中国脑血管病影像诊断指南2025版

中国脑血管病影像诊断指南2025版一、前言脑血管病是我国致死率、致残率最高的疾病之一，据《中国心血管健康与疾病报告2023》统计，我国现有脑血管病患者约1300万，年新发脑血管病约370万，年死亡约160万，复发率高达40%以上。影像学检查是脑血管病病因诊断、风险分层、治疗方案制定及预后评估的核心依据。本指南基于近5年国内外循证医学证据，结合我国脑血管病诊疗实践更新，旨在规范临床影像检查路径，提高诊断准确性，改善患者预后。二、急性缺血性卒中影像诊断（一）检查流程推荐对于发病6h内拟行静脉溶栓/血管内取栓的患者，首选头颅非增强计算机断层扫描（NCCT）+头颈部CT血管成像（CTA），完成时间需控制在25min以内，满足快速排除出血、明确大血管闭塞的需求；对于发病6h以上拟行血管内治疗的患者，需增加灌注成像（CTP/MRP）完成缺血半暗带评估。（二）关键影像诊断要点1.超早期梗死征象：NCCT对发病6h内梗死灶的敏感度为60%~70%，特异度可达95%以上，主要征象包括：脑沟消失、皮髓质分界模糊、岛带征阳性、致密动脉征（大脑中动脉M1段致密征敏感度约35%，特异度约90%）。弥散加权成像（DWI）对超急性期梗死的敏感度达90%以上，发病30min即可显示异常高信号，是识别小梗死灶、后循环梗死的金标准，研究显示DWI对脑干梗死的检出率较NCCT提升72%。2.缺血半暗带评估：CTP通过脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）参数匹配错配定义半暗带：CBF下降<30%、CBV正常或轻度升高的区域为可挽救半暗带，CBV显著下降区域为核心梗死。目前推荐半暗带/核心梗死体积比>1.8、核心梗死体积<70ml作为筛选发病6~24h血管内治疗适应症的标准，该标准的灵敏度85%，特异度79%，与DEFUSE3研究结论一致。MRP的诊断效能与CTP相当，对于肾功能不全患者可优先选择。3.出血转化评估：NCCT是出血转化的首选检查，可清晰识别高密度出血灶，根据欧洲急性卒中协作研究（ECASS）分型分为：出血性梗死1型（HI1，点状出血）、出血性梗死2型（HI2，片状融合出血无占位效应）、脑实质血肿1型（PH1，血肿体积≤30%梗死区，轻度占位效应）、脑实质血肿2型（PH2，血肿体积>30%梗死区，明显占位效应）。梯度回波（GRE）T2序列和磁敏感加权成像（SWI）可检出NCCT不能显示的微出血，SWI对微出血的检出率是GRE的1.5~2倍，对于溶栓前出血风险分层价值明确：>10个脑微出血患者溶栓后症状性颅内出血风险升高3倍，需结合获益风险比谨慎决策。三、脑出血影像诊断（一）检查流程推荐急性脑出血首选NCCT，疑似血管病因（动脉瘤、血管畸形）需补充CTA；慢性脑出血、疑似海绵状血管瘤或微出血优先选择MRISWI序列。（二）病因诊断要点1.高血压性脑出血：典型影像表现为基底节区、丘脑、脑干类圆形高密度灶，急性期CT值约50~80Hu，可破入脑室，慢性期呈裂隙状软化灶伴周围含铁血黄素沉积，SWI可见低信号环。2.继发性脑出血病因识别：动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）：NCCT对发病24h内aSAH的敏感度达98%，发病3d降至80%，发病1周降至50%，表现为脑沟、脑池、裂池高密度影；CTA对直径≥3mm动脉瘤的检出敏感度达96%，特异度98%，可作为病因筛查首选，对于直径<3mm动脉瘤、CTA阴性但临床高度怀疑aSAH者，需行数字减影血管造影（DSA）明确。血管畸形：脑动静脉畸形（AVM）在NCCT表现为等或稍高密度灶，增强可见条索状畸形血管团，CTA/MRA可清晰显示畸形团、供血动脉和引流静脉；海绵状血管瘤MRI典型表现为“爆米花”样混杂信号，SWI可见完整低信号含铁血黄素环，敏感度达95%以上，显著优于CT。脑淀粉样血管病（CAA）：影像诊断标准基于2023年修订的波士顿标准，多灶性皮质-皮质下微出血（SWI显示直径2~10mm低信号灶）、皮质表浅含铁血黄素沉积（SSHE）是核心征象，≥2个脑叶微出血合并SSHE可诊断很可能CAA，对认知障碍和脑出血风险预测价值明确。肿瘤卒中：增强CT/MRI可见出血灶周围异常强化肿瘤组织，灌注成像提示局部血供异常，可与原发性脑出血鉴别。（三）血肿扩大预测征象CTA“点征”是预测血肿扩大的核心征象，敏感度77%，特异度87%，阳性预测值66%，阴性预测值93%；NCCT“黑洞征”“混合征”“岛征”的特异度均可达90%以上，适合无法完成CTA检查的患者，对于血肿扩大高风险患者需动态复查影像评估。四、颅内动脉瘤影像诊断（一）检查路径推荐动脉瘤筛查首选无创头颈部CTA/MRA；未破裂动脉瘤随访推荐3.0TMRA（无辐射）；拟行介入治疗者需行DSA明确瘤体、瘤颈解剖结构。（二）诊断要点CTA对直径≥3mm颅内动脉瘤的检出敏感度为95%，特异度96%，可清晰显示动脉瘤钙化、血栓形成，对于宽颈动脉瘤、合并蛛网膜下腔出血患者评估价值突出；3.0T时间飞跃法磁共振血管成像（TOF-MRA）对颅内动脉瘤的检出敏感度与CTA相当，无电离辐射，不需要外源性对比剂，适合筛查和长期随访，对于直径<3mm动脉瘤，高分辨磁共振成像（HRMRI）可清晰显示瘤壁强化、血栓形成，评估动脉瘤破裂风险：瘤壁强化厚度>1mm、不规则形态的未破裂动脉瘤年破裂风险为3.6%，显著高于规则动脉瘤的0.3%。DSA仍是颅内动脉瘤诊断金标准，空间分辨率达0.2mm，可显示血流动力学特征，为介入治疗提供精准解剖信息。五、颈动脉与颅内动脉粥样硬化性狭窄影像诊断（一）检查流程推荐颈动脉粥样硬化筛查首选超声，明确诊断首选头颈部CTA；颅内动脉粥样硬化首选高分辨核磁血管壁成像（HR-VWI）；拟行血管内治疗者行DSA明确狭窄程度。（二）诊断要点1.狭窄程度测量：参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准，狭窄率=（1-狭窄处最窄管径/狭窄远端正常管径）×100%，分为轻度狭窄（<50%）、中度狭窄（50%~69%）、重度狭窄（70%~99%）、闭塞（100%）。CTA对颈动脉狭窄测量的准确率达90%以上，与DSA一致性达0.92。2.易损斑块识别：HR-VWI是目前评估动脉粥样硬化斑块特征的首选技术，易损斑块的影像特征包括：斑块内出血（IPH，T1WI高信号，敏感度92%，特异度90%）、纤维帽破裂（增强可见溃疡形成）、斑块强化（强化程度>20%提示炎症活动）、脂质核心占比>40%。研究显示，合并IPH的症状性颈动脉重度狭窄患者，年卒中风险为18%，显著高于无IPH患者的3%；对于颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS），HR-VWI可鉴别动脉粥样硬化、夹层、血管炎等病因，鉴别准确率达85%以上，对于症状性ICAS患者，斑块强化提示复发卒中风险升高2.4倍。3.血流动力学评估：CTP可检测狭窄远端脑灌注改变，对于中度颈动脉狭窄，若存在同侧CBF下降>10%，提示存在血流动力学障碍，血运重建获益显著；定量MRA（QMRA）可计算斑块下游剪切力，低剪切力（<0.4Pa）是斑块进展和不稳定的独立预测因子。六、脑静脉系统血栓形成（CVT）影像诊断（一）检查流程推荐疑似CVT首选头颅NCCT+CTV，孕妇、肾功能不全患者首选MRI+MRV。（二）诊断要点1.直接征象：NCCT可见病变静脉“条索征”，上矢状窦血栓可见“空δ征”，发病1周内敏感度约70%；CTV可见静脉窦充盈缺损，敏感度90%，特异度95%；TOF-MRV可见病变静脉窦血流信号缺失，敏感度与CTV相当。2.间接征象：可见脑肿胀、静脉性梗死、出血性转化，DWI可鉴别动脉性梗死，静脉性梗死不符合动脉供血区分布是核心鉴别点。HR-VWI可显示静脉窦壁强化，对于亚急性、慢性CVT的诊断价值突出，可鉴别先天性静脉窦发育不全与血栓形成：发育不全表现为静脉窦细小但连续，无壁强化和充盈缺损。DSA为诊断金标准，仅用于无创检查不能明确、拟行介入溶栓取栓的患者。七、烟雾病影像诊断（一）检查流程推荐疑似烟雾病首选头颈部CTA/MRA，明确诊断及术前评估行DSA，脑灌注评估选择CTP/MRP，血管壁评估选择HR-VWI。（二）诊断要点诊断核心标准：双侧颈内动脉末端、大脑前动脉、大脑中动脉起始段狭窄或闭塞，脑底异常血管网形成。CTA可清晰显示颅底异常血管网，敏感度达95%；MRA无辐射，可显示全脑血管病变，对于儿童患者优先选择。Suzuki分期基于DSA分为6期：Ⅰ期，颈内动脉末端狭窄；Ⅱ期，脑底异常血管网形成；Ⅲ期，大脑前、中动脉不显影，异常血管网清晰；Ⅳ期，颈外动脉开始代偿；Ⅴ期，颈内动脉系统全部闭塞，异常血管网逐渐消失；Ⅵ期，脑供血完全由颈外动脉和椎基底动脉系统代偿。HR-VWI可显示颈内动脉末端向心性狭窄、管壁增厚，可与动脉粥样硬化性烟雾综合征鉴别：后者多为偏心斑块，常合并其他部位动脉粥样硬化病变。CTP可评估脑灌注储备，灌注异常区是发生脑梗死和出血的高风险区域，也是血运重建的靶区域。八、中枢神经系统血管炎影像诊断（一）检查流程推荐疑似原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）首选头颈部CTA/MRA+头颅MRI增强，疑难病例行DSA和脑活检。（二）诊断要点PACNS典型影像表现为：多灶性皮质+皮质下梗死，新旧病灶共存，反复发作，病变呈节段性动脉狭窄，粗细不均呈“串珠样”改变；HR-VWI可见受累血管壁弥漫性均匀增厚强化，可与大动脉粥样硬化、烟雾病鉴别；MRI增强可见软脑膜强化，约60%的PACNS患者存在该征象。对于继发性血管炎，如梅毒性血管炎可见多发颅内动脉狭窄，伴脑膜强化；红斑狼疮相关血管炎多合并微出血、脑萎缩，需结合血清学检查鉴别。九、脑血管病随访影像推荐1.未破裂颅内动脉瘤：直径<7mm、无破裂史、形态规则的动脉瘤推荐每年行1次3.0TTOF-MRA随访；直径≥7mm、形态不规则者每6个月随访1次，随访中发现动脉瘤增大超过2mm/年，提示破裂风险升高，需考虑干预。2.颈动脉支架置入术后/内膜切除术后：术后1、6、12个月行超声随访，每年行1次CTA/MRA，明确有无再狭窄。3.缺血性卒中合并颅内外动脉粥样硬化：每6~12个月行血管成像随访，评估斑块稳定性和狭窄进展。4.脑出血合并脑淀粉样血管病：每年行1次SWI检查，评估微出血进展，指导抗栓药物使用。5.CVT：治疗后1~3个月复查CTV/MRV，评估静脉通畅情况，持续异常者每6个月随访1次。十、对比剂与辐射安全推荐1.对比剂肾病（CIN）预防：对于预估肾小球滤过率（e