向治疗靶向药物是1类PAH的核心治疗，目前我国获批上市的靶向药物包括：内皮素受体拮抗剂（ERA：波生坦、安立生坦、马昔腾坦）、5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5i：西地那非、他达拉非）、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（sGC：利奥西呱）、前列环素类药物（依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼尔）、前列环素IP受体激动剂（司来帕格）。2025版指南基于危险分层推荐初始联合治疗策略：1.低危患者：可选择单药治疗，优先推荐ERA或PDE-5i，每3~6个月随访评估，若病情进展升级为联合治疗；2.中危患者：推荐初始双药联合治疗，方案为ERA+PDE-5i，不能耐受者选择ERA+利奥西呱；合并右心功能不全临床表现者，可初始三药联合（ERA+PDE-5i+司来帕格）；3.高危患者：推荐初始三药联合治疗，合并严重血流动力学不稳定者，先静脉给予前列环素类药物稳定病情，再加用口服靶向药物；对药物治疗无改善者，评估肺移植指征。对于急性肺血管扩张试验阳性的IPAH患者，起始给予CCB（氨氯地平5~20mg/d、地尔硫卓120~240mg/d）治疗，3个月后重新评估，持续阳性者维持CCB治疗，转阴者启动靶向治疗。经初始治疗后每3~6个月再次危险分层：①维持低危状态者维持原方案；②仍为中危者升级治疗，如双药联合改为三药联合；③进展为高危者，调整靶向方案并评估肺移植；④不推荐在无靶向药物的情况下单独使用CCB或西地那非之外的其他磷酸二酯酶抑制剂治疗。（三）特殊类型1类PAH治疗1.CTD-PAH：在PAH靶向治疗基础上，根据CTD活动度给予糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，合并自身抗体阳性、疾病活动者尽早启动免疫抑制治疗，可延缓PAH进展，预后优于IPAH；2.CHD-PAH：左向右分流合并PVR升高者，术前给予3~6个月靶向治疗，复查RHC评估手术指征，术后仍存在PAH者维持长期靶向治疗；艾森曼格综合征患者推荐长期ERA+PDE-5i联合治疗，改善运动耐量与预后；3.门静脉高压相关PAH：优先选择不经过肝脏CYP450代谢的靶向药物（如安立生坦、他达拉非），监测肝功能与凝血功能，符合肝移植指征者可同时评估联合肺移植可能性。（四）2类左心疾病相关PAH治疗核心治疗为原发左心疾病的规范化治疗：①不推荐未经选择的PAH靶向药物用于左心疾病相关PAH，仅对mPAP升高、PVR≥5WU，且经过规范左心疾病治疗后仍存在PAH相关症状的患者，可在密切监测下尝试应用靶向药物，若治疗3个月后血流动力学无改善立即停药；②射血分数保留心力衰竭合并PAH患者，优先优化容量管理、控制血压血糖，不推荐常规使用靶向药物。（五）3类呼吸系统疾病相关PAH治疗核心治疗为原发呼吸系统疾病规范化治疗：①COPD合并PAH，仅在规范支气管扩张剂治疗后仍存在严重PAH（mPAP>35mmHg）、PAH相关症状者，可尝试低剂量靶向治疗，监测动脉血氧饱和度，避免血氧下降；②间质性肺疾病合并PAH，近年研究显示利奥西呱可改善部分患者运动耐量，对符合指征者可在呼吸科联合评估下使用；③高原性肺动脉高压，脱离高原环境联合低剂量PDE-5i治疗多数可缓解，严重者加用ERA治疗。（六）4类CTEPH治疗CTEPH是唯一可通过手术治愈的PAH类型：①近端型CTEPH，无手术禁忌证者首选肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE），手术成功率可达95%以上，术后残留PAH者给予靶向治疗；②无法耐受PTE、远端型CTEPH、术后残留PAH者，推荐球囊肺动脉成形术（BPA）治疗，术后mPAP可下降30%~40%，运动耐量显著改善；③不适合手术与BPA的CTEPH患者，推荐长期靶向治疗（利奥西呱为首选），可改善血流动力学与预后；④经上述治疗仍无改善者，评估肺移植指征。（七）右心衰竭的抢救治疗PAH合并急性右心衰竭是首要死亡原因，处理原则：①容量管理：右心房压<10mmHg给予低剂量晶体液扩容（不超过500ml），右心房压>15mmHg严格限制液体入量，给予利尿剂静脉输注，无效者可行超滤治疗；②正性肌力药物：心指数降低者给予多巴酚丁胺2~5μg/(kg·min)或米力农静脉输注，维持血压稳定；③血管活性药物：合并低血压者给予去甲肾上腺素升高血压，维持平均动脉压≥65mmHg；④呼吸支持：低氧血症者给予氧疗，合并呼吸衰竭者给予无创机械通气，避免气管插管（仅作为肺移植术前过渡）；⑤急诊RHC监测血流动力学指导治疗，血流动力学稳定后尽快启动或优化靶向治疗。（八）介入与外科治疗1.球囊房间隔造口术：作为药物治疗无效、等待肺移植术前的过渡治疗，不推荐作为一线治疗；2.肺动脉去神经术：对药物治疗效果不佳的1类PAH，可作为辅助治疗选择，需严格筛选患者；3.肺移植：规范靶向/手术治疗后仍为高危的PAH患者，推荐尽早评估肺移植，合并终末期心脏病者可行心肺联合移植，术后5年生存率可达55%~65%。五、随访管理PAH是需要长期管理的慢性疾病，随访原则：1.初始治疗或调整方案后每3个月随访1次，病情稳定后每6个月随访1次，高危患者每1~2个月随访1次；2.随访内容包括：WHO功能分级、6分钟步行距离、NT-proBNP、超声心动图，每1~2年复查右心导管，根据随访结果重新进行危