创伤与骨科护理指南

创伤与骨科护理指南一、入院初始评估与紧急护理1.初始伤情评估（遵循ABCDE国际通用原则）A（气道）：评估气道通畅性，清除口腔异物、血块；颈椎创伤患者需保持颈椎中立位，使用颈托固定，避免颈椎移位导致脊髓损伤；若存在气道梗阻，立即行环甲膜穿刺或气管插管，插管时由专人固定颈椎。B（呼吸）：监测呼吸频率、节律、血氧饱和度（SpO₂），SpO₂＜90%提示缺氧，给予面罩吸氧（氧流量4-6L/min）；开放性气胸立即用凡士林纱布封闭伤口，变开放为闭合；张力性气胸需紧急行胸腔穿刺减压。C（循环）：创伤骨科患者失血性休克发生率达18%-35%，骨盆骨折、脊柱爆裂骨折为高危人群；监测收缩压＜90mmHg、心率＞100次/分提示休克，立即建立2条以上16G/18G大口径静脉通路，快速输注复方氯化钠/乳酸林格液，初始输液速度1000-2000ml/30min；同时监测每小时尿量，＜30ml提示休克未纠正。D（神经功能）：用GCS评分评估意识状态，≤8分提示重度颅脑损伤，需转ICU监护；脊柱创伤患者需评估脊髓损伤平面，记录感觉减退、运动障碍范围及括约肌功能（排尿、排便）。E（暴露与环境控制）：充分暴露全身检查隐蔽部位创伤，避免遗漏；维持体温36-37℃，低体温会使凝血功能障碍风险增加2.5倍。2．紧急专科护理措施止血护理：开放性创伤采用压迫止血法，压力绷带维持30-50mmHg（以触及远端动脉搏动为宜）；动脉出血需在伤口近心端用止血带止血，上肢绑扎不超过1.5小时、下肢不超过2小时，每30分钟放松5-10分钟，放松时用指压止血。骨折固定护理：用夹板、支具或临时外固定架固定，范围超过骨折上下各1个关节；固定时暴露末端肢体，每1-2小时监测一次末端血运（颜色、温度、动脉搏动、感觉)，若出现苍白、冰凉、搏动消失、麻木，立即调整固定松紧度。体位护理：四肢骨折患肢抬高20-30°（高于心脏水平）；脊柱创伤患者平卧硬板床，维持中立位；骨盆骨折患者平卧，髋部外展15-20°，避免骨盆挤压。二、常见骨科创伤的专科护理要点1.四肢骨折护理肿胀监测：每日同一时间、同一部位测量患肢周径，若增加＞2cm提示肿胀加重；用NRS疼痛评分评估，≥7分且伴患肢剧痛、麻木，警惕骨筋膜室综合征，立即报告医生。骨筋膜室综合征护理：绝对禁止抬高患肢、热敷、按摩，遵医嘱快速输注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），每6小时1次；确诊后需在6小时内行切开减压术，30分钟内完成术前准备。老年患者护理：合并糖尿病者术前血糖控制在7.8-10.0mmol/L，术后每4小时监测一次，维持≤11.1mmol/L；合并高血压者术前血压控制在140/90mmHg以下，手术当日早晨继续服用降压药。2.脊柱创伤护理体位护理：严格执行轴线翻身法，3人协作（1人固定头部，1人托肩背，1人托腰臀及下肢），保持脊柱成直线，每2小时翻身1次；使用减压床垫，脊柱创伤患者压疮发生率高达23%，重点预防骶尾部、足跟部压疮，Braden评分≤12分者加用气垫圈、减压贴。脊髓损伤护理：每日评估肢体运动、感觉、括约肌功能，高位脊髓损伤（C₄以上）患者需监测呼吸肌功能，SpO₂进行性下降时立即行机械通气；留置导尿患者采用间歇性夹管训练，每3-4小时开放一次，促进膀胱功能恢复。3.骨盆骨折护理出血监测：骨盆骨折出血量可达2000-4000ml，每15-30分钟监测一次血压、心率，每小时监测尿量；观察腹部、会阴部瘀斑范围，瘀斑扩大提示出血加重。并发症预防：DVT发生率达40%-60%，入院12小时内开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日使用≥18小时；合并尿道损伤患者每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换尿袋1次。4.开放性创伤护理伤口处理：立即用生理盐水冲洗伤口，冲洗量≥1000ml/1cm伤口长度，去除异物、坏死组织；用0.5%碘伏消毒伤口周围皮肤，避免酒精接触创面；开放性骨折患者需在6-8小时内行清创术，术前静滴头孢呋辛钠1.5g（每12小时1次）预防感染。感染监测：每日测体温4次，≥38.5℃且持续24小时以上需行伤口分泌物培养及血培养；观察伤口渗液颜色、气味，脓性渗液伴恶臭提示感染，立即更换敷料并报告医生。三、围手术期规范化护理1.术前护理心理护理：创伤骨科患者焦虑发生率约60%，用SAS、SDS量表评估心理状态；针对手术恐惧患者，讲解手术流程、康复案例，邀请术后患者现身说法，缓解焦虑情绪。术前准备：皮肤准备范围超过手术切口上下各20cm，用电动剃毛器备皮，避免刮伤；成人术前8小时禁食、4小时禁水，小儿术前6小时禁食、2小时禁水；糖尿病患者手术当日早晨停用口服降糖药，改用胰岛素静滴控制血糖。康复指导：教会患者股四头肌等长收缩训练（每次收缩保持10秒，每组10次，每日10组）、深呼吸训练（吸气5秒，呼气10秒，每组15次，每日6组），减少术后并发症。2.术中配合护理体位护理：侧卧位手术时腋下垫软枕（距离腋窝10cm），避免臂丛神经损伤；俯卧位手术时胸部、髂部垫减压垫，防止胸腹部受压影响呼吸。器械与体温管理：提前30分钟整理骨科专用器械，核对型号与手术方案一致；用加温输液器、加温毯维持患者体温≥36℃，低体温会使切口感染风险增加2倍。3.术后护理生命体征监测：术后24小时内每30-60分钟监测一次血压、心率、SpO₂，24小时后改为每2小时一次；若出现血压骤降、心率加快，警惕术后出血，立即报告医生。切口与引流管护理：每2小时观察一次切口渗血渗液，渗液量＞50ml/h时加压包扎；负压引流瓶维持-200至-300mmHg负压，24小时引流量＜50ml时拔除引流管；保持引流管通畅，避免扭曲、受压。疼痛管理：采用多模式镇痛，术后48小时内使用PCA泵（背景剂量2ml/h，单次按压0.5ml，锁定15分钟），联合塞来昔布200mg口服（每日2次），将NRS评分控制在≤3分；≥4分时追加哌替啶50-100mg肌注。体位护理：四肢骨折术后患肢抬高20-30°；脊柱术后6小时后轴线翻身，每2小时一次；髋关节置换术后患肢外展15-30°，避免内收、内旋。四、并发症预防与护理1.深静脉血栓（DVT）风险评估：用Caprini评分，≥5分为极高危（创伤骨科占比45%），3-4分为高危；极高危患者术后12-24小时开始皮下注射低分子肝素钙4000U（每日1次），连续7-14天；同时使用IPC，每日≥18小时。观察与护理：监测患肢周径、Homans征，若出现肿胀加重、疼痛、Homans征阳性，立即行下肢血管超声；确诊后绝对卧床10-14天，患肢抬高20-30°，禁止按摩、热敷，用低分子肝素钙6000U（每12小时1次）或华法林（初始3mg口服，每日1次），监测INR维持在2.0-3.0。2.压疮风险评估：用Braden评分，≤12分为极高危（脊柱、骨盆骨折患者占比62%）；使用减压床垫（减压效果≥50mmHg），每2小时翻身一次；每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg，白蛋白＜30g/L时输注人血白蛋白10g（每日1次）。创面护理：Ⅰ期压疮用水胶体敷料（每3-5天更换）；Ⅱ期抽吸水疱后用泡沫敷料（每2-3天更换）；Ⅲ-Ⅳ期行清创术后用VSD引流，维持负压-125至-450mmHg，每日更换引流液。3.肺部感染预防措施：术后24小时内开始深呼吸、有效咳嗽训练（每2小时1次）；老年或痰液黏稠者用生理盐水+氨溴索30mg雾化吸入（每日2-3次）；病室每日通风2次（每次30分钟），空气消毒1次。护理措施：出现体温≥38.5℃、黄脓痰时，行胸部X线及痰培养；遵医嘱用头孢哌酮舒巴坦钠3g静滴（每12小时1次），指导体位引流（每日2次，每次15-20分钟）。4.关节僵硬预防措施：术后1-3天开始肌肉等长收缩训练，1周后用CPM机辅助关节活动（初始角度0-30°，每日增加10-15°，每次30分钟，每日2次）。护理措施：出现僵硬后延长CPM机训练至每次60分钟，配合40-45℃热敷（每次20分钟）、超声波治疗；严重僵硬者行关节松解术，术后立即启动CPM机训练。五、康复护理与出院指导1.分阶段康复训练术后早期（1-7天）：以肌肉等长收缩为主，四肢骨折行股四头肌收缩、踝关节背伸跖屈训练；脊柱创伤行腹式呼吸、双下肢肌肉收缩训练；每日3-4次，每次20-30分钟。术后中期（2-4周）：过渡到关节被动、主动活动，四肢骨折用CPM机辅助，脊柱创伤行五点支撑法（头、双肘、双足支撑抬臀，每组10次，每日3组）；骨盆骨折行髋关节外展、内收训练（每组15次，每日3组）。术后后期（5周-3个月）：以肌力、功能恢复为主，四肢骨折初始负重为体重的10%-20%，每周增加10%-15%；脊柱创伤行三点支撑法、飞燕式训练（每组10次，每日3组）；髋关节置换患者遵循“健侧先上、患侧先下”原则练习上下楼梯。2.出院指导饮食指导：每日蛋白质1.2-1.5g/kg，钙1000-1200mg（牛奶、豆制品补充），多吃蔬果预防便秘；糖尿病患者遵循糖尿病饮食原则。活动指导：严格按医嘱负重，避免过早负重导致移位；腋拐高度为腋前襞到足底距离减5cm，避免压迫腋神经；脊