中国糖尿病营养治疗指南2025版

中国糖尿病营养治疗指南2025版一、糖尿病营养治疗总则营养治疗是糖尿病综合管理的基础，是所有类型糖尿病治疗的一线干预措施，应当贯穿糖尿病防控全程。本指南基于2020-2024年全球及中国糖尿病营养领域高质量循证医学证据更新，针对中国2型糖尿病患者的饮食文化、代谢特征制定，核心目标为：维持合理体重、纠正代谢紊乱、平稳控制血糖血脂血压、减少降糖药物用量、降低糖尿病并发症发生风险、改善患者整体健康状态。推荐所有糖尿病患者确诊后即接受个体化营养评估，并由注册营养师制定一对一营养治疗方案，每3个月评估一次营养治疗效果，根据血糖控制情况、体重变化、并发症进展调整方案。我国现有流行病学数据显示，接受规范营养治疗的糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）可较对照组降低0.5%~2.0%，心血管事件发生风险降低14%~20%，全因死亡率降低12%。二、能量摄入推荐（一）总能量计算总能量应当基于患者的年龄、性别、体重、身体活动水平、血糖控制情况、并发症状态个体化设定：1.对于体重正常（18.5kg/m²≤BMI＜24kg/m²）、轻身体活动水平（如办公室工作、家务）的成年糖尿病患者，总能量推荐为25~30kcal/(kg·d)；中身体活动水平（如快递、教师日常工作）推荐30~35kcal/(kg·d)；重身体活动水平（如重体力劳动、专业训练）推荐35~40kcal/(kg·d)。2.对于超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）患者，总能量需减少300~500kcal/d，每日能量摄入控制在1200~1800kcal范围内，实现每周0.5~1.0kg的平稳减重，目标BMI控制在18.5~23.9kg/m²；对于减重困难的肥胖患者，可短期（8~12周）采用低能量饮食（800~1200kcal/d），需在医护人员监测下进行，避免电解质紊乱、肌肉流失等不良反应。3.对于非胰岛素治疗的老年糖尿病患者，能量摄入不宜过低，65~79岁患者，BMI＜20kg/m²时推荐30kcal/(kg·d)，BMI20~24kg/m²时推荐25~30kcal/(kg·d)，BMI≥24kg/m²时推荐20~25kcal/(kg·d)；80岁及以上高龄患者，不推荐严格限能，优先保证蛋白质摄入，避免肌少症发生。4.对于糖尿病合并妊娠患者，总能量需在孕前基础上适当增加：孕前体重正常者，孕中晚期每日增加300kcal，总能量控制在1800~2200kcal/d；孕前超重/肥胖者，需控制孕期增重，总能量增加控制在200~250kcal/d，避免体重过度增长增加巨大儿、妊娠期高血压风险。（二）三餐能量分配推荐每日三餐能量分配为：早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5，或早餐1/4、午餐2/4、晚餐1/4；对于血糖波动大、频发低血糖、注射预混胰岛素的患者，可在三正餐基础上安排1~2次加餐，加餐能量从正餐中匀出，加餐占每日总能量的5%~10%，例如上午10点、下午3点各安排一次加餐，可有效降低餐后高血糖，预防餐前低血糖。三、宏量营养素推荐（一）碳水化合物碳水化合物是影响血糖波动的核心营养素，推荐碳水化合物提供的能量占总能量的45%~60%。基于中国人群研究证据，限制碳水化合物占比至40%~45%可显著降低2型糖尿病患者的HbA1c，改善血脂，尤其适合超重/肥胖、胰岛素抵抗的患者，但不推荐长期（＞1年）极低碳水化合物饮食（碳水化合物占比＜20%），避免增加酮症酸中毒、骨质疏松、肾功能损伤的风险。1.碳水化合物来源选择：优先选择低升糖指数（GI＜55）、高膳食纤维的碳水化合物，全谷物占每日碳水化合物摄入量的1/3以上。推荐全谷物包括燕麦、藜麦、糙米、全小麦、青稞、杂豆类（芸豆、鹰嘴豆、绿豆）等，我国大庆糖尿病预防研究20年随访数据显示，每日全谷物摄入占谷物总摄入的30%以上，可使糖尿病发生风险降低25%，心血管并发症风险降低22%。减少精制糖、精制谷物摄入，避免添加蔗糖、果糖的加工食品，如含糖饮料、甜点、蜜饯等，添加糖每日摄入量不超过25g，最好控制在10g以内。2.膳食纤维：推荐糖尿病患者每日膳食纤维摄入量为25~30g，其中可溶性膳食纤维占1/3以上。循证研究显示，每日摄入25g以上膳食纤维可使HbA1c降低0.2%~0.5%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低0.1~0.2mmol/L，还可改善肠道菌群，降低结直肠癌发生风险。可溶性膳食纤维主要来源于魔芋、银耳、海带、燕麦、苹果、柑橘等，不可溶性膳食纤维来源于全谷物、蔬菜、豆类外皮等。3.低GI饮食证据：Meta分析显示，与高GI饮食相比，低GI饮食可使糖尿病患者HbA1c降低0.4%，减少血糖波动，降低视网膜病变发生风险，推荐临床常规应用。（二）蛋白质推荐蛋白质提供的能量占总能量的15%~20%，对于肾功能正常的糖尿病患者，可适当提高蛋白质占比至20%~25%，优质蛋白质占总蛋白质的一半以上。1.肾功能正常患者：蛋白质推荐摄入量为1.0~1.2g/(kg·d)，对于减重人群、老年人群、合并肌少症风险人群，可提高至1.2~1.5g/(kg·d)。我国2024年完成的多中心随机对照研究显示，对于老年糖尿病患者，将蛋白质摄入量提高至1.4g/(kg·d)，可使肌肉量增加1.2kg，握力提高2.1kg，跌倒风险降低30%，同时不影响肾功能。优质蛋白质来源包括鱼虾类、去皮禽肉、蛋类、奶制品、大豆及大豆制品，推荐每日摄入150~200g新鲜鱼虾类，一个鸡蛋（约50g），300ml液态奶或相当量的奶制品。合并血脂异常的患者，可选择低脂或脱脂奶制品，可隔日食用一个整鸡蛋，无需完全剔除蛋黄。大豆蛋白属于优质植物蛋白，研究显示每日摄入25g大豆蛋白可替代部分动物蛋白，降低LDL-C水平，减少心血管风险。2.慢性肾脏病（CKD）患者：对于eGFR≥60ml/(min·1.73m²)的糖尿病肾病1~2期患者，蛋白质推荐摄入量为0.8g/(kg·d)；对于eGFR＜60ml/(min·1.73m²)的3~5期非透析患者，蛋白质摄入量限制为0.6~0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白质占比不低于60%，可同时补充α-酮酸，延缓肾功能减退进展，避免营养不良。透析患者蛋白质摄入量提高至1.0~1.2g/(kg·d)，满足透析过程中的蛋白质丢失需求，降低营养不良风险。3.不推荐高蛋白饮食（＞2.0g/(kg·d)）长期应用，避免增加肾脏负担。（三）脂肪推荐脂肪提供的能量占总能量的20%~30%，其中饱和脂肪酸提供的能量不超过总能量的10%，反式脂肪酸不超过总能量的1%，减少胆固醇摄入，每日胆固醇摄入量不超过300mg，合并高胆固醇血症者控制在200mg以内。1.脂肪来源选择：优先选择不饱和脂肪酸，其中单不饱和脂肪酸占总脂肪的一半以上，推荐橄榄油、茶籽油、牛油果、坚果作为单不饱和脂肪酸来源，推荐每日烹调用油量控制在25~30g以内。多不饱和脂肪酸中，n-3多不饱和脂肪酸（EPA、DHA、α-亚麻酸）具有抗炎、改善血脂、降低心血管风险的作用，推荐每周吃2~3次深海鱼，每次100~150g，每日EPA+DHA摄入量达到250~500mg，可满足需求；对于合并高甘油三酯血症的患者，可将摄入量提高至1~2g/d，降低甘油三酯水平。α-亚麻酸主要来源于亚麻籽、紫苏油，可适当补充。2.减少饱和脂肪摄入，限制肥肉、动物油脂、棕榈油、椰子油摄入，避免加工肉制品、油炸食品、烘焙点心等含有反式脂肪酸的食物。Meta分析显示，将饱和脂肪酸供能占比从12%以上降低至10%以下，可使糖尿病患者心血管事件发生风险降低17%，全因死亡率降低11%。3.对于肥胖、胰岛素抵抗的糖尿病患者，可适当降低脂肪供能占比至20%~25%，配合总能量控制实现平稳减重。四、微量营养素与特殊成分推荐糖尿病患者由于饮食限制、代谢紊乱，容易出现微量营养素缺乏，推荐定期监测血清维生素B12、维生素D、叶酸、铁、锌水平，针对性补充，不推荐常规大剂量补充抗氧化维生素（如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素），目前循证证据不支持其降低并发症风险。1.维生素D：我国糖尿病患者维生素D缺乏率超过60%，维生素D缺乏与胰岛素抵抗、糖尿病周围神经病变、骨质疏松发生风险升高相关，推荐维生素D缺乏者每日补充800~1000IU，维持血清25(OH)D水平在20ng/ml以上。2.维生素B12：长期服用二甲双胍的糖尿病患者，维生素B12缺乏风险升高1.5~2倍，缺乏会加重周围神经病变，推荐服用二甲双胍超过3年的患者，每年监测维生素B12水平，缺乏者每日补充1000~2000μg。3.叶酸：合并高同型半胱氨酸血症的糖尿病患者，每日补充0.8mg叶酸，可降低脑卒中发生风险，我国高血压防治指南也推荐该剂量。4.钠与钾：推荐糖尿病患者每日钠摄入量不超过2000mg（即食盐不超过5g），合并高血压者控制在1500mg以内（食盐3.8g），减少腌制食品、加工食品、酱油、酱类隐形盐摄入，同时增加钾摄入，每日钾摄入达到3500~4700mg，可通过新鲜蔬菜、水果、豆类补充，血钾正常的患者增加钾摄入可降低血压，减少脑卒中风险，合并肾功能不全者需限制钾摄入，避免高钾血症。5.植物化学物：推荐摄入富含黄酮、多酚、硫化物的食物，如蓝莓、葡萄、洋葱、大蒜、十字花科蔬菜，循证研究显示其可改善胰岛素敏感性，降低炎症水平，不推荐提纯的植物化学物补充剂。五、不同生理状态与合并症的营养治疗（一）糖尿病合并超重/肥胖对于BMI≥28kg/m²的肥胖糖尿病患者，在药物治疗基础上，可采用阶段性低能量代餐饮食，每日总能量控制在1000~1200kcal，代餐选择高蛋白质、高膳食纤维、低糖配方，研究显示坚持12周可减重5%~8%，HbA1c降低0.8%~1.2%，部分肥胖患者可实现糖尿病缓解。减重需循序渐进，避免快速减重导致肌肉流失、胆结石、电解质紊乱，推荐同时配合每周150分钟以上中等强度运动，维持肌肉量。（二）老年糖尿病老年糖尿病患者核心营养目标为预防营养不良与肌少症，优先保证蛋白质与能量摄入，不推荐严格限糖限能，对于咀嚼功能下降、消化吸收不良的患者，可将食物加工为细软状态，适当增加餐次，必要时补充肠内营养制剂。肌少症风险者，推荐蛋白质分配到一日三餐，每餐摄入25~30g优质蛋白质，刺激肌肉蛋白合成，同时补充维生素D与钙。（三）糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病（包括孕前糖尿病与妊娠期糖尿病），营养治疗的目标为控制血糖，保证母婴营养需求，预防巨大儿与胎儿生长受限。推荐碳水化合物占总能量45%~50%，蛋白质占20%~25%，每日摄入不低于175g碳水化合物，避免酮症发生影响胎儿发育。推荐孕期合理增重：孕前体重正常者孕期总增重11.5~16kg，孕前超重者增重7~11.5kg，孕前肥胖者增重5~9kg。餐后1小时血糖控制在7.8mmol/L以内，餐后2小时控制在6.7mmol/L以内，不推荐过度限制能量导致胎儿生长受限。（四）糖尿病合并心血管疾病推荐采用DASH饮食模式，总脂肪供能25%~30%，饱和脂肪不超过7%，增加全谷物、蔬菜、水果、低脂奶摄入，减少红肉、含糖饮料、饱和脂肪摄入。该饮食模式可使收缩压降低5~8mmHg，心血管事件复发风险降低15%。合并心力衰竭患者，需控制液体入量与钠摄入，每日钠不超过2000mg，根据体重变化调整液体入量，保证蛋白质摄入，预防心源性恶病质。（五）糖尿病合并慢性肾脏病除前述蛋白质摄入推荐外，需同时控制磷、钾摄入，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)的患者，避免高磷食物如动物内脏、加工肉类、坚果，血钾高于5.0mmol/L者，避免香蕉、橙子、土豆、菠菜等高钾食物，蔬菜可焯水后烹饪，减少钾含量。透析患者需增加能量与蛋白质摄入，避免营养不良。（六）糖尿病合并痛风/高尿酸血症推荐限制高嘌呤食物摄入，避免动物内脏、海鲜浓汤、啤酒、部分海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼），嘌呤摄入控制在每日150mg以内，鼓励摄入低嘌呤的全谷物、蔬菜、低脂奶、鸡蛋，多饮水，每日饮水量达到2000~2500ml，控制体重，减少果糖摄入，避免含糖饮料。六、饮食模式推荐多项高质量循证研究证实，多种饮食模式均可用于糖尿病营养治疗，可结合患者饮食偏好、代谢特征、合并症选择：1.地中海饮食：以全谷物、水果、蔬菜、橄榄油、豆类、坚果为核心，每周吃2~3次鱼类，少量红肉、乳制品，少量红酒（不推荐不饮酒人群开始饮酒）。Meta分析显示，地中海饮食可使糖尿病患者HbA1c降低0.5%，心血管事件风险降低23%，是糖尿病合并心血管疾病人群的首选饮食模式。2.DASH饮食：前文已述，适合糖尿病合并高血压、心血管疾病患者，可有效降低血压，改善血糖。3.间歇性禁食：常见模式为16:8禁食法（每日16小时禁食，8小时进食窗口）、5:2轻断食（每周2天摄入1/4总能量，其余5天正常进食），研究显示间歇性禁食可使肥胖2型糖尿病患者减重3%~8%，HbA1c降低0.4%~0.9%，需注意预防低血糖，老年患者、脆性糖尿病患者不推荐应用，应用过程中需监测血糖调整降糖药物剂量。4.低碳水化合物饮食：碳水化合物供能26%~45%，适合超重/肥胖、血糖控制不佳的2型糖尿病患者，可快速降低血糖，减少降糖药物用量，应用过程中需监测血脂、肾功能，不推荐长期极低碳水饮食。5.江南饮食：基于中国南方传统饮食模式改良，以全谷物、新鲜蔬菜、水产品、豆制品为核心，少油少盐，少量红肉，符合中国人群饮食偏好，我国前瞻性队列研究显示，长期坚持江南饮食可使2型糖尿病发生风险降低18%，心血管并发症风险降低16%