中国糖尿病足病诊治指南2025版

中国糖尿病足病诊治指南2025版一、定义与流行病学糖尿病足病（diabeticfootdisease,DFD）定义为糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，也是糖尿病患者非创伤性截肢的首要原因。根据最新全国糖尿病慢性并发症监测数据，我国18岁及以上糖尿病患者患病率为11.9%，其中糖尿病足病患病率为5.7%，在50岁以上糖尿病患者中患病率高达12.1%。我国糖尿病足病患者1年截肢率为17.2%，5年生存率仅为50.7%；糖尿病足溃疡复发率1年为31.6%，3年为61.3%，5年为70.1%。我国糖尿病足病患者平均治疗费用约为3.5万元/例，超过40%的患者治疗费用超过5万元，占用了大量医疗资源，给社会和家庭带来沉重负担。二、分级与分类（一）分级标准本指南推荐采用国际通用的Wagner分级系统，同时结合中国糖尿病足病临床实践，补充Texas分级：1.Wagner分级0级：有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。2.Texas分级分级结合溃疡深度、感染和缺血程度：1级：溃疡仅累及皮肤，无肌肉骨骼受累；2级：溃疡穿透至肌腱、韧带，无骨受累；3级：溃疡穿透骨/关节；4级：坏疽累及部分足；分期：A期无感染无缺血，B期感染无缺血，C期缺血无感染，D期感染合并缺血。D期患者截肢风险是A期的12.8倍，需临床高度重视。（二）分类标准根据病因分为三类：1.神经源性溃疡：约占糖尿病足溃疡的40%~60%，以感觉神经病变为主要病因，无严重缺血，溃疡多发生于足底受压部位，边缘清晰，周围感觉减退，疼痛不明显。2.缺血性溃疡：约占糖尿病足溃疡的20%~30%，以下肢动脉闭塞性病变为主要病因，无明显神经病变，溃疡多发生于足趾、足背等远端部位，疼痛明显，足背动脉搏动消失。3.混合性溃疡：约占糖尿病足溃疡的20%~40%，同时存在神经病变和缺血，兼具两类病变的临床特征，截肢风险最高。三、筛查与预防（一）高危人群筛查所有糖尿病患者每年至少进行1次足部筛查，对于合并周围血管病变、周围神经病变、既往足溃疡史、截肢史、足部畸形、胼胝、血糖控制不佳、吸烟、合并肾病/视网膜病变的高危患者，每3~6个月进行1次足部评估。筛查内容包括：1.病史询问：询问既往足部溃疡史、截肢史、血管疾病史、神经病变症状（麻木、疼痛、感觉异常）、血糖控制情况、吸烟史。2.体格检查：（1）神经系统检查：10g尼龙丝试验检查压力觉，128Hz音叉检查振动觉，针刺检查痛觉，温度觉检查，踝反射检查。10g尼龙丝试验阳性提示保护性感觉丧失，是足溃疡发生的独立预测因子，敏感性达85%。2项及以上检查异常即可诊断糖尿病周围神经病变。（2）血管检查：检查足背动脉、胫后动脉搏动，测量踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）。ABI0.4~0.9提示下肢动脉狭窄，ABI<0.4提示严重缺血；TBI<0.7诊断下肢缺血，对于ABI>1.3的钙化血管，TBI诊断价值更高。（3）足部结构检查：检查是否存在足部畸形（夏科足、拇外翻、锤状趾）、胼胝、嵌甲、皮肤破损、脚气感染。3.辅助检查：对于ABI<0.9或临床怀疑血管病变的患者，进一步行下肢血管彩色多普勒超声、CT动脉造影（CTA）或磁共振动脉造影（MRA）检查明确病变部位和程度。（二）预防策略1.健康教育：对糖尿病患者及家属进行足部护理健康教育，指导患者选择合适的鞋袜，避免穿紧身鞋、高跟鞋，不赤足行走，每天检查足部，洗脚水温控制在37℃~40℃，避免烫伤，正确修剪趾甲，积极处理胼胝、脚气，避免自行使用腐蚀性药物处理鸡眼。2.危险因素控制：糖化血红蛋白控制目标为<7%，对于老年、合并严重并发症患者可放宽至7.5%~8.0%；血压控制目标<130/80mmHg；血脂控制目标LDL-C<1.8mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）；严格戒烟，包括二手烟。3.高危足干预：对于保护性感觉丧失合并足部畸形的患者，定制个体化减压鞋，可降低足底压力，减少溃疡发生风险，研究显示可使足溃疡发生率降低45%~60%。对于夏科足急性病变患者，需采用全接触石膏支具制动。四、诊断与评估（一）诊断标准糖尿病患者出现足部溃疡、感染、坏疽，结合神经病变、血管病变检查结果即可诊断糖尿病足病。（二）全面评估1.溃疡评估：明确溃疡的部位、大小、深度、渗出量，是否累及肌腱、骨、关节，是否存在窦道，对于可疑累及骨的溃疡，常规行X线检查，必要时行核磁共振检查（MRI）鉴别骨髓炎，MRI诊断骨髓炎的敏感性为90%，特异性为78%。2.感染评估：根据国际糖尿病足病工作组（IWGDF）分类，糖尿病足感染分为：（1）未感染：无局部炎症反应；（2）轻度感染：感染累及皮肤和皮下组织，溃疡范围<2cm，无全身炎症反应；（3）中度感染：感染累及深筋膜、肌肉、肌腱、骨/关节，溃疡范围≥2cm，周围红肿范围>2cm，无全身炎症反应；（4）重度感染：合并全身炎症反应综合征（体温>38℃或<36℃，心率>90次/分，呼吸>20次/分，血白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L），存在脓毒症。感染患者需常规行溃疡分泌物细菌培养及药敏试验，致病菌以革兰阳性球菌为主，占60%~70%，其中金黄色葡萄球菌最常见；其次为革兰阴性杆菌，占20%~30%；约10%~15%合并厌氧菌感染，慢性创面、长期应用抗生素患者多重耐药菌感染率可达25%~35%。3.缺血评估：除ABI、TBI外，可经皮氧分压（TcPO2）评估下肢缺血程度，TcPO2>30mmHg提示溃疡愈合可能性大，TcPO2<20mmHg提示缺血严重，溃疡难以自行愈合。必要时行数字减影血管造影（DSA）检查，为血管介入治疗提供依据。4.全身评估：评估心、脑、肾等重要脏器功能，营养状态（白蛋白<35g/L提示低蛋白血症，血红蛋白<100g/L提示贫血，两者均会影响溃疡愈合），血糖控制情况，心血管事件风险。五、治疗（一）基础治疗1.代谢控制：控制血糖，优先选择胰岛素治疗，围手术期建议持续胰岛素输注控制血糖，目标血糖范围7.8~10.0mmol/L，避免低血糖。纠正血脂异常和高血压，维持水电解质酸碱平衡。2.改善循环：对于存在下肢缺血的患者，可应用抗血小板药物（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）、扩血管药物（西洛他唑100mg每日2次，前列环素类药物），可改善间歇性跛行症状，促进溃疡愈合。低分子肝素可用于高凝状态患者，降低血栓形成风险。3.改善神经病变：应用甲钴胺、α-硫辛酸等药物改善神经症状，研究显示α-硫辛酸600mg/d静脉滴用3周可显著改善周围神经病变的临床症状。4.营养支持：纠正低蛋白血症和贫血，对于摄入不足的患者，给予肠内或肠外营养支持，目标白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥100g/L。（二）感染治疗1.轻度感染：多数为革兰阳性球菌感染，可口服广谱抗生素治疗，疗程1~2周，根据药敏结果调整用药。2.中重度感染：初始经验性治疗需覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌，合并坏疽、深部脓肿患者需覆盖厌氧菌，可采用静脉给药，对于合并缺血、多重耐药菌感染高危患者，需覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），可选用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素。待细菌培养结果出来后，降级为窄谱敏感抗生素治疗。中度感染疗程2~3周，重度感染合并骨髓炎疗程4~6周，未行清创手术的骨髓炎患者疗程可延长至6~12周。3.外科清创引流：中重度感染合并脓肿、坏死组织必须及时行清创引流，去除坏死组织，切开减压，控制感染发展，对于感染累及筋膜间隙的患者，需行急诊切开减压，避免感染扩散导致全身脓毒症。（三）血运重建对于合并重度下肢动脉狭窄/闭塞的患者，在感染控制后及时行血运重建，是保肢治疗的关键。血运重建方式包括：1.介入治疗：优先选择腔内介入治疗，具有创伤小、恢复快的优点，适合高龄、合并全身基础疾病的患者。对于股腘动脉病变，介入治疗术后1年通畅率为60%~70%，膝下动脉病变介入治疗术后1年保肢率可达80%以上。近年来药物涂层球囊、斑块旋切技术的应用，进一步提高了远期通畅率。2.外科旁路手术：对于不适合介入治疗的多发长段闭塞病变，尤其是累及股总动脉、髂动脉的病变，可选择外科旁路手术，常用移植物为大隐静脉自体移植，术后5年通畅率约为50%~60%。3.复合手术：对于复杂多节段病变，可采用介入联合旁路手术的复合手术治疗，提高保肢率。根据我国多中心研究数据，成功血运重建后糖尿病足溃疡愈合率可达75%以上，保肢率可达85%以上，显著高于未血运重建患者。（四）创面处理创面处理遵循“清创-控制感染-改善微循环-促进肉芽生长-上皮化”的原则，根据创面分期选择合适的处理方案：1.清创期：尽早分次逐步清除坏死组织，清创方式包括外科清创、酶学清创、自溶性清创，对于感染坏死创面优先外科清创，控制感染后可采用蚕食清创逐步去除坏死组织。2.渗出期：选择吸收性好的湿性敷料，吸收渗出，维持创面湿润环境，控制细菌负荷，对于渗出较多的创面可选用泡沫敷料、海藻酸盐敷料，对于存在生物膜的创面，可采用负压封闭引流技术（VSD），可清除渗出，减轻水肿，促进肉芽组织生长，研究显示VSD可使创面愈合时间缩短30%~40%，提高二期手术成功率。3.肉芽增殖期：应用促进肉芽生长的敷料，如生长因子（重组人表皮生长因子、重组人血小板衍生生长因子）、富血小板血浆（PRP）治疗，PRP可释放多种生长因子，促进肉芽组织增殖，可使溃疡愈合率提高20%~30%。4.上皮化期：保持创面湿润，促进上皮细胞爬行，对于创面较大、肉芽新鲜的患者，可采用植皮手术（游离植皮、皮瓣转移）修复创面，血管条件良好、感染控制后，植皮成活率可达80%以上。近年来新型生物敷料、干细胞治疗逐步应用于临床，对于难愈性创面，间充质干细胞治疗可提高愈合率，安全性良好。（五）减压治疗减压治疗是神经源性溃疡治疗的核心，对于足底溃疡患者，推荐采用全接触石膏支具（TCC），可有效降低足底压力，研究显示TCC可使神经性溃疡愈合率提高至70%~80%，愈合时间缩短至平均12周，优于其他减压装置。对于不能耐受TCC的患者，可选择可拆卸减压鞋、个体化鞋垫进行减压。（六）截肢（截趾）治疗对于严重坏疽、无法控制的感染、血运重建失败、长期疼痛无法缓解的患者，需要及时行截肢（截趾）手术，挽救患者生命。根据病变范围选择合适的截肢平面，尽量保留肢体长度，术后早期康复，装配假肢，提高患者生存质量。六、特殊类型糖尿病足病处理（一）糖尿病夏科足夏科足是糖尿病神经病变引起的足部骨关节破坏，急性期表现为足部红肿热痛，无明显感染，X线早期可见骨质疏松、关节脱位，后期出现骨质破坏、足部畸形。急性期治疗首选制动，采用全接触石膏支具固定，避免负重，制动时间通常需要3~6个月，待病变稳定后，定制支具和矫形鞋，预防溃疡发生。对于合并畸形、反复溃疡不愈的患者，可行骨科矫形手术稳定关节，改善足部受力。（二）糖尿病足骨髓炎糖尿病足骨髓炎约占糖尿病足病的20%~30%，诊断金标准为骨组织活检培养阳性。对于感染控制良好、骨破坏范围小、无死骨形成的患者，可采用敏感抗生素保守治疗，疗程6~12周；对于感染无法控制、有死骨、脓肿形成的患者，需行手术清创去除坏死骨组织，术后联合抗生素治疗，血运良好的患者治愈率可达70%以上。七、多学科协作与长期管理糖尿病足病病因复杂，涉及多个学科，本指南推荐建立糖尿病足病多学科诊疗（MDT）团队，由内分泌科、血管外科、骨科、创面外科、影像科、康复科等专业医师组成，共同制定诊疗方案。研究显示MDT诊疗模式可使糖尿病足截肢率降低20%~30%，降低治疗费用，提高保肢率和生存率。对于愈合后的糖尿病足溃疡患者，需长期随访管理，每1~3个月随访1次，坚持穿戴定制减压鞋，