中国糖尿病防治指南2025版

中国糖尿病防治指南2025版一、流行病学与疾病负担近10年来我国糖尿病患病率仍呈持续上升趋势，依据最新全国营养与慢性病监测数据，18岁及以上成年人糖尿病患病率为11.9%，其中新确诊病例占比51.7%；糖尿病前期患病率为19.6%，意味着每5个成年人中就有1人处于糖尿病高风险阶段。性别差异显示男性患病率（12.8%）高于女性（11.1%），老龄化加剧推动患病率随年龄增长显著升高：40岁以下人群患病率为5.9%，40~59岁为13.6%，60岁及以上人群达24.8%。值得警惕的是，青年人群患病率较10年前升高4.2个百分点，青年起病的2型糖尿病占青年糖尿病的90%以上，并发症发生风险更早、更高。我国糖尿病知晓率、治疗率、控制率较10年前有所提升，2023年监测数据显示：知晓率为53.0%，治疗率为49.2%，治疗达标率（糖化血红蛋白HbA1c<7%）为50.1%，虽较2015年分别提升10.6、14.2、12.8个百分点，但整体仍处于较低水平，基层防治能力不足、公众认知欠缺是主要短板。疾病负担方面，我国糖尿病直接医疗支出占全国卫生总费用的10.5%，约80%的支出用于并发症治疗，糖尿病合并心脑血管疾病患者的次均住院费用是无并发症患者的2.3倍，已成为影响我国公共卫生安全、加重社会经济负担的重大慢性疾病。二、诊断与分型（一）诊断标准糖尿病诊断采用静脉血浆葡萄糖检测，结合HbA1c诊断的切点明确如下：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）加以下任意一项即可诊断：空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L；随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；HbA1c≥6.5%（采用标准化检测方法、偏差<0.3%的医疗机构可将HbA1c作为诊断标准，贫血、血红蛋白异常疾病患者不适用）。2.无典型糖尿病症状者，需改日重复检测确认诊断。3.糖尿病前期诊断标准：FPG6.1~<7.0mmol/L（空腹血糖受损，IFG），或OGTT2h血糖7.8~<11.1mmol/L（糖耐量异常，IGT）。（二）临床分型采用WHO（1999年）分型标准，结合临床实践优化分类：1.1型糖尿病（T1DM）：占我国糖尿病总数的5%~6%，分为免疫介导性和特发性，多数起病急、胰岛β细胞功能衰竭，终身需要胰岛素治疗；部分成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）起病缓慢，早期表现类似2型糖尿病，谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）阳性可鉴别，发病3年内多需要胰岛素治疗。2.2型糖尿病（T2DM）：占我国糖尿病总数的90%以上，以胰岛素抵抗伴进行性胰岛β细胞分泌功能缺陷为核心病理特征，多数患者超重或肥胖，可合并高血压、血脂异常等代谢综合征组分，成年多见，近年青年患病率显著上升。3.特殊类型糖尿病：占糖尿病总数的1%~2%，包括8大类：①胰岛β细胞功能遗传缺陷；②胰岛素作用遗传缺陷；③胰腺外分泌疾病（胰腺炎、胰腺切除术后、纤维钙化性胰腺病等）；④内分泌疾病（库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等）；⑤药物或化学物质诱导（糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、抗精神病药物、免疫检查点抑制剂等）；⑥感染；⑦特殊类型免疫介导性糖尿病；⑧其他遗传综合征伴糖尿病。4.妊娠糖尿病（GDM）：指妊娠24~28周及之后发生的糖代谢异常，妊娠前已经确诊的糖尿病为糖尿病合并妊娠，不属于此类。我国GDM患病率为14.8%~18.5%。三、危险因素与分级预防（一）可控危险因素不可控危险因素包括年龄≥40岁、糖尿病家族史、种族、妊娠糖尿病史、巨大儿分娩史；可控危险因素是干预的核心：1.超重与肥胖：BMI≥24kg/m²患病风险是正常体重者的2.3倍，BMI≥28kg/m²升至4.0倍，中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）患病风险升高2.5倍。2.不健康生活方式：每周中等强度运动不足150min、静坐时间每日超过8h、膳食纤维摄入不足、精制碳水化合物摄入占比超过总能量65%、饮酒过量（男性每日酒精摄入≥25g，女性≥15g）、吸烟（包括被动吸烟）均可使患病风险升高30%~80%。3.代谢异常：高血压（血压≥130/80mmHg）、血脂异常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）、高尿酸血症（血尿酸≥420μmol/L，男性；≥360μmol/L，女性）分别使患病风险升高1.8倍、1.4倍、1.3倍。4.心血管疾病史：既往发生过冠心病、脑卒中的患者，糖尿病患病风险升高2倍以上。（二）分级预防策略1.一级预防：针对糖尿病高危人群开展病因预防，目标是降低发病风险。高危人群界定为：①糖尿病前期；②年龄≥40岁；③BMI≥24kg/m²和/或中心型肥胖；④一级亲属有糖尿病史；⑤GDM史或巨大儿分娩史；⑥高血压或正在接受降压治疗；⑦血脂异常或正在接受调脂治疗；⑧动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；⑨BMI≥28kg/m²的多囊卵巢综合征患者；⑩长期接受抗精神病药物、糖皮质激素治疗者。其中糖尿病前期是最重要的高危人群，每年约5%~10%进展为糖尿病，生活方式干预是核心：建议超重肥胖者3~6个月内减轻体重5%~10%，每周保持至少150min中等强度运动，每日总热量摄入减少300~500kcal，膳食纤维每日摄入25~30g，食盐摄入<5g，添加糖摄入<总能量10%。对于糖尿病前期人群，生活方式干预6个月以上血糖仍不达标，可给予二甲双胍干预，剂量1500~2000mg/d，每6个月复查一次血糖。2.二级预防：针对已确诊糖尿病患者，预防并发症发生。核心目标是长期控制血糖、血压、血脂等多重危险因素达标，降低并发症发生风险。3.三级预防：针对已发生并发症的糖尿病患者，延缓并发症进展，降低致残率和致死率，改善生活质量，延长生存时间。四、血糖控制目标与监测（一）分层血糖控制目标依据患者年龄、并发症情况、合并疾病、低血糖风险分层制定目标，避免一刀切：人群分类HbA1c目标空腹/餐前血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）大多数非妊娠成年T2DM<7.0%4.4~7.0<10.0病程较短、无并发症、未合并心血管疾病的年轻患者<6.5%4.4~6.1<8.0年龄≥65岁、无严重并发症7.0%~7.5%5.0~7.5<11.0年龄≥65岁、合并严重心血管疾病、预期寿命5~15年7.5%~8.0%5.5~8.0<12.0年龄≥65岁、终末期并发症、预期寿命<5年8.0%~8.5%6.0~9.0<14.0T1DM（儿童青少年）7.5%~8.5%5.0~7.0（空腹）5.0~10.0（餐后）妊娠糖尿病<5.5%≤5.3≤6.7糖尿病合并妊娠（孕前）<6.0%（无明显低血糖）≤5.3≤7.1（二）监测方案1.糖化血红蛋白：治疗初始每3个月检测1次，达标后每6个月检测1次；对于贫血、血红蛋白异常患者，采用动态血糖监测（CGM）评估平均葡萄糖水平。2.毛细血管血糖监测：T2DM采用口服降糖药治疗者，每周监测2~4次空腹或餐后2h血糖；胰岛素治疗者，基础胰岛素治疗每周监测3天空腹血糖，预混胰岛素治疗每周监测3天空腹加晚餐前血糖，根据血糖结果调整用药方案。3.动态血糖监测：适用人群包括①血糖波动大、需要明确血糖波动特征的患者；②反复低血糖、无症状性低血糖患者；③胰岛素治疗需要优化胰岛素方案的患者；④HbA1c与指尖血糖不符的患者。推荐采用24h平均葡萄糖（MG）、血糖在目标范围内时间（TIR）作为评估指标：TIR>70%为达标，TIR每升高10%，微血管并发症风险降低6%，ASCVD风险降低10%。4.并发症相关监测：所有糖尿病患者每年至少监测一次尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、眼底检查、足部感觉检查、神经传导检查，每3~6个月监测一次血脂，合并ASCVD或高危因素者坚持监测心电图，必要时行心脏影像学检查。五、2型糖尿病综合治疗（一）生活方式干预生活方式干预是糖尿病治疗的基础，应贯穿治疗全程：1.营养治疗：每日总热量根据理想体重（理想体重kg=身高cm-105）计算，轻体力劳动每日20~25kcal/kg，中体力劳动25~30kcal/kg，重体力劳动30~35kcal/kg，肥胖者减少300~500kcal/d，消瘦者适当增加。宏量营养素占比推荐：碳水化合物占总能量50%~65%，优先选择低升糖指数（GI<55）碳水化合物，全谷物占主食的1/3以上；蛋白质占总能量15%~20%，肾功能正常者可适当增加至20%~25%，优质蛋白质占一半以上；脂肪占总能量20%~30%，其中饱和脂肪<10%，反式脂肪<1%，每周摄入2~3次深海鱼类补充n-3多不饱和脂肪酸。推荐每日膳食纤维摄入25~30g，食盐摄入<5g，不推荐饮酒，禁止吸烟。2.运动干预：推荐每周至少150min中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等，心率达到（220-年龄）×60%~70%），每次运动时间≥10min，每周累计达到150min；每周增加2~3次抗阻力运动，锻炼主要肌群，改善骨骼肌功能。运动禁忌：血糖>16.7mmol/L合并酮症、严重低血糖、活动性眼底出血、不稳定性心绞痛、近期发生心脑血管事件者，暂不推荐剧烈运动。（二）降糖药物治疗1.一线治疗：若无禁忌证，二甲双胍是T2DM一线首选用药，初始剂量500mg/d，1~2周加量至1500~2000mg/d，最大剂量不超过2550mg/d，eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用，eGFR30~45ml/(min·1.73m²)减量至1000mg/d以内。二甲双胍不耐受或存在禁忌者，可选择钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）作为一线用药。2.联合治疗：二甲双胍单药治疗3个月HbA1c不达标，即刻启动联合治疗。根据患者合并症情况选择联合方案：合并ASCVD或ASCVD高危因素（年龄≥55岁伴冠心病、脑梗死、颈动脉狭窄>50%、LDL-C≥2.6mmol/L）、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭：无论HbA1c是否达标，优先联合SGLT2i或GLP-1RA，循证证据证实两类药物可降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%~20%，降低心衰住院风险30%~40%，降低CKD进展风险30%~40%。无合并症患者，可联合磺脲类促泌剂、α糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）等药物。3.胰岛素治疗：①T2DM口服降糖药治疗失效、HbA1c≥9.0%伴高血糖症状，可起始基础胰岛素治疗，空腹血糖目标4.4~7.0mmol/L，根据空腹血糖调整剂量，每3天调整2~4IU；②新诊断T2DMHbA1c≥11.0%或空腹血糖≥16.7mmol/L，可短期（2~4周）胰岛素强化治疗，保护残存胰岛β细胞功能；③T1DM需终身胰岛素治疗，推荐基础+餐时胰岛素方案，或持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）治疗，优先选择速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物方案。4.新型降糖药物地位：2025版指南明确将SGLT2i、GLP-1RA提升为合并心肾疾病患者的首选联合用药，GLP-1RA兼具减重作用，适合超重肥胖的T2DM患者，剂量滴定后可减重5%~15%，显著改善胰岛素抵抗。（三）代谢手术治疗适应证：BMI≥27.5kg/m²的T2DM患者，经规范药物治疗血糖仍不达标，可考虑代谢手术；BMI25.0~27.4kg/m²，合并至少2种代谢并发症（高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎），可酌情评估手术。手术方式推荐腹腔镜袖状胃切除术、胃旁路术，不推荐微创手术以外的创伤性手术。术后需长期随访营养状态，预防营养不良。六、急慢性并发症防治（一）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：主要表现为高血糖（血糖16.7~33.3mmol/L）、酮症、代谢性酸中毒，诱因以感染最常见，治疗原则为尽快补液恢复血容量、纠正脱水状态，小剂量胰岛素持续静脉输注（0.1U/kg·h）降低血糖，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，积极处理诱因。血糖降至13.9mmol/L后改为5%葡萄糖注射液输注，按糖胰岛素比3~4:1调整胰岛素用量，DKA总体病死率<1%，老年患者合并多器官衰竭病死率可达10%以上。2.高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年T2DM患者，以严重高血糖（血糖≥33.3mmol/L）、高渗脱水、无明显酮症、意识障碍为主要表现，病死率可达15%~20%，治疗核心是积极补液，推荐第一小时输注1000~2000ml生理盐水，前24h总补液量3000~6000ml，小剂量胰岛素输注，纠正水电解质紊乱，预防脑水肿。3.低血糖：血糖<3.9mmol/L即为低血糖，分为症状性低血糖和无症状性低血糖，严重低血糖可诱发心脑血管事件，危及生命。处理：意识清楚者口服15~20g葡萄糖，15min后复测血糖，仍<3.9mmol/L再次补充葡萄糖，意识障碍者静脉推注50%葡萄糖20~40ml，必要时持续静脉输注葡萄糖维持血糖。反复低血糖需要查找诱因，调整降糖方案，放宽血糖控制目标。（二）慢性并发症1.糖尿病肾病（DKD）：是慢性肾衰竭首位病因，占我国终末期肾病的30%以上，诊断依据为eGFR下降和/或UACR升高，排除其他肾脏疾病即可诊断。防治：推荐RAS阻断剂作为血压升高伴尿白蛋白阳性患者的首选用药，SGLT2i可延缓DKD进展，eGFR≥20ml/(min·1.73m²)均可使用，GLP-1RA也具有肾脏保护作用。血压控制目标<130/80mmHg，尿白蛋白UACR≥30mg/g者血压目标<130/80mmHg，蛋白质摄入限制在0.8g/kg·d，避免高蛋白饮食加重肾脏负担，进入终末期肾病者选择肾脏替代治疗。2.糖尿病视网膜病变（DR）：是成人工作年龄人群首位致盲原因，分为非增殖期DR和增殖期DR，筛查频率为无DR者每年1次，轻度非增殖期每6~12个月1次，重度非增殖期每3个月1次。防治：控制血糖、血压、血脂达标，重度非增殖期和增殖期DR及时行激光光凝治疗或抗血管内皮生长因子（VEGF）玻璃体腔内注射，可降低失明风险40%~50%。3.糖尿病周围神经病变（DPN）：患病率为60%以上，最常见的远端对称性多发性神经病变，表现为对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常。诊断：每年进行10g尼龙丝触觉、温度觉、踝反射检查即可筛查，治疗：血糖控制达标，甲钴胺、α-硫辛酸改善神经症状，疼痛明显者给予普瑞巴林、度洛西汀等止痛治疗。4.糖尿病足病：是非创伤性截肢首位病因，我国糖尿病足溃疡患者年截肢率为12.7%，5年生存率仅为30%。筛查：所有糖尿病患者每年检查一次足部感觉、动脉搏动，高危患者每3个月检查一次。防治：定期洗脚、保持皮肤干燥，避免修脚损伤，选择宽松鞋袜，对于下肢动脉狭窄患者可行血管重建，溃疡感染患者积极清创、抗感染治疗，血管闭塞无法重建者可采用负压引流、富血小板血浆等创面治疗，降低截肢率。七、特殊人群糖尿病管理1.老年糖尿病：年龄≥65岁的糖尿病患者，需进行功能状态评估，分层管理：①健康状态良好（无器官功能不全、无严重认知障碍）：HbA1c目标<7.5%，避免过度治疗；②健康状态中等（1~2种慢性器官功能不全、轻度认知障碍）：HbA1c目标<8.0%；③健康状态差（≥3种器官功能不全、中度以上认知障碍、预期寿命<10年）：HbA1c目标<8.5%，优先选择低血糖风险低的药物，避免使用磺脲类、胰岛素等高低血糖风险药物，加强低血糖监测。2.妊娠合并糖尿病：所有孕妇妊娠24~28周行75gOGTT筛查GDM，GDM先予生活方式干预，3~5天血糖不达标起始胰岛素治疗，胰岛素不通过胎盘，是妊娠期间首选降糖药物，禁用口服降糖药物。血糖目标：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，避免低血糖。产后6~12周复查OGTT，评估糖代谢状态，GDM患者产后10年糖尿病发生风险为50%，需每年监测血糖。3.儿童青少年2型糖尿病：近年患病率升高，占儿童青少年糖尿病的1/3以上，多数合并肥胖，生活方式干预是基础，血糖不达标者可使用二甲双胍和胰岛素，不推荐SGLT2i、GLP-1RA用于18岁以下儿童青少年T2DM。4.糖尿病合并慢性肝病：非酒精性脂肪性肝病是T2DM常见合并症，GLP-1RA、SGLT2i兼具改善肝脏脂肪变、延缓纤维化作用，优先选择，二甲双胍eGFR≥