中国糖尿病视网膜病变指南2025版

中国糖尿病视网膜病变指南2025版1筛查与转诊1.1危险因素分层DR的发生发展与病程、血糖、血压、血脂等系统性危险因素密切相关，本指南依据风险等级将糖尿病患者分为低危、中危、高危、极高危四层，对应干预策略如下：风险分层判定标准低危2型糖尿病病程<5年，1型糖尿病病程<10年；HbA1c<7%，血压<130/80mmHg，LDL-C<2.6mmol/L；无DR改变中危2型糖尿病病程5~10年，1型糖尿病病程10~15年；HbA1c7.0%~8.9%，血压130~140/80~90mmHg，LDL-C2.6~3.4mmol/L；仅存在轻度非增殖型DR（NPDR）高危2型糖尿病病程>10年，1型糖尿病病程>15年；HbA1c≥9%，血压≥140/90mmHg，LDL-C≥3.4mmol/L；存在中度NPDR、重度NPDR，或无糖尿病黄斑水肿（DME）的轻度NPDR合并系统性危险因素未达标极高危存在增殖型DR（PDR）、任何DR合并中心累及型DME（CI-DME）、重度NPDR合并高危特征（视网膜出血>4个象限、静脉串珠>2个象限、视网膜微血管异常>1个象限）2型糖尿病：确诊后立即进行首次散瞳眼底检查，低危患者每2年筛查1次，中危患者每年筛查1次，高危患者每6个月筛查1次，极高危患者每1~3个月筛查1次；1型糖尿病：发病后5年进行首次散瞳眼底检查，筛查频率同2型糖尿病分层标准；糖尿病合并妊娠：备孕期间完成基线筛查，妊娠后每3个月筛查1次，产后1年复查；筛查技术：优先推荐免散瞳超广角彩色眼底照相，人工智能（AI）DR筛查系统对大于轻度NPDR病变的诊断灵敏度达94.2%、特异度达91.3%，可作为基层首筛技术；疑诊DME、PDR或合并黄斑病变者，补充光学相干断层扫描（OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）检查。1.3转诊指征满足以下任意一项者立即转诊至眼底病专科：①AI或初筛发现≥中度NPDR；②出现不明原因视力下降、视物变形、眼前黑影遮挡；③已经诊断DME或PDR需启动治疗；④拟行糖尿病手术术前评估。2诊断与分期本指南沿用国际临床糖尿病视网膜病变分级标准，结合OCT生物标记物更新DME分型：DR分级诊断标准无DR眼底无DR改变轻度NPDR仅存在微动脉瘤中度NPDR存在微动脉瘤，病变程度轻于重度NPDR重度NPDR满足以下任意一项：①4个象限均存在>20处视网膜内出血；②≥2个象限出现静脉串珠样改变；③≥1个象限存在明显的视网膜内微血管异常，无PDR证据PDR出现以下任意一项新生血管改变：①视盘新生血管（NVD）面积≥1/4~1/3视盘直径；②视网膜其他部位新生血管（NVE）；③玻璃体积血、视网膜前出血1.按病变位置分型：①中心累及型DME（CI-DME）：水肿累及黄斑中心凹1mm范围；②中心不累及型DME（NCI-DME）：水肿位于黄斑中心凹1mm以外范围；2.按OCT生物标记物分型：①弥漫型：黄斑区弥漫性视网膜增厚，视网膜层间弥漫低反射腔；②囊样水肿型：黄斑区存在边界清晰的囊样低反射腔，中心凹累计者视力下降风险升高7.2倍；③浆液性脱离型：合并黄斑区神经上皮脱离；④牵拉型：玻璃体后界膜牵拉黄斑视网膜，合并水肿。3全身危险因素管控循证医学数据证实，全身代谢管控可降低DR发生风险50%以上，延缓DR进展风险37%，核心管控目标如下：3.1血糖管控一般成年糖尿病患者：HbA1c控制目标<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；老年、合并严重并发症患者：根据个体情况放宽至HbA1c7.5%~8.5%，避免低血糖发生，低血糖可诱发DR急性进展；降糖药物选择：优先选择兼具视网膜获益证据的药物：GLP-1RA可降低DR激光治疗、抗VEGF治疗需求25%~35%，SGLT2i可降低DR进展风险20%，DR合并心血管疾病、慢性肾病患者优先选用两类药物；不推荐低血糖风险高的磺脲类药物大剂量使用。3.2血压管控控制目标：一般糖尿病合并DR患者血压<130/80mmHg；药物选择：优先选用ACEI/ARB类药物，UKPDS研究证实，ACEI可降低DR进展风险34%，优于其他类降压药物；血压不达标者联合钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂。3.3血脂管控控制目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病），<2.6mmol/L（无合并症）；甘油三酯（TG）<1.7mmol/L；干预策略：高TG血症可加重DR渗出，TG≥5.6mmol/L时先启动贝特类药物降低急性胰腺炎风险，基线LDL-C不达标首选他汀类药物，联合依折麦布或PCSK9抑制剂达标。4不同分期DR的治疗4.1无DR及轻度NPDR（无DME）以全身代谢管控为主，每6~12个月复查眼底，无需眼科局部治疗；合并危险因素未达标者每3个月监测代谢指标，调整用药方案。4.2中度至重度NPDR无DME者每3~6个月复查眼底，合并高危特征的重度NPDR优先推荐起始全视网膜激光光凝（PRP），也可根据患者意愿选择抗VEGF药物治疗：FIELD研究证实，PRP降低重度NPDR进展至PDR的风险为42%，阿柏西普注射降低进展风险为58%，可根据患者依从性选择方案。4.3增殖型DR（PDR）PDR治疗以阻止新生血管进展、预防不可逆性盲为核心目标，分层治疗方案如下：1.早期PDR（无玻璃体积血、牵引性视网膜脱离）：优先推荐抗VEGF药物联合PRP方案：起始3个月每月1次抗VEGF注射，后续按需注射，PRP补充光凝无灌注区，相较于单纯PRP，可降低玻璃体积血发生率32%，降低牵引性视网膜脱离发生率28%，保存更佳视功能；2.活动期PDR合并玻璃体积血：①积血稀薄、未遮挡眼底、无视网膜脱离者：先予3针负荷剂量抗VEGF治疗，待积血吸收后补充PRP；②积血浓厚、持续1个月不吸收，或合并明确牵引性视网膜脱离累及黄斑者：首选玻璃体切割术（PPV）联合术中PRP，术前1~3天注射抗VEGF可减少术中出血，降低手术并发症风险；3.晚期PDR合并新生血管性青光眼：优先完成抗VEGF快速降眼压治疗，待新生血管消退后行PPV联合PRP，眼压无法控制者联合青光眼减压手术。抗VEGF用药方案：本指南推荐基线连续3个月每月1次负荷剂量注射，后续采用“治疗-延长（T&E）”方案，根据OCT及视力复查结果调整注射间隔，最长间隔不超过3个月，相较于按需治疗，T&E方案可获得更佳视力预后，减少随访次数。5糖尿病黄斑水肿（DME）的治疗DME是工作年龄人群糖尿病患者首位致盲原因，本指南依据分型推荐分层治疗：5.1NCI-DME中心视力≥0.5，无黄斑增厚进展者，可先观察，每3个月复查OCT；如果出现中心增厚趋势或视力下降≥2行，启动治疗。5.2CI-DMECI-DME是DME治疗的核心适应症，一线治疗为抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物，根据初治视力分层：1.基线视力≥20/40（≥0.5）：起始3针负荷剂量抗VEGF注射，后续采用T&E方案维持治疗；研究数据显示，起始治疗1年可平均提高视力4.5~8.5个字母（ETDRS视力表）；2.基线视力≤20/50（≤0.4）：优先推荐阿柏西普，相较于雷珠单抗、贝伐珠单抗，阿柏西普对基线低视力患者，1年可多获得3.5~5.2个字母视力提升；3.抗VEGF应答不佳的判定标准：规范3针负荷剂量治疗后，OCT提示黄斑中心凹厚度下降<10%，或视力提升<5个字母，判定为应答不佳，应对策略：①更换抗VEGF药物种类；②联合曲安奈德玻璃体腔注射或地塞米松缓释剂植入；研究证实，抗VEGF应答不佳者联合糖皮质激素缓释剂可额外获得3~4个字母视力提升；③局灶性黄斑水肿可行局灶激光光凝治疗，光凝可封闭渗漏点，减少水肿复发；4.慢性长期DME合并黄斑萎缩：以改善生活质量为主，不推荐过度有创治疗，可辅助营养神经药物改善症状。5.3特殊类型DME牵拉型DME合并玻璃体黄斑牵拉综合征者，优先推荐PPV联合玻璃体后界膜剥离手术解除牵拉，术后根据水肿情况补充抗VEGF治疗。6激光与手术治疗规范6.1激光光凝治疗全视网膜激光光凝（PRP）适应症：重度NPDR高危、PDR无大量玻璃体积血、PDR术后补充光凝；参数设定：光斑直径后极部200~300μm，周边部500μm，曝光时间0.1~0.2s，光斑间隔1个光斑直径，分3~4次完成，总光斑量1200~2000点；局灶/格栅样光凝适应症：NCI-DME、抗VEGF应答不佳的局灶渗漏型CI-DME，参数：光斑直径100~200μm，曝光时间0.05~0.1s，以轻度灰色反应为宜，避免中心凹500μm范围内光凝。6.2玻璃体切割手术（PPV）核心适应症：①PDR合并浓厚玻璃体积血持续4周以上不吸收；②PDR合并牵引性视网膜脱离累及黄斑；③DME合并玻璃体黄斑牵拉综合征；④新生血管性青光眼合并玻璃体积血；手术规范：术中彻底切除混浊玻璃体，剥除新生血管膜，充分松解牵引，补充全视网膜光凝，合并白内障者同期行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，可显著提高术后视力恢复速度；术前1天注射抗VEGF可减少术中出血，降低手术难度。7特殊人群DR管理7.1糖尿病合并妊娠妊娠可加重DR进展，20%孕前无DR的妊娠糖尿病患者会在孕期出现DR，10%~15%轻度NPDR会进展为重度NPDR；备孕阶段需完成全面眼底检查，DR活动期病变需先控制稳定后再妊娠；妊娠期间禁用口服降糖药，采用胰岛素控制血糖，避免血糖波动过大；每3个月复查眼底，产后6~12周复查，多数产后DR可缓解，少数进展者按常规方案治疗。7.2老年DR患者年龄≥65岁的老年DR患者，需平衡治疗获益与治疗风险，合并严重全身疾病、预期寿命<5年者，适当放宽代谢控制目标，优先采用少注射频次的治疗方案，可选择地塞米松缓释剂植入，延长治疗间隔，提高患者依从性；合并白内障者优先评估白内障对视力的影响，若白内障影响DR检查与治疗，先完成白内障手术，再行DR干预。7.3透析终末期肾病合并DR终末期肾病透析患者DR患病率达86%，PDR患病率是普通糖尿病患者的3.2倍，此类患者DR进展快，增殖风险高，需缩短筛查间隔至每3个月1次，优先采用抗VEGF治疗，避免糖皮质激素引发的血糖、眼压波动，合并大量玻璃体积血尽早手术干预。8随访与健康教育8.1随访规范经治疗病情稳定的低危NPDR：每1年随访1次；稳定的中危NPDR：每6个月随访1次；重度NPDR、PDR治疗后稳定：每3个月随访1次；DME完成负荷治疗后稳定：每1~6个月根据治疗间隔随访，每次随访需完成视力、眼压、散瞳眼底检查、OCT检查，疑诊新生血管进展补充FFA检查。8.2健康教育糖尿病患者需知晓DR早期可无明显症状，一旦出现视力下降多已进入中晚期，因此定期筛查是预防失明的核心手段；指导患者戒烟限酒，控制体重，低盐低脂糖尿病饮食，规律运动，坚持遵医嘱用药，避免自行停用降糖降压药物；告知患者抗VEGF治疗需要规范随访，不可自行中断治疗，中断治疗会增加水肿复发、视力丧失风险。9指南更新要点说明本指南基于2020-2