中国维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治指南2025版

中国维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治指南2025版一、概述维生素D是一种脂溶性维生素，核心生理作用是维持人体钙磷代谢稳态与骨骼健康，同时参与调节免疫功能、细胞增殖分化，与多种慢性疾病的发生发展密切相关。近年来我国人群维生素D营养状况调查显示，维生素D缺乏仍是突出的公共卫生问题：依据血清25羟维生素D[25(OH)D]<20ng/ml（50nmol/L）为缺乏的判定标准，我国城市人群维生素D缺乏率为26.8%，其中青少年缺乏率为30.0%，妊娠期女性缺乏率为38.2%，60岁以上老年人缺乏率高达46.7%；北方地区人群维生素D缺乏率（38.9%）显著高于南方地区（23.4%），冬季（43.6%）显著高于夏季（19.8%）。维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足导致钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身性慢性营养性疾病，多见于2岁以内婴幼儿，我国婴幼儿佝偻病患病率从1970-1990年代的16.1%~41.6%下降至近10年的5.2%~12.9%，但在偏远农村地区患病率仍高于15%，是我国儿童保健重点防治的疾病之一。本指南基于近年来国内外循证医学研究成果，结合我国人群营养与疾病流行特征，对维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的判定标准、预防、治疗方案进行更新，为临床诊疗与公共卫生防控提供规范依据。二、术语与定义1.维生素D营养状态分级：目前国际公认以血清25(OH)D浓度为判定维生素D营养状态的金标准，本指南统一采用如下分级：维生素D充足：25(OH)D≥20ng/ml（50nmol/L）；维生素D不足：15ng/ml（37.5nmol/L）≤25(OH)D<20ng/ml（50nmol/L）；维生素D缺乏：25(OH)D<15ng/ml（37.5nmol/L）；维生素D中毒：25(OH)D>150ng/ml（375nmol/L）。注：1ng/ml25(OH)D=2.5nmol/L25(OH)D2.维生素D缺乏性佝偻病：由于体内维生素D不足，导致钙磷代谢异常，骨组织矿化不全，产生骨骼病变为主要特征的慢性营养性疾病，活动期佝偻病分为初期（早期）、激期，恢复期、后遗症期。3.维生素D缺乏性手足搐搦症：维生素D缺乏时血钙降低，神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、手足肌肉抽搐、喉痉挛等表现，多见于6个月以内婴儿。三、维生素D缺乏的高危因素（一）围生期因素1.妊娠期母体维生素D需要量增加，未额外补充者，胎儿维生素D储存不足：妊娠期女性维生素D缺乏率接近40%，可导致胎儿先天性维生素D储备不足，新生儿出生即存在维生素D缺乏风险。2.早产、低出生体重、双胎/多胎：胎儿妊娠晚期储存维生素D量最多，早产、双胎婴儿出生时体内维生素D储存量显著低于足月单胎婴儿，出生后追赶生长对维生素D需求量更高，更易发生缺乏。（二）出生后因素1.日照不足：皮肤经紫外线照射合成内源性维生素D是人体维生素D的主要来源（占总来源的80%~90%）。高纬度地区（北纬35°以北）冬季紫外线强度低，空气污染、高楼遮挡、深色皮肤、防晒用品使用（SPF15以上防晒霜可减少99%以上维生素D合成）、婴幼儿户外活动时间不足（每日<2小时）等，均可导致内源性维生素D合成不足。我国调查显示，冬春季婴幼儿维生素D缺乏率可达50%以上，显著高于夏秋季。2.摄入不足：天然食物中维生素D含量普遍较低，婴儿纯母乳喂养（母乳维生素D含量仅为20~60IU/L），未额外补充者易发生缺乏；配方奶喂养婴儿若每日奶量摄入不足500ml，未额外补充也易出现缺乏。3.生长速度快：婴儿期、青春期生长发育速度快，对维生素D需求量大，若补充不足更容易发生缺乏，超重肥胖儿童维生素D需要量高于正常体重儿童，缺乏风险也更高。（三）疾病与药物因素1.胃肠道疾病：乳糜泻、炎症性肠病、胆汁淤积性肝病、短肠综合征等疾病，可影响维生素D的肠道吸收，导致缺乏。2.肝肾疾病：慢性肾衰竭可导致1α-羟化酶合成减少，维生素D活化障碍；肝硬化可导致维生素D结合蛋白合成减少，均可导致活性维生素D不足。3.药物影响：长期使用抗癫痫药物（苯妥英钠、苯巴比妥）、抗结核药物（利福平、异烟肼）、糖皮质激素、抗逆转录病毒药物、糖皮质激素等，可加速维生素D在体内的分解代谢，导致维生素D缺乏。四、临床表现与诊断（一）维生素D缺乏的临床表现维生素D缺乏早期无特异性临床表现，部分人群可出现肌肉酸痛、乏力、体力下降等非特异性症状；长期严重缺乏可导致骨量减少、骨质疏松，增加骨折风险，儿童可发展为维生素D缺乏性佝偻病。（二）维生素D缺乏性佝偻病临床表现1.初期（早期）：多见于6个月以内婴儿，特别是3个月以内小婴儿。主要表现为神经兴奋性增高，如易激惹、烦躁、夜间哭闹、多汗（与季节无关），可出现枕秃。此期常无骨骼病变，血钙正常或稍低，血磷降低，碱性磷酸酶正常或轻度升高，血清25(OH)D下降，甲状旁腺素（PTH）升高。2.激期：早期维生素D缺乏未干预，病情进展出现骨骼改变：<6个月婴儿：颅骨软化，按压枕骨可有乒乓球样弹性感；7~8个月婴儿：出现方颅，头围增大，前囟增大、闭合延迟，出牙延迟；肋骨串珠、肋软骨沟（赫氏沟）、鸡胸、漏斗胸；1岁后站立行走儿童：出现“O型腿”“X型腿”，脊柱侧弯、骨盆畸形，严重者可发生病理性骨折。除骨骼改变外，患儿可有肌肉发育不良、肌张力低下、韧带松弛，运动发育落后；重症佝偻病患儿可伴发营养不良、贫血、免疫力低下，出现肝脾肿大、反复呼吸道感染。实验室检查：血清25(OH)D<15ng/ml，血钙降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶、甲状旁腺素升高；骨骼X线可见长骨骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨盘增宽（>2mm），骨密度减低，骨干骨质疏松。3.恢复期：经过规范治疗后，临床症状和体征逐渐减轻消失，血钙、血磷、25(OH)D逐渐恢复正常，碱性磷酸酶逐渐降至正常水平；骨骼X线可见骨骺端出现不规则钙化线，钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢复正常宽度。4.后遗症期：多见于2岁以后儿童，重度佝偻病未经规范治疗可残留不同程度的骨骼畸形，如O型腿、X型腿、鸡胸、漏斗胸等，无明显临床症状，实验室检查血清25(OH)D、血钙、血磷、碱性磷酸酶均正常，骨骼X线检查可见干骺端病变消失，残留骨畸形。（三）诊断要点1.维生素D缺乏：存在高危因素，伴或不伴临床症状，血清25(OH)D<15ng/ml即可确诊。建议对存在高危因素的人群常规检测血清25(OH)D，不推荐无高危因素人群常规筛查。2.维生素D缺乏性佝偻病：诊断需结合高危因素、临床表现、血液生化检查、骨骼X线检查综合判断，血清25(OH)D水平降低为早期诊断的可靠指标。对怀疑佝偻病的患儿，常规检测血清25(OH)D、血钙、血磷、碱性磷酸酶；存在骨骼改变者行骨骼X线检查明确分期。3.鉴别诊断：需与先天性甲状腺功能低下、软骨营养不良、成骨不全、肾性佝偻病、低磷抗D性佝偻病等鉴别。五、预防（一）围生期预防1.妊娠期女性应增加户外活动时间，每日晒太阳1~2小时，饮食多摄入富含维生素D、钙、磷的食物。2.推荐妊娠期女性从妊娠16周开始常规补充维生素D，每日补充剂量为400~1000IU（10~25μg），存在维生素D缺乏高危因素的妊娠期女性可增加至每日1000IU；妊娠早期检测血清25(OH)D，明确存在维生素D缺乏者予治疗剂量补充后，再维持每日400~1000IU的补充剂量。3.妊娠期适宜钙摄入量为每日1000mg，饮食摄入不足者可适当补充钙剂。（二）婴儿期与儿童青少年期预防1.提倡母乳喂养，婴儿出生后尽早开始户外活动，逐步达到每日户外活动1~2小时，暴露面部、手臂等皮肤，避免阳光直射眼睛。2.所有足月新生儿出生后数天内开始常规补充维生素D，每日补充剂量为400IU（10μg），持续补充至青春期。3.早产、低出生体重、双胎/多胎婴儿出生后即开始补充维生素D，前3个月每日补充剂量为800~1000IU（20~25μg），3个月后改为每日400IU，持续补充至青春期。4.配方奶喂养儿童：每日配方奶摄入不足500ml时，额外补充维生素D差额，补足至每日400IU。5.儿童青少年每日钙推荐摄入量：1岁以内为250~600mg，1~10岁为600~1000mg，11~18岁为1000mg，饮食摄入不足者补充钙剂。6.肥胖儿童（BMI≥同年龄同性别P95）维生素D补充剂量需增加至常规剂量的2~3倍，即每日800~1000IU。（三）成年人与老年人预防1.推荐成年人每日维生素D摄入量为400IU，65岁以上老年人每日推荐摄入量为600~800IU，存在维生素D缺乏高危因素者（长期卧床、足不出户、肝肾功能异常、服用影响维生素D代谢药物）常规补充。2.成年人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁以上老年人每日推荐摄入量为1000mg，饮食摄入不足者补充钙剂。3.建议老年人每年检测1次血清25(OH)D，及时纠正维生素D缺乏，降低骨质疏松与骨折风险。（四）特殊人群预防1.肝肾功能异常、胃肠道吸收障碍、长期服用影响维生素D代谢药物的人群，可补充活性维生素D（1α-羟基维生素D或1,25-二羟基维生素D），每日剂量为0.25~0.5μg。2.绝经后女性：每日推荐补充维生素D800~1000IU，钙1000mg，用于预防骨质疏松。六、治疗（一）维生素D缺乏的治疗无骨骼病变的维生素D缺乏者，可采用以下方案治疗：1.口服补充：每日口服维生素D1000~2000IU，连续补充3个月，复查血清25(OH)D，达标（≥20ng/ml）后改为维持剂量，普通人群每日400~800IU，肥胖、高危人群每日800~1000IU。也可采用大剂量冲击疗法：一次口服维生素D15万IU~30万IU，2~3个月后改为维持剂量，冲击疗法依从性更好，不会增加中毒风险。2.存在胃肠道吸收障碍无法口服补充者，可采用肌肉注射维生素D15万IU~30万IU一次，2~3个月后改为维持剂量口服。3.治疗期间同时补充钙剂，补足每日推荐摄入量。（二）维生素D缺乏性佝偻病的治疗1.一般治疗：加强护理，保证充足户外活动，合理喂养，保证钙摄入充足，积极治疗并发症。2.维生素D治疗：口服疗法：活动期佝偻病每日口服维生素D1000~2000IU（25~50μg），初期（轻度）连续补充3个月，激期（中重度）连续补充6个月；之后改为维持剂量每日400IU。也可采用大剂量口服疗法：活动期佝偻病一次口服15万IU~30万IU，1~3个月后改为维持剂量；治疗1个月后复查，评估临床症状、血液生化指标，3个月后复查X线，了解骨骼病变恢复情况。肌肉注射：仅用于无法坚持口服、存在胃肠道吸收障碍的患儿，一次肌肉注射维生素D15万IU~30万IU，1~3个月后改为口服维持剂量，注射前需先补充钙剂3~5天，避免低钙抽搐。注意事项：大剂量维生素D治疗仅用于活动期佝偻病，不可用于预防；维生素D中毒剂量个体差异大，长期每日摄入超过1万IU才可能出现中毒，规范治疗剂量不会发生中毒。3.钙剂补充：佝偻病治疗需同时补充钙剂，每日补充元素钙200~500mg（根据饮食摄入调整，补足每日推荐摄入量即可）；对已有低钙血症、手足搐搦的患儿，先静脉补充葡萄糖酸钙纠正低钙，再开始维生素D治疗。4.后遗症矫正：轻度骨骼畸形在治疗后可自行恢复，或通过体格锻炼矫正（如俯卧撑、扩胸运动矫正鸡胸，步态训练矫正下肢畸形）；重度骨骼畸形残留者，可在佝偻病活动停止后，4岁以后行外科手术矫正。（三）维生素D缺乏性手足搐搦症的治疗1.急救处理：立即氧气吸入，保持呼吸道通畅，惊厥者给予地西泮止惊，喉痉挛者立即将舌头拉出口外，必要时行气管插管。2.补充钙剂：立即静脉注射10%葡萄糖酸钙，快速提升血钙水平，缓解症状，惊厥反复发作者可间隔6~8小时重复注射，症状控制后改为口服钙剂。3.维生素D治疗：症状控制后，按维生素D缺乏性佝偻病方案补充维生素D，纠正维生素D缺乏。（四）维生素D中毒的处理维生素D中毒多因长期大剂量误服导致，诊断标准为血清25(OH)D>150ng/ml，伴血钙升高、尿钙阳性，临床表现为厌食、恶心、呕吐、多尿、脱水、肌无力，严重者可出现肾功能损害。处理方案：立即停用维生素D和钙剂，限制钙摄入，促进钙排出，必要时使用利尿剂、糖皮质激素治疗，纠正水电解质紊乱。七、维生素D补充的注意事项1.维生素D补充剂型选择：普通人群优先选择普通维生素D3补充，维生素D3升高血清25(OH)D的