中国甲状腺功能亢进症诊治指南2025版

中国甲状腺功能亢进症诊治指南2025版一、定义与分类甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺本身合成并分泌过多甲状腺激素，导致循环中甲状腺激素水平升高，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。需与甲状腺破坏导致的甲状腺毒症（甲状腺激素漏出所致，甲状腺合成功能并未增强）明确区分，本指南主要针对甲亢范畴。甲亢临床分类如下：1.Graves病（GD）：为甲亢最常见病因，占所有甲亢的70%~80%，是一种以甲状腺刺激性抗体（TRAb）为主要致病因子的器官特异性自身免疫病。2.毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）：占甲亢的10%~15%，多见于中老年缺碘地区人群，结节性甲状腺肿基础上出现功能自主性结节，逐渐进展为甲亢。3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）：占甲亢的3%~5%，多为单发良性腺瘤，直径多>2.5cm，肿瘤细胞功能自主性不受垂体-甲状腺轴调节，自主合成分泌过量甲状腺激素。4.其他类型：包括碘致甲亢（Jod-Basedow病，占碘补充人群甲亢发生率的0.02%~0.8%）、垂体性甲亢（TSH腺瘤所致，占垂体肿瘤的1%~2%）、人绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢（妊娠剧吐、葡萄胎、绒毛膜癌导致，占妊娠早期甲状腺功能异常的1%~3%）、卵巢甲状腺肿源性甲亢（占所有卵巢畸胎瘤的0.3%~1.0%）、药物性甲亢（外源性补充甲状腺激素过量所致）。二、流行病学我国18岁以上人群临床甲亢患病率为0.78%，亚临床甲亢患病率为0.45%，GD患者占新发甲亢病例的76.3%；甲亢发病率呈逐年上升趋势，年发病率为26/10万~31/10万，女性发病率为男性的4~6倍，发病高峰年龄为20~50岁；碘充足地区TMNG占甲亢比例从10年前的8.2%上升至目前的12.7%，老年人群TMNG占比可达28.5%，与人口老龄化、影像学筛查普及密切相关。三、病因与发病机制（一）Graves病遗传易感性为基础，HLA-DR3、HLA-DQB1等等位基因可使患病风险升高2~4倍；环境因素为诱因，包括碘摄入过量、吸烟（可使GD发病风险升高2.3倍、复发风险升高1.8倍）、感染（耶尔森菌、EB病毒感染）、精神应激、妊娠、药物（锂剂、干扰素-α）等；自身免疫为核心机制，机体免疫耐受打破，T细胞辅助B细胞产生TRAb，其中刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合后持续激活甲状腺细胞，导致甲状腺增生、激素合成过量。（二）毒性多结节性甲状腺肿长期碘缺乏导致甲状腺组织不均一增生，逐渐形成功能自主性结节，结节内TSH受体信号通路基因突变（如TSHR、GNAS基因突变），使结节不依赖TSH自主合成甲状腺激素，补碘后更易诱发临床甲亢。（三）甲状腺自主高功能腺瘤95%以上存在体细胞TSHR基因激活突变，少数为GNAS基因突变，导致腺瘤细胞持续激活，自主合成过量甲状腺激素。四、临床表现（一）典型表现1.高代谢综合征：怕热、多汗、乏力、体重下降（半年内体重下降超过原有体重10%者占GD患者的62%）、多食易饥。2.神经系统：烦躁易怒、焦虑失眠、手抖、腱反射亢进，少数老年患者表现为淡漠、嗜睡（淡漠型甲亢）。3.心血管系统：心悸、气短、心动过速（静息心率多>90次/分）、收缩压升高、舒张压降低、脉压增大；长期未控制甲亢可导致甲亢性心脏病，表现为心律失常（心房颤动占甲亢性心脏病的70%，总体甲亢患者房颤患病率为10%~15%，60岁以上人群可达25%）、心脏扩大、心力衰竭。4.消化系统：排便次数增多、稀便，严重者可出现肝功能异常、黄疸。5.生殖内分泌系统：女性月经稀发、经量减少、闭经不孕；男性勃起功能障碍、乳房发育；妊娠期甲亢可增加流产、早产、子痫前期、胎儿生长受限风险。6.甲状腺改变：GD多为弥漫性对称性甲状腺肿大，质地软，可闻及血管杂音；TMNG可触及多发不规则结节；Plummer病多为单发边界清晰的结节。（二）特殊表现1.Graves眼病（GO）：也称甲状腺相关性眼病，25%~50%GD患者合并不同程度GO，其中轻度占76%、中度占18%、重度重度占6%；吸烟是GO发生进展的独立危险因素，可使重度GO发生风险升高3.2倍；表现为眼睑退缩、眼球突出、结膜充血水肿、复视、视力下降，严重者可出现角膜溃疡、压迫性视神经病变导致失明。2.甲亢危象：为甲亢未控制的严重并发症，主要诱因为感染、手术、创伤、碘剂治疗、精神刺激，病死率高达10%~20%；临床表现为高热（体温≥39℃）、心动过速（心率≥140次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、恶心呕吐腹泻，严重者出现休克、昏迷。3.甲状腺毒症性心脏病：长期甲亢导致的心脏结构功能异常，约1/3甲亢性心力衰竭患者以心衰为首发临床表现，控制甲亢后多数患者心功能可完全恢复。4.淡漠型甲亢：多见于老年患者，高代谢综合征不典型，表现为消瘦、乏力、嗜睡、心房颤动，极易漏诊误诊。5.妊娠期甲亢：分为妊娠合并甲亢、hCG相关性甲亢，妊娠早期hCG升高可一过性抑制TSH，需与真性甲亢鉴别。五、辅助检查（一）甲状腺功能检查1.基础指标：促甲状腺激素（TSH）是甲亢筛查的首要指标，甲亢患者TSH通常<0.1mIU/L；游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）反映循环中活性甲状腺激素水平，不受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响，诊断准确性高于总T3（TT3）、总T4（TT4）；临床甲亢表现为TSH降低，FT3、FT4升高；亚临床甲亢表现为TSH降低，FT3、FT4正常。2.自身抗体检测：TRAb是GD的特异性诊断标志物，灵敏度93%~96%、特异性95%~99%，初发GD患者TRAb阳性率可达90%以上，TRAb水平还可预测GD停药后复发风险，停药时TRAb阳性者复发风险为阴性者的3.6倍；TSAb诊断GD特异性优于TRAb，临床疑似病例可补充检测；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性提示自身免疫性甲状腺疾病背景。（二）甲状腺影像学检查1.甲状腺超声：为首选影像学检查，GD表现为弥漫性甲状腺肿大，血流信号丰富呈“火海征”；TMNG表现为多发结节，结节边界清楚，部分结节血流丰富；Plummer病表现为单发实性结节，周边可见包膜，结节血流丰富；超声可测量甲状腺体积、评估结节性质，帮助鉴别甲亢病因。2.甲状腺放射性核素扫描（¹³¹I摄取试验）：鉴别甲亢病因的重要手段，GD表现为甲状腺弥漫性摄取增高，TMNG表现为多发结节摄取增高、周边组织摄取降低，Plummer病表现为单个高摄取结节，周边组织摄取抑制；碘致甲亢、药物性甲亢表现为摄取降低；妊娠、哺乳期禁用此项检查；目前指南推荐，TRAb阳性的典型GD无需常规行核素扫描，病因不明确时完善检查。3.¹⁸F-FDGPET-CT：仅用于怀疑甲状腺恶性病变、垂体性甲亢或异位甲状腺激素分泌的排查，不做常规推荐。（三）其他检查血常规可伴白细胞计数轻度降低、淋巴细胞比例升高；肝功能可出现转氨酶升高、胆红素升高；电解质可伴低钾性周期性麻痹（多见于亚洲青年男性GD患者，发生率约2%）；心电图可发现心动过速、心房颤动；怀疑甲亢性心脏病需完善心脏超声、BNP检查；怀疑GO需完善眼眶CT或MRI检查，评估眼外肌肿大、视神经受压情况。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.临床怀疑甲亢者首先检测TSH、FT3、FT4，明确是否存在甲状腺毒症；2.结合病史、体征、TRAb、甲状腺超声进一步明确病因：TRAb阳性、弥漫性甲状腺肿大者诊断GD；中老年患者、多发甲状腺结节、TRAb阴性者诊断TMNG；单发甲状腺结节、结节高摄取、周边组织抑制者诊断Plummer病；3.评估并发症（GO、甲亢性心脏病、甲亢危象等），制定治疗方案。（二）诊断标准1.临床甲亢：TSH<0.1mIU/L，FT3/FT4升高，伴或不伴甲亢临床表现，即可诊断。2.亚临床甲亢：TSH持续性降低（0.1mIU/L≤TSH<0.4mIU/L为轻度亚临床甲亢，TSH<0.1mIU/L为重度亚临床甲亢），FT3、FT4在参考范围，排除其他导致TSH降低的原因即可诊断。3.Graves病诊断标准：①临床甲亢表现；②弥漫性甲状腺肿大（超声证实）；③TRAb/TSAb阳性；④伴或不伴GO；①+②+③即可确诊。4.甲亢危象诊断标准：基于甲亢病史，诱因下出现体温≥39℃、心率≥140次/分，伴大汗、意识障碍、消化系统或心血管系统功能紊乱，排除其他感染、发热性疾病即可诊断，目前常用Burch-Wartofsky评分，评分≥45分可确诊。（三）鉴别诊断1.与非甲亢性甲状腺毒症鉴别：包括亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等，此类疾病甲状腺毒症为激素漏出所致，甲状腺摄碘率降低，TRAb阴性，可自行缓解，与甲亢完全不同；2.与妊娠期一过性甲状腺毒症鉴别：妊娠早期hCG升高导致TSH降低，FT4轻度升高，无甲亢临床表现，TRAb阴性，妊娠14~18周可自行恢复正常；3.与垂体性甲亢鉴别：表现为TSH升高或正常，FT3、FT4升高，垂体MRI可发现TSH腺瘤，TRAb阴性；4.与神经性厌食、焦虑症鉴别：此类患者可出现体重下降、心悸，但甲状腺功能正常。七、治疗（一）治疗原则根据甲亢病因、病情严重程度、患者年龄、生育需求、合并疾病、患者意愿选择个体化治疗方案：GD可选择抗甲状腺药物（ATD）、¹³¹I治疗、手术治疗三种方案，三者均为一线方案；TMNG、Plummer病首选¹³¹I或手术治疗，ATD仅用于术前准备或不能耐受有创治疗者；亚临床甲亢根据TSH水平、年龄、合并疾病决定是否治疗；甲亢危象需紧急抢救。（二）具体治疗方案1.抗甲状腺药物（ATD）治疗适应症：①轻中度甲状腺肿大；②轻中度甲亢；③妊娠早中期GD；④儿童及青少年GD；⑤术前准备；⑥¹³¹I治疗前准备；⑦不能耐受手术或¹³¹I治疗者。禁忌证：严重粒细胞缺乏、严重肝功能衰竭、对ATD过敏者禁用。常用药物：包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI半衰期长，可每天单次给药，肝脏安全性优于PTU（PTU致严重肝衰竭风险为MMI的4倍），为初治GD首选药物；PTU胎盘通过率低于MMI，为妊娠早期GD、甲状腺危象首选药物。剂量与疗程：MMI初始剂量10~30mg/d，单次口服，PTU初始剂量100~300mg/d，分2~3次口服；治疗4~6周后复查甲状腺功能，FT3、FT4恢复正常后逐渐减量，每2~4周减量一次，MMI减量至5~10mg/d维持；总疗程推荐12~18个月，TRAb转阴、甲状腺缩小、维持剂量即可停药；复发风险：停药后1年复发率为30%~40%，停药时TRAb持续阳性、甲状腺肿大明显、碘摄入过量者复发率可达60%以上，复发后可选择¹³¹I或手术治疗，也可再次ATD治疗。不良反应：常见不良反应为轻度皮疹、皮肤瘙痒、肝功能异常，发生率约5%，可对症处理或换用另一种ATD；严重不良反应为粒细胞缺乏症，发生率0.1%~0.3%，多发生于治疗前3个月，表现为高热、咽痛、感染，需立即停药、升白细胞治疗、抗感染治疗；严重肝损伤发生率约0.05%，PTU更常见，需监测肝功能；血管炎罕见。监测：治疗前常规检查血常规、肝功能，治疗前3个月每1~2周复查血常规，每4周复查甲状腺功能、肝功能，稳定后可每2~3个月复查。2.¹³¹I治疗适应症：①GD复发或ATD治疗无效；②ATD过敏或出现严重不良反应；③GD合并甲亢性心脏病、白细胞减少、血小板减少；④GD合并肝功能损伤；⑤老年GD；⑥TMNG、Plummer病；⑦拒绝手术或存在手术禁忌证。禁忌证：妊娠、哺乳期女性禁用，合并严重活动性GO禁用。治疗方法：治疗前停用MMI至少3~5天，停用PTU至少1~2周，低碘饮食1周，根据甲状腺重量和摄碘率计算剂量，通常剂量为100~150μCi/g甲状腺组织，甲状腺大、质地硬、病程长者剂量适当增加，年轻、术后复发者剂量适当减少。疗效：GD治疗后6个月缓解率为70%~80%，总缓解率可达95%以上，复发率低于1%；不良反应：最常见不良反应为甲状腺功能减退症，发生率为治疗后1年30%~40%，10年可达70%~80%，一旦发生需终身左甲状腺素（L-T4）替代治疗；放射性甲状腺炎多发生于治疗后1~2周，可对症处理；可加重GO，治疗前合并GO者需先控制GO，治疗后密切监测，重度GO不推荐¹³¹I治疗。3.手术治疗适应症：①甲状腺显著肿大（>80g）压迫周围组织；②合并甲状腺结节怀疑恶性病变；③ATD治疗无效、过敏，拒绝¹³¹I治疗；④胸骨后甲状腺肿合并甲亢；⑤妊娠中期GD，ATD控制不佳需手术者。禁忌证：合并严重心肝肾疾病不能耐受手术者，妊娠早期和晚期禁用。手术方式：推荐甲状腺全切除术或近全切除术，可彻底切除病变，复发率低于2%；保留少量甲状腺组织的次全切除术复发率可达8%~10%，仅用于年轻患者需保留甲状腺功能者。术前准备：需用ATD将甲状腺功能控制至正常范围，术前1~2周加用复方碘溶液，每次5滴，每日3次，减少甲状腺充血，便于手术；心率快者加用β受体阻滞剂控制心率。并发症：术后出血、感染、喉返神经损伤（发生率约1%）、甲状旁腺功能减退症（暂时性发生率5%~10%，永久性发生率1%~3%）。4.特殊人群治疗（1）妊娠期甲亢：推荐ATD治疗，禁用¹³¹I和手术（除非紧急情况）；妊娠早期首选PTU，妊娠中晚期换用MMI，控制目标为FT3、FT4维持在妊娠期参考范围上限，避免过度治疗导致胎儿甲状腺功能减退；TRAb可通过胎盘，妊娠晚期需监测TRAb，预测新生儿甲亢风险。（2）儿童青少年GD：首选ATD治疗，MMI初始剂量0.5~1mg/(kg·d)，总疗程至少2~3年，TRAb持续不转阴者推荐延长疗程；ATD无效、甲状腺巨大者可选择手术或¹³¹I治疗，¹³¹I治疗需年龄>5岁以上。（3）老年甲亢：重度亚临床甲亢（TSH<0.1mIU/L）、临床甲亢均需要积极治疗，合并心血管疾病者优先选择¹³¹I治疗，不能耐受者选择ATD治疗；淡漠型甲亢容易漏诊，需积极排查。（4）Graves眼病：轻度GO以局部护理（人工泪液、戴墨镜）、控制甲亢、戒烟为主；中度活动性GO首选糖皮质激素静脉冲击治疗（泼尼松龙500mg/次，每3周1次，共4次，或甲泼尼龙0.5g每周1次，共6次，总剂量不超过4.5g）；重度GO或激素治疗无效者可选择眼眶放疗、手术减压治疗。（5）甲亢危象：立即抢救，①抑制甲状腺激素合成：首选PTU600mg首剂口服，之后200mg每6小时一次；②抑制甲状腺激素释放：PTU服用1小时后给予复方碘溶液30~60滴首剂，之后5~10滴每6~8小时一次；③β受体阻滞剂：普萘洛尔60~80mg每4小时一次，控制心率，抑制T