中国腹膜透析临床实践指南2025版

中国腹膜透析临床实践指南2025版1指南制定背景与目的腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是终末期肾脏病（endstagerenaldisease,ESRD）患者一线肾脏替代治疗方式之一，具有保护残肾功能、居家治疗、医疗成本更低等独特优势。据中华医学会肾脏病学分会2024年全国透析登记数据，我国维持性PD患者已突破130万人，年增长率达12.7%，居全球首位。近5年来，PD在患者筛选、通路建立、容量管理、并发症防治、信息化管理等领域积累了大量新的高级别循证医学证据，本指南基于中国人群研究证据，结合国际最新进展更新，旨在规范我国PD临床实践，提高PD患者长期生存质量。2腹膜透析患者适应证与禁忌证2.1适应证1.绝对适应证：估算肾小球滤过率（eGFR）<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的ESRD患者，符合以下任一情况优先推荐PD：①残存肾小球滤过率（rGFR）>2ml/min的糖尿病肾病ESRD患者；②难以建立血管通路的血液透析（hemodialysis,HD）患者；③居住距离透析中心较远、交通不便且具备居家操作条件者；④偏好居家治疗、对生活自由度要求较高者；⑤儿童及青少年ESRD患者，PD对生长发育影响更小，为首选方案。2.相对适应证：①慢性肾脏病（CKD）4期（eGFR15~29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）合并难治性容量负荷过重、继发性甲旁亢或高钾血症，可提前置入PD导管，评估后启动PD；②合并严重心血管疾病（如难治性心力衰竭、不稳定型心绞痛）不能耐受HD者；③血友病等出血性疾病患者。2.2禁忌证1.绝对禁忌证：①各种原因导致腹腔内广泛粘连、腹膜纤维化；②未纠正的严重腹壁缺损（如腹壁疝未修补、膈疝）；③腹腔内存在无法引流的局限性巨大囊肿；④严重精神疾病无法配合居家操作且无合格照护者。2.相对禁忌证：①腹腔手术3个月内，腹腔存在引流管者；②未控制的腹腔感染；③严重营养不良（血清白蛋白<25g/L）需先评估营养状态后决策；④体质量指数（BMI）>35kg/m²需根据腹腔容积评估透析充分性后决策；⑤晚期妊娠，需结合孕周与母体状态个体化评估。3腹膜透析通路建立与维护3.1导管选择推荐优先使用卷曲头Tenckhoff双涤纶套PD导管，对于反复出口感染、隧道感染者可选择鹅颈型导管，可降低出口感染发生率（RR=0.53，95%CI0.36~0.78，P<0.01）。不推荐使用单涤纶套导管，其导管移位风险较双涤纶套高2.1倍。3.2置管时机推荐当患者eGFR<10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，或出现难以控制的尿毒症症状时，提前1~2周置入PD导管，不建议急诊置管作为首选；糖尿病肾病患者eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可提前评估置管，避免因急性并发症被迫急诊透析。3.3置管方式推荐超声引导下经皮穿刺置管、腹腔镜辅助置管作为一线置管方式，开放手术置管作为备选：①经皮穿刺置管创伤小、操作时间短，适合体型适中、无腹部手术史患者，其1年导管通畅率为92.3%，与开放置管无显著差异；②腹腔镜辅助置管适合有腹部手术史、怀疑腹腔粘连的患者，可同时处理粘连，其导管异位发生率较开放置管降低48%；③无论何种置管方式，均要求导管尖端置于膀胱直肠窝（男性）或子宫直肠窝（女性），涤纶套距离出口2~3cm，可降低漏液、感染风险。3.4出口护理与导管维护1.置管后2周内保持出口干燥，无菌敷料覆盖，每2~3天换药1次；拆线后可进行淋浴，淋浴后立即消毒出口。2.推荐使用碘伏进行出口消毒，不推荐酒精，酒精刺激皮肤可增加出口感染风险。3.日常观察出口情况：出口出现红肿、渗液、疼痛需及时就诊，出口分泌物常规培养+药敏指导用药。4.对于愈合良好的出口，无需常规使用抗生素预防感染，仅在出口感染发生时根据药敏结果局部或全身用药。4初始腹膜透析处方制定与调整4.1初始透析模式选择1.对于rGFR>5ml/min，容量状态稳定的患者，推荐优先选择持续不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD），起始剂量为6~8L/d，分3~4次交换，每次留腹4~6h，白天交换、夜间干腹。2.对于rGFR<2ml/min、透析不充分、或者无法耐受多次手工交换的患者，推荐选择自动化腹膜透析（automatedperitonealdialysis,APD）：夜间循环机交换8~10L，留腹时间每次1~2h，可根据透析充分性结果加用白天1次长留腹交换。APD患者腹膜炎发生率与CAPD无差异，且治疗依从性更高，我国APD患者占比已从2018年的8.2%升至2024年的21.5%，推荐条件允许的中心优先推广。3.高转运腹膜患者推荐APD或缩短CAPD留腹时间，避免葡萄糖吸收过多导致容量负荷过重。4.2透析液选择1.葡萄糖透析液仍是一线选择，推荐根据容量状态选择不同浓度：①容量正常者优先使用1.5%葡萄糖透析液；②容量负荷过多时短期使用2.5%葡萄糖透析液，尽量避免长期频繁使用4.25%葡萄糖透析液，减少高糖对腹膜的损伤。2.艾考糊精透析液推荐用于：①容量负荷过重、高糖暴露较多的PD患者；②腹膜高转运、长留腹时超滤不足患者；中国人群研究显示，艾考糊精长留腹可增加净超滤180~250ml/d，降低糖暴露30%以上，显著延缓腹膜纤维化进展。3.低钙透析液（钙浓度1.25mmol/L）推荐用于合并高钙血症、转移性钙化的患者，对于血清钙维持在2.10~2.35mmol/L的患者可常规使用，降低血管钙化风险。4.3透析充分性评估推荐PD启动后每3个月评估1次透析充分性，评估指标包括：1.溶质清除：总尿素清除指数（Kt/V）：CAPD患者目标值≥1.7，APD患者目标值≥1.6；若Kt/V不达标，rGFR>2ml/min者可先增加透析液剂量，rGFR<2ml/min者评估后可转换为APD或联合血液透析。2.残肾功能保护：推荐维持rGFR>2ml/min，避免使用肾毒性药物，避免过度脱水导致肾脏灌注不足，可显著延长PD治疗时间，降低全因死亡率。中国队列研究显示，维持性PD患者1年残肾保留率为62.4%，5年残肾保留率为28.7%，保护残肾可降低全因死亡率27%。3.容量状态评估：推荐联合生物电阻抗分析法（BIA）、下腔静脉直径超声测量评估容量，相比单纯体重、血压评估，BIA可发现30%以上亚临床容量过载，容量管理达标可降低心血管事件发生率32%。5容量管理容量过载是PD患者心血管事件和全因死亡的首要危险因素，我国PD患者容量过载发生率达52.3%，规范容量管理是PD治疗的核心：1.容量分层管理：①干体重达标（BIA评估细胞外液/总体液<0.39）：维持原透析处方，每日盐摄入控制在3~5g，液体摄入控制在1000~1500ml/d；②亚临床容量过载（无水肿、高血压，但BIA提示容量过载）：限盐限水，评估腹膜超滤功能，调整透析液浓度，优先加用艾考糊精增加超滤；③临床容量过载（水肿+高血压+心衰表现）：加强脱水，短期增加高浓度葡萄糖透析液使用，若仍不达标可缩短留腹时间或增加交换次数，必要时联合血液透析超滤脱水。2.超滤衰竭（ultrafiltrationfailure,UFF）定义为：使用4.25%葡萄糖透析液留腹4h，净超滤量<100ml；UFF患者推荐：①严格限盐，减少钠摄入；②转换为APD缩短留腹时间；③长留腹交换使用艾考糊精透析液；④保守治疗无效者可联合HD或转换为HD。6常见并发症防治6.1腹膜炎腹膜炎是PD最常见的严重并发症，我国PD患者腹膜炎发生率为0.15~0.25次/患者年，推荐防控流程如下：1.预防：①加强患者操作培训，每半年复训1次，操作前严格手卫生；②推荐使用双联双袋透析装置，可降低腹膜炎发生率35%，不推荐使用连接管式装置；③难治性出口感染、隧道感染及时拔管，避免诱发腹膜炎。2.诊断标准：符合以下2项即可诊断：①腹痛、腹水浑浊；②透出液白细胞计数≥100×10⁶/L，中性粒细胞比例≥50%；③透出液微生物培养阳性。3.治疗：①经验性治疗：立即给予腹腔灌注抗生素，覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，革兰阳性菌推荐万古霉素或第一代头孢菌素，革兰阴性菌推荐第三代头孢菌素或氨基糖苷类，根据患者残肾功能调整剂量；②目标治疗：根据培养药敏结果调整抗生素，疗程至少14天，特殊病原体（如真菌、结核分枝杆菌）疗程延长至4~6周；③拔管指征：治疗48h症状无缓解、透出液白细胞无下降，难治性真菌性腹膜炎、复发性腹膜炎、合并隧道感染无法控制，及时拔管转换HD，3个月后可评估是否重新置管PD。4.预后：我国PD患者腹膜炎相关死亡率为8.7%，治疗后转HD比例为12.3%，早期规范治疗可显著降低不良预后风险。6.2心血管并发症心血管疾病是PD患者首位死亡原因，占全因死亡的45.2%，需规范防控：1.高血压管理：推荐PD患者血压控制目标为130/80mmHg以下，优先选择RAS阻断剂（ACEI/ARB），可保护残肾功能，降低尿蛋白，不影响血钾的情况下优先使用；容量控制是PD患者高血压管理的基础，70%以上容量依赖性高血压通过容量达标即可控制血压。2.血脂管理：推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标<1.8mmol/L，高风险患者<2.6mmol/L，首选他汀类药物，达标不佳可加用依折麦布。3.心力衰竭管理：PD患者射血分数保留型心力衰竭占比达65%，主要诱因为容量过载，优先超滤脱水达标，合并收缩功能异常者按照普通心力衰竭指南规范药物治疗。6.3代谢性并发症1.糖代谢异常：我国PD患者糖尿病患病率达42.6%，新发高血糖发生率为15%/年，推荐定期监测空腹及餐后血糖，优先使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂控制血糖，减少心血管不良事件，必要时使用胰岛素，根据透析超滤调整剂量。2.高钾血症：PD患者高钾血症发生率为18.3%，低于HD，推荐：①限制钾摄入，避免高钾食物，避免使用导致高钾的药物；②可使用聚磺苯乙烯钠、环硅酸锆钠等降钾药物，维持血钾在4.0~5.0mmol/L；③严重高钾血症可通过增加透析交换次数、使用无糖无钾透析液治疗。3.继发性甲状旁腺功能亢进：推荐维持血清全段甲状旁腺素（iPTH）在150~300pg/ml，血钙维持在2.10~2.35mmol/L，血磷维持在1.13~1.78mmol/L；高磷血症优先通过饮食限磷，必要时使用磷结合剂，含钙磷结合剂适用于低钙血症患者，非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）适用于高钙血症、血管钙化患者；iPTH持续>300pg/ml可使用拟钙剂西那卡塞，药物治疗无效的难治性甲旁亢可考虑甲状旁腺切除术。6.4腹膜纤维化长期PD可导致腹膜纤维化，最终导致UFF和透析失败，我国PD患者5年腹膜纤维化发生率为21.4%，10年为48.7%；推荐预防措施：①减少高糖透析液暴露，尽早使用艾考糊精替代葡萄糖；②积极防治腹膜炎，减少腹膜感染损伤；③对于PD超过5年的患者，每年评估腹膜转运功能，早期发现UF倾向及时调整治疗方案。7营养管理我国维持性PD患者蛋白质-能量消耗（protein-energywasting,PEW）患病率为38.5%，PEW患者全因死亡率较营养正常患者升高2.3倍，需规范管理：1.营养评估：推荐每3个月评估1次，指标包括血清白蛋白、前白蛋白、体重、BMI、主观综合营养评估（SGA），血清白蛋白目标≥35g/L。2.营养推荐：推荐蛋白质摄入量1.0~1.2g/(kg·d)，其中优质蛋白质占50%以上；能量摄入30~35kcal/(kg·d)，60岁以上患者可调整为30kcal/(kg·d)，肥胖患者适当减少能量摄入。3.PEW治疗：对于已经发生PEW的患者，增加口服营养补充剂，每天补充200~400kcal能量和10~20g蛋白质，口服补充不足可予静脉营养支持，必要时可考虑应用生长激素改善合成代谢。8特殊人群腹膜透析管理8.1糖尿病肾病PD患者我国PD患者中糖尿病肾病占比已达41.2%，超过原发性肾小球肾炎成为首位原发病，推荐：①PD可有效清除中分子毒素，对血流动力学影响小，适合糖尿病肾病ESRD患者，可作为一线替代治疗；②优先选择低钙透析液，减少糖暴露，长留腹使用艾考糊精，控制血糖和容量；③血糖监测优先采用糖化白蛋白，糖化血红蛋白受肾功能影响误差较大，不推荐作为首选评估指标；④定期筛查心血管并发症和糖尿病周围神经病变、视网膜病变，早期干预。8.2老年PD患者年龄≥65岁的老年PD患者占我国PD患者的32.7%，推荐：①老年患者PD治疗生存率与HD相当，且生活质量更高，适合作为首选替代治疗；②对于无自我管理能力的患者，需要培训合格的照护者，推荐优先选择APD，减少手工操作次数，降低操作相关并发症；③容量管理避免过度脱水