中国医院药学服务指南2025版

中国医院药学服务指南2025版一、药学服务基本框架与核心目标本指南适用于各级各类医疗机构药学部门开展药学服务，明确药学服务核心目标为：以患者为中心，优化药物治疗方案、提高药物治疗效果、降低药品相关不良事件风险、节约医疗费用、提升患者用药依从性与生活质量。依据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》等法规文件制定，所有服务规范符合我国医疗卫生体系建设要求，数据参考2021-2024年国家药监局药品不良反应监测中心、国家卫健委合理用药监测网公开统计结果。（一）药学服务分级设置根据医疗机构级别与服务能力，将药学服务分为三级：1.一级药学服务（基础服务）：覆盖二级及以上医院所有门诊、住院患者，要求实现100%处方审核，提供用药交代、药品咨询服务，基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院需实现85%以上门诊处方审核。2.二级药学服务（专项服务）：针对慢性病、特殊人群、特殊管理药品使用者开展，二级以上医院需开设至少2个专科用药咨询门诊，三级医院需开设不少于5个专科药学门诊。3.三级药学服务（精准服务）：针对疑难复杂疾病、多药共用患者、基因导向个体化用药开展，三级甲等医院需建立多学科药学会诊机制，年均开展药物治疗管理不少于1000例。二、门诊药学服务规范（一）处方审核规范1.审核要求：所有处方必须经过药师审核后方可调配，实行“先审核、后调配”制度，人工智能辅助审核覆盖率需达到100%，人工复核率不低于10%，其中特殊管理药品、高危药品人工审核率100%。依据2024年国家卫健委合理用药监测数据，规范处方审核可降低门诊用药错误发生率47%，降低严重药害事件发生率62%。2.审核内容：合法性审核：审核处方医师资质、处方格式、药品品规合规性，麻精药品处方严格符合《麻醉药品和精神药品管理条例》要求。适宜性审核：包括适应症与诊断匹配性、用药剂量与频次、给药途径、药物相互作用、配伍禁忌、过敏史、特殊人群（肝肾功能不全、老年人、儿童、妊娠哺乳期女性）用药适宜性。经济性审核：优先推荐国家基本药物、集采中选药品，国家基本药物使用占比需满足三级医院不低于35%、二级医院不低于45%、基层医疗机构不低于60%的要求，集采中选药品使用占比不低于80%。3.问题处方处置：对不适宜处方应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；对严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（二）药学门诊服务规范1.服务对象：需长期药物治疗的慢性病患者（高血压、糖尿病、高脂血症、慢阻肺等）、使用5种及以上药物的多药共用患者、特殊人群（肝肾功能异常、老年人、妊娠哺乳期女性、儿童）、发生过药品不良反应的患者、需要使用治疗窗窄药物的患者（华法林、茶碱、环孢素等）。2.服务流程：建立患者用药档案，完成药物治疗评估（包括适应证评估、依从性评估、疗效评估、药品不良反应评估、药物相互作用评估），制定个体化药物治疗干预方案，提供用药教育，定期随访管理。随访要求：初诊患者1个月内完成首次随访，病情稳定患者每3-6个月随访1次。3.专科药学门诊设置要求：三级医院必须开设抗凝管理药学门诊、慢性病药学门诊、抗肿瘤药物药学门诊、抗感染药物药学门诊、生殖与妊娠用药药学门诊，鼓励开设儿科用药、老年用药、精准用药等专科药学门诊。截至2024年底，全国三级医院药学门诊开设率达到89.2%，预计2025年末覆盖率达到95%以上。（三）门诊用药交代要求1.处方发药交代：所有调配处方必须进行用药交代，内容包括药品名称、给药剂量、给药时间、给药途径、不良反应监测要点、储存要求。对特殊药品必须进行强化交代：华法林等抗凝药：交代凝血功能监测频率、饮食注意事项、出血风险识别；降糖药：交代给药时间与进餐的关系、低血糖识别与处置；降压药：交代血压监测要求、体位性低血压预防；抗菌药物：交代疗程要求、饮酒禁忌。2.门诊输注用药交代：静脉用药调配中心（PIVAS）需在输液标签标注给药速度提示，药师需对患者或陪护人员交代输注过程中的不良反应观察要点，过敏风险药品必须交代过敏反应的紧急处置流程。三、住院药学服务规范（一）医嘱审核规范1.审核覆盖率：二级以上医院住院医嘱审核覆盖率要求达到100%，优先审核重症患者、围手术期患者、特殊管理药品使用者医嘱。药疗医嘱审核应当在医嘱执行前完成，紧急抢救医嘱可在执行后2小时内完成复核。2.重点审核内容：围手术期预防用抗菌药物：审核品种选择、给药时机、疗程，符合《抗菌药物预防性应用指导原则（2025年修订版）》要求，Ⅰ类清洁切口手术预防用药疗程不超过24小时，预防用药合格率要求不低于95%。肠外营养医嘱：审核配方能量配比、电解质浓度、渗透压、配伍稳定性，针对老年、肾功能不全患者调整氮入量与电解质剂量，肠外营养处方合格率要求不低于90%。高危药品医嘱：审核给药剂量、给药途径、浓度，高浓度电解质、细胞毒性药品必须双人复核。根据2024年国家ADR监测中心数据，住院医嘱前置审核可降低住院患者药源性损害发生率38%，平均缩短住院天数1.2天。（二）临床药师查房与会诊规范1.临床药师配置要求：三级医院临床药师配置标准为每100张床不少于1名临床药师，二级医院每150张床不少于1名临床药师，每个临床重点专科必须配备专职临床药师。2.查房要求：专职临床药师每日参与所服务临床科室早查房，对重点患者（危重症患者、使用5种及以上药物患者、治疗窗窄药物使用者、药物治疗无效患者）进行床旁药学问诊，评估药物治疗效果，建立药历。三级医院要求专职临床药师年均完成药历不少于30份/人，二级医院不少于15份/人。3.药学会诊要求：遇疑难复杂药物治疗问题，临床科室可申请药学专科会诊，要求会诊药师在24小时内到场会诊，针对严重药物不良反应、药物中毒病例，会诊药师需1小时内到场。三级医院年均开展药学会诊不少于50例，二级医院不少于10例。（三）静脉用药集中调配规范1.调配范围要求：二级以上医院肠外营养液、细胞毒性药物、抗菌药物必须实行集中调配，其他静脉用药鼓励集中调配，静脉用药集中调配覆盖率三级医院不低于80%，二级医院不低于50%。2.质量控制要求：洁净区环境监测每月不少于1次，生物安全柜、层流台定期检测，所有调配药品必须双人核对，记录调配过程，不合格成品输出率控制在0.01%以下。（四）出院用药教育规范患者出院带药必须由药师完成用药教育，内容包括出院后药物治疗方案、用药注意事项、不良反应识别、复诊要求，建立出院患者用药指导记录，对慢性病患者出院后1-2周内完成电话随访，评估用药依从性与治疗效果。统计显示，规范出院用药教育可降低患者出院后30天内再入院率19.6%。四、特殊人群药学服务规范（一）老年患者药学服务我国≥65岁老年人群占总人口比例达14.9%，老年患者平均用药数量为6.2种，发生药物不良反应的风险是中青年患者的2.5倍，服务规范要求：1.对≥75岁、使用5种及以上药物的老年患者必须开展药物重整，明确用药适应证，停用非必需药物，减少不必要的多药共用，规范药物重整可降低老年患者用药错误发生率52%。2.按老年患者肝肾功能调整给药剂量，应用肌酐清除率计算公式估算肾功能，避免使用肾毒性、中枢神经系统毒性高风险药物，对于镇静催眠药、抗胆碱能药物原则上不推荐长期使用，严格遵循Beers标准（中国版）进行潜在不适当用药筛查。3.采用适合老年患者的用药交代方式，使用大字体用药指导单，告知家属共同监督用药，提高用药依从性。（二）妊娠哺乳期女性药学服务1.所有妊娠哺乳期用药必须审核药物妊娠毒性分级，优先选用妊娠毒性分级B级及以上的药物，明确标注用药风险，避免使用X级药物。2.开设妊娠哺乳期用药咨询门诊，针对孕前用药、孕期意外用药、哺乳期用药需求提供个体化咨询，评估用药风险，避免不必要的终止妊娠建议。3.依据药物乳汁分泌量评估哺乳期用药风险，优先选用乳汁分泌量低、对婴幼儿安全的药物，告知哺乳时间间隔调整方案。（三）儿童患者药学服务1.儿童用药必须严格按体重、体表面积计算给药剂量，避免成人剂量折算偏差，审核处方时重点核对剂量计算结果，儿童用药剂量错误占儿童用药错误的42%，规范审核可降低该类错误发生率85%。2.优先选用儿童专用剂型，避免分劈成人剂型带来的剂量误差与污染风险，开展儿童适宜剂型临床使用指导，告知家长正确的药品调配与给药方法。3.针对儿童特殊生理状态（新生儿黄疸、肝肾功能发育不全）调整用药方案，避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类等明确儿童禁忌的药物。（四）肝肾功能不全患者药学服务1.根据患者肝肾功能损伤分期，按照药物肝肾功能损伤剂量调整方案调整给药剂量与给药间隔，建立给药剂量调整档案，定期复查肝肾功能，同步调整方案。2.避免使用肝毒性、肾毒性高风险药物，确需使用时监测药品血药浓度与肝肾功能指标。五、重点药物药学服务规范（一）抗菌药物药学服务1.协助临床科室落实抗菌药物分级管理制度，严格限制特殊使用级抗菌药物处方权限，特殊使用级抗菌药物使用前必须经过药敏试验或抗菌药物药学会诊，会诊通过率不超过特殊使用级抗菌药物申请量的85%。2.开展抗菌药物使用强度（DDDs）监测，三级医院综合医院抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，二级医院控制在35DDDs以下，门诊抗菌药物使用率不超过20%，住院抗菌药物使用率不超过60%，符合国家抗菌药物整治要求。3.开展细菌耐药监测，针对耐药菌感染（MRSA、CRE、CRPA等）提供药物治疗方案建议，优化给药剂量与给药方式（如延长输注时间、联合用药），提高耐药菌感染治疗成功率。（二）抗肿瘤药物药学服务1.落实抗肿瘤药物分级管理，严格处方权限审核，细胞毒性抗肿瘤药物配置必须在生物安全柜中完成，配置过程做好职业防护。2.对肿瘤患者开展用药前评估，包括肝肾功能、体能状态、过敏史，预先给予止吐、预处理等辅助用药方案指导，预防抗肿瘤药物不良反应。3.开展抗肿瘤药物不良反应监测与管理，针对免疫检查点抑制剂相关不良反应、靶向药物不良反应提供干预指导，提高患者耐受度与生活质量。4.对口服抗肿瘤药物患者，建立用药随访档案，每月随访1次，评估用药依从性，监测不良反应，提高口服抗肿瘤药物治疗完成率。数据显示，专职药师管理可提高口服抗肿瘤药物患者依从性28%，延长无进展生存期3.2个月。（三）特殊管理药品药学服务1.麻醉药品、第一类精神药品严格落实“五专”管理，处方审核严格核对患者资质，针对癌痛患者按照WHO三阶梯镇痛原则审核方案，优化镇痛药物剂量，降低不良反应发生率，癌痛患者疼痛控制率要求达到90%以上。2.第二类精神药品审核处方剂量，避免超剂量长期使用，预防药物依赖。3.医疗用毒性药品、放射性药品严格落实储存、调配、使用管理制度，所有环节双人复核，做好使用登记。（四）高危药品药学服务1.建立医院高危药品分级管理目录，A级高危药品必须专区存放，设置醒目标识，调剂、使用双人复核。2.A级高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性化疗药品等，给药前必须双人核对医嘱，确保给药剂量与途径正确。统计显示，高危药品规范管理可降低高危药品用药错误发生率76%。六、药物不良反应监测与药源性疾病处置1.上报要求：各级医疗机构应当落实药品不良反应上报制度，住院患者药品不良反应上报率不低于1%，三级医院年上报数量不低于每100张床2份，严重不良反应上报占比不低于10%。新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，死亡病例须立即报告。2.处置流程：临床发现药品不良反应后，药师应当及时参与评估，明确不良反应关联性，调整药物治疗方案，对严重不良反应、药源性疾病开展药学会诊，制定处置方案，减少药源性损害。2024年国家ADR监测中心报告，我国年收到药品不良反应报告约200万份，其中严重报告占约11%，规范处置可降低药源性疾病死亡率27%。3.风险预警：药师定期对医院药品不良反应数据进行汇总分析，针对高风险药品发布院内用药风险预警，提出干预措施，避免同类不良事件重复发生。七、药学服务质量控制与持续改进1.核心质量指标：各级医疗机构需定期监测以下药学服务质量指标：处方审核覆盖率：100%（二级以上医院）；处方合格率：不低于98%；用药错误报告数量：三级医院年报告不少于100例，二级医院不少于30例；患者用药咨询响应时间：不超过10分钟；临床药师参与查房天数：每周不少于4天（专职临床药师）；患者用药依从性：慢性病患者规范用药依从性不低于80%。2.培训与考核：所有药学人员每年完成不少于20学时的药学服务专业培训，考核合格后方可上岗，临床药师每3年完成一次专科能力复核，保证服务能力符合要求。3.患者满意度评价：定期开展药学服务患者满意度调查，满意度要求不低于90%，针对不满意项开展持续改进，不断优化服务流程。八、居家与延续性药学服务1.服务对象：长期居家慢性病患者、高龄行动不便患者、居家安宁疗护患者、出院后需要持续用药管理的患者。2.服务内容：提供居家药物重