中国老年人心肺复苏指南2025版

中国老年人心肺复苏指南2025版一、背景与适用范围我国目前60岁及以上老年人口占总人口比例已超19%，其中75岁及以上高龄老年人口占老年总人口比例超过30%。心搏骤停（CardiacArrest,CA）是老年人首位致死性急症，老年CA患者与中青年CA存在显著差异：老年人基础疾病患病率高（81.2%的老年CA患者合并≥2种慢性疾病，其中冠心病占62.7%、高血压占59.3%、慢性阻塞性肺疾病占21.8%、慢性肾功能不全占18.5%）、心脏基础功能差、胸壁弹性降低、胸廓畸形/骨质疏松比例高（60岁以上人群骨质疏松患病率为36%，80岁以上超过66%）、骤停病因多为心源性，且现场复苏成功率远低于中青年（我国院外老年CA存活率仅为0.8%，远低于中青年1.3%的水平）。本指南针对60岁及以上老年人群CA特点制定，适用于各级医疗机构临床医护人员、院前急救人员、基层公共卫生服务人员，以及老年照护机构工作人员、老年人家属等非专业施救者，覆盖院外、院内心肺复苏（CPR）全过程，明确老年CPR的特殊规范，提高复苏安全性与有效性。二、心搏骤停的识别与启动应急反应系统（一）识别要点老年CA的典型表现为突发意识丧失、呼吸停止或濒死叹息样喘息，但需注意老年人群的特殊性：1.部分老年患者因脑萎缩、认知障碍，意识反应本身较弱，不可仅通过呼叫无应答直接判定CA，需同时评估循环与呼吸；2.老年患者常合并慢性呼吸系统疾病，基础呼吸频率异常，需注意区分病理性呼吸与濒死喘息：濒死喘息表现为频率<10次/分、幅度微弱、间断发作，多出现于骤停后10分钟内；3.非专业施救者触摸颈动脉搏动难度大，指南推荐：对于非专业施救者，发现老年患者突发倒地、意识不清，无正常呼吸即可判定为CA，无需强制触摸脉搏；对于专业施救者，颈动脉搏动评估时间不得超过10秒，10秒内无法明确触及搏动即可判定为CA。（二）启动应急反应系统1.院外场景：任何场所发现老年可疑CA，第一目击者立即拨打120急救电话，清晰告知地点、患者年龄、意识呼吸情况，若现场有自动体外除颤器（AED），立即安排专人取AED，不单独留下患者；对于养老机构、老年社区等老年聚集场所，要求建立CA应急小组，5分钟内能够完成CPR启动与AED到位。2.院内场景：住院老年患者突发CA，立即呼叫院内急救团队，同时启动床旁复苏，有条件的医疗机构立即推来除颤仪，避免延误除颤时间。三、基础生命支持（一）胸外按压胸外按压是CPR的核心，针对老年人群胸外按压需遵循以下特殊规范：1.按压部位：与普通人群一致，为胸骨中下1/3交界处，两乳头连线中点，避免按压位置偏左导致肋骨骨折，对于胸廓畸形、乳房下垂的老年女性，可选择剑突上两横指作为定位标记；2.按压深度：指南推荐老年人群按压深度为4~5cm，区别于中青年5~6cm的标准：我国多中心临床数据显示，老年患者按压深度超过5cm时，肋骨骨折发生率从深度<5cm的12.3%升高至37.6%，心包积血、气胸等严重并发症发生率升高3.2倍，而复苏存活率无显著提升；对于80岁以上高龄、明确骨质疏松的患者，按压深度调整为3.5~4.5cm；3.按压频率：维持100~120次/分，避免过快或过慢，过快按压会增加心脏损伤风险，过慢则无法维持有效脑灌注；4.按压姿势：施救者手掌根部重叠，手指抬起不接触胸壁，肘关节伸直，上身重力垂直向下按压，对于肥胖老年患者，可适当增加按压力度，保证按压深度达标；对于胸廓畸形的患者，可调整为双手拇指重叠按压胸骨，保证按压有效性；5.按压通气比：对于气管插管前的成人老年患者，无论单双人行CPR，均为30:2；对于已经建立人工气道的患者，每6秒进行1次通气（即10次/分），胸外按压持续进行不中断；对于非专业施救者，如果不愿意进行人工呼吸，可仅进行持续胸外按压（hands-onlyCPR），研究显示，对于目击发病的院外老年CA，仅胸外按压的存活率与按压通气30:2无统计学差异，优于不复苏。6.按压中断控制：尽量减少按压中断，每次中断时间不超过10秒，除颤、气道操作等必要中断，控制在15秒以内；数据显示，按压中断时间每增加5秒，复苏存活率下降8%~10%。（二）开放气道与人工通气老年人群开放气道需注意：1.老年患者常合并颈椎病、颈椎退行性变，打开气道时避免过度后仰，推荐采用仰头抬颏法，若怀疑颈部损伤，采用托颌法，避免颈椎过度活动；2.老年患者口腔异物、假牙松动比例高，CPR前常规检查口腔，取出活动假牙、呕吐物、分泌物等，避免异物气道梗阻；活动义齿完全嵌合无松动者，可不取出，避免气道塌陷难以通气；3.通气要求：每次通气时间1秒，潮气量500~600ml（约一手握球囊的容量），避免过度通气，老年患者胸廓弹性差，过度通气会增加胸腔内压力，减少回心血量，同时增加胃胀气、反流误吸风险；研究显示，老年CA患者过度通气的比例高达61%，复苏存活率降低22%。4.氧浓度要求：球囊面罩通气时，尽量给予100%浓度氧，保证氧供。（三）体外除颤老年CA中超过70%初始心律为可除颤心律（室颤、无脉性室速），除颤每延迟1分钟，存活率下降7%~10%，因此需遵循尽早除颤原则：1.AED使用：AED适用于所有老年CA患者，无需因为年龄大、基础疾病多拒绝除颤，非专业施救者按照AED语音提示操作即可，AED会自动分析心律，无需专业判断；2.除颤能量：双相波除颤选择120~200J，首次除颤推荐200J；单相波除颤选择360J；对于植有埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的患者，除颤电极片需距离ICD发生器至少10cm，优先选择对侧胸壁放置电极；3.除颤后操作：除颤完成后立即恢复胸外按压，无需等待心律评估，5个循环（约2分钟）CPR后再评估心律，避免按压中断；4.研究显示，老年可除颤心律CA患者，3分钟内完成除颤的存活率可达23.1%，超过10分钟除颤存活率降至2.2%。四、高级生命支持（一）气道与呼吸管理1.老年患者解剖特点：声门显露困难比例高，插管难度大于中青年，因此推荐有经验的操作者进行气管插管，操作过程中持续监测血氧饱和度，尽量缩短中断按压时间；对于预计插管困难的患者，可首选喉罩气道，声门上气道在老年CA患者中建立气道的速度更快，并发症发生率更低，不影响复苏预后；2.通气参数：气管插管后，监测呼气末二氧化碳（PetCO₂），维持PetCO₂在10~20mmHg，避免过度通气；自主循环恢复（ROSC）后，维持PetCO₂在35~45mmHg，血氧饱和度在94%~98%，避免高氧血症，研究显示，老年ROSC后高氧血症（PaO₂>300mmHg）患者，30天死亡率比正常氧患者升高41%，脑功能不良发生率升高28%。（二）循环管理1.药物选择：（1）肾上腺素：依然是CA首选药物，推荐剂量为1mg/次，每3~5分钟重复给药；针对老年人群，无需降低剂量，多中心研究显示，标准剂量肾上腺素在老年患者中ROSC成功率高于低剂量，不会增加远期死亡率；对于合并严重冠心病、高血压的老年患者，也不推荐减量，CA时冠状动脉灌注依赖按压和肾上腺素的缩血管作用，低剂量无法维持有效灌注；（2）胺碘酮：对于除颤后仍然持续性室颤/无脉室速的患者，首选胺碘酮，首次剂量300mg静脉推注，无效追加150mg；老年患者肾功能减退，无需调整推注剂量，后续维持给药需根据肌酐清除率调整；（3）利多卡因：没有胺碘酮时选择利多卡因，首次剂量1~1.5mg/kg静脉推注，后续维持1~4mg/min，80岁以上老年患者剂量减半；（4）不推荐常规使用碳酸氢钠：仅对于合并严重代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药中毒的老年患者，给予碳酸氢钠，首次剂量1mmol/kg，后续根据血气分析结果调整，避免过度碱血症，碱血症会加重脑组织缺氧，影响复苏预后。2.血流动力学监测：高级生命支持过程中，推荐常规监测PetCO₂，PetCO₂持续<10mmHg提示胸外按压质量差，需要调整按压部位与深度；如果条件允许，进行有创动脉血压监测，维持冠状动脉灌注压（舒张压）≥20mmHg，保证心肌灌注；3.老年特殊情况处理：（1）CA合并严重低血容量：对于高龄老年患者，需排除消化道出血、饱食后低血压等诱因，明确低血容量者，快速静脉补液，晶体液联合胶体液补充容量，纠正低灌注；（2）CA合并急性大面积肺栓塞：对于可疑肺栓塞导致的CA，若无禁忌证，可给予溶栓治疗，研究显示，肺栓塞相关CA溶栓的ROSC率为45%，30天存活率为22%，优于未溶栓患者，年龄不是溶栓的绝对禁忌证，需评估获益风险后决策。（三）血管通路建立首选上肢外周静脉通路，老年患者下肢静脉回流慢，药物到达心脏时间长，不推荐作为首选；如果外周静脉通路建立困难，可选择骨内通路，骨内通路操作简单，药物吸收速度与中心静脉一致，适用于老年患者，并发症发生率低于中心静脉置管；不推荐在复苏过程中反复尝试建立中心静脉通路导致按压长时间中断。五、特殊病因心搏骤停的复苏处理老年CA病因以心源性为主，同时存在多个特殊高发病因，需针对性处理：1.急性冠状动脉综合征（ACS）：占老年CA病因的62%，ROSC后如果怀疑ACS，120分钟内完成冠脉造影评估，对于明确急性ST段抬高型心肌梗死的患者，急诊PCI开通罪犯血管，年龄不是急诊PCI的禁忌证，研究显示，80岁以上老年STEMI合并CA患者急诊PCI的30天存活率为42%，远高于保守治疗的18%；2.急性脑卒中：老年人群脑卒中发病率高，大面积脑疝可导致CA，ROSC后尽早完成头颅CT检查，明确颅高压，给予脱水降颅压，符合指征者紧急手术减压；3.低体温：老年人体温调节能力差，冬季容易发生低体温相关CA，核心体温<32℃时，持续CPR、复温治疗，直到核心体温回升至32℃以上再判断是否停止复苏，低体温老年CA患者复苏存活率可达17%，不可轻易放弃；4.张力性气胸：老年慢阻肺、肺气肿患者容易发生张力性气胸导致CA，体格检查发现一侧呼吸音消失、气管移位，立即进行锁骨中线第二肋间穿刺减压，再放置胸腔闭式引流；5.药物中毒：老年患者多重用药比例高，药物过量中毒是CA少见病因，β受体阻滞剂过量导致的CA，可给予高剂量胰岛素（1U/kg推注，后续0.5~1U/kg/h维持）联合葡萄糖输注治疗；钙离子通道阻滞剂过量，给予钙剂联合高剂量胰岛素治疗；6.高钾血症：老年慢性肾功能不全患者，高钾血症常见，可导致CA，给予10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注，联合胰岛素+葡萄糖、利尿剂、降钾树脂治疗，必要时透析治疗。六、复苏后管理ROSC后的老年患者是不良事件高发人群，规范的复苏后管理可显著降低死亡率，改善神经功能预后：（一）一般监测所有老年ROSC患者立即转入ICU监护，持续监测心电、血压、血氧饱和度、体温、血气分析、肝肾功能、心肌损伤标志物，每6小时评估一次神经功能；老年患者容易发生低血压、心律失常、心肌缺血，需早期识别处理。（二）体温管理目标温度管理（TTM）是改善神经功能预后的核心措施，推荐对于ROSC后仍然昏迷的老年患者，无论初始心律是可除颤还是不可除颤，均进行TTM：目标温度为32~36℃，维持24小时，之后缓慢复温，复温速度为0.25~0.5℃/小时，避免快速复温；既往认为年龄大不适合TTM，最新研究显示，75岁以上老年昏迷患者TTM治疗后，6个月良好神经功能预后率比不进行TTM升高16%，死亡率降低19%，不会增加感染等并发症；对于ROSC后意识已经恢复的患者，维持正常体温即可，积极处理发热（体温>37.5℃即给予降温治疗），发热会加重脑损伤，升高死亡率。（三）循环管理ROSC后维持平均动脉压≥65mmHg，对于既往有高血压病史的老年患者，可适当提高目标平均动脉压至70~75mmHg，保证脑灌注；如果存在低血压，首先进行容量负荷试验评估容量状态，容量不足者补充晶体液，容量补足后仍然低血压，给予血管活性药物，首选去甲肾上腺素，去甲肾上腺素对心率影响小，心律失常发生率低于多巴胺，更适合老年患者；对于合并心功能不全的老年患者，必要时给予正性肌力药物（如米力农、左西孟旦）改善心功能，条件允许可进行主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）辅助循环。（四）神经功能保护与评估1.避免高血糖与低血糖：老年患者应激后高血糖常见，推荐维持血糖在7.8~10mmol/L，避免血糖>11.1mmol/L，同时严格避免低血糖（血糖<3.9mmol/L），低血糖会加重脑损伤，导致预后不良；2.脑水肿处理：ROSC后脑水肿常见，对于颅高压患者，给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，肾功能不全的老年患者首选甘油果糖，避免甘露醇加重肾损伤；3.神经功能预后评估：老年患者神经功能恢复慢，不可早期放弃治疗，推荐在ROSC后72小时进行首次预后评估，结合脑电图、头颅CT/MRI、血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）结果综合判断，不推荐在24小时内判断脑死亡；对于72小时评估预后不良的患者，可推迟至ROSC后7天再次评估，部分老年患者可出现延迟神经功能恢复。（五）多器官功能保护老年患者基础器官功能差，CA后容易发生多器官功能衰竭：1.急性肾损伤：发生率高达42%，维持容量灌注，避免使用肾毒性药物，符合透析指征者及时进行肾脏替代治疗，年龄不是透析禁忌证；2.消化道保护：老年患者应激性溃疡出血风险高，ROSC后常规给予质子泵抑制剂预防出血，早期启动肠内营养，维持肠道黏膜屏障功能，降低感染风险；3.感染预防：ROSC后肺炎发生率高，定期翻身拍背，吸痰，严格无菌操作，不推荐常规预防性使用抗生素，怀疑感染者尽早送检病原学，根据结果选择敏感抗生素。七、特殊场景与特殊人群的CPR规范（一）养老机构老年CA养老机构是老年CA高发场所，要求：养老机构必须配备AED，所有工作人员每年接受至少1次CPR培训；发现CA后立即启动CPR，5分钟内完成AED除颤；数据显示，配备AED且工作人员接受规范培训的养老机构，老年CA存活率可达4.7%，远高于未规范配置的0.5%；（二）80岁以上高龄老年CA年龄不是CPR的禁忌证，不推荐仅因为年龄大拒绝复苏，需结合患者基础健康状态、预立医疗意愿决策：对于身体状态良好、预期生存期超过1年的高龄患者，积极复苏；对于已经处于终末期疾病、持续昏迷、预立医嘱拒绝复苏的患者，可尊重患者意愿不进行复苏；研究显示，80岁以上院外CA患者积极复苏后，出院存活率可达3.2%，其中超过60%存活者神经功能良好；（三）合并骨质疏松/胸廓畸形的老年CPR胸外按压不可避免存在肋骨骨折风险，不可因为担心骨折不进行按压，规范按压下严重危及生命的并发症（心脏破裂、大出血）发生率低于0.5%，远低于不复苏的死亡率；按压时严格控制深度不超过5cm，可降低骨折风险，复苏后常规进行胸部影像学检查，排查并发症，及时处理。（四）老年终末期患者的CPR决策推荐所有老年患者在健康状态良好时签署预立医疗指示，明确发生CA时是否愿意接受CPR；对于已经存在不可治愈的终末期疾病、预期生存期不足6个月的患者，尊重患者拒绝CPR的意愿，不进行复苏，给