2020 年中国胃食管反流病专家共识

2020年中国胃食管反流病专家共识一、共识发布背景本共识由中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、中华医学会消化病学分会食管疾病协作组于2020年联合发布，基于近年国内GERD流行病学数据与全球循证医学研究进展，对2014版共识内容进行更新，旨在统一国内GERD诊断标准，规范临床诊疗行为，提升GERD整体管理水平。二、定义与流行病学胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起反流、烧心等典型症状，可伴随食管外并发症，部分患者可进展为食管黏膜损伤甚至癌前病变，是临床最常见的消化系统动力障碍性疾病之一。共识整合国内多中心流行病学调查数据显示，中国社区人群GERD患病率已达12.8%，较10年前提升近3倍，呈逐年上升趋势，疾病会显著降低患者生活质量，长期反复发作也会增加并发症发生风险，加重社会医疗负担。三、疾病分型共识结合病理特征与内镜表现，将GERD分为三个临床亚型：1.非糜烂性反流病（NERD）：存在典型反流、烧心症状，但内镜下未观察到食管黏膜破损糜烂，占中国GERD患者总数的60%~70%；2.糜烂性食管炎（RE）：内镜下可见食管远端黏膜破损、糜烂甚至溃疡，可按照洛杉矶分级标准分为A、B、C、D四级，分级越高提示黏膜损伤越严重；3.Barrett食管（BE）：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮化生替代，是食管腺癌明确的癌前病变，占GERD患者的10%~15%左右。四、临床诊断1.诊断流程共识提出，典型反流、烧心症状是GERD临床诊断的基础，对于存在上述症状的患者可初步临床拟诊GERD；对伴随报警症状（包括不明原因体重下降、呕血或黑便、进行性吞咽困难、贫血、吞咽痛、食管癌家族史、年龄>50岁初发病者），首选胃镜检查排除食管肿瘤、溃疡等器质性病变；对无报警症状的疑诊患者，可选择质子泵抑制剂（PPI）试验或胃镜检查作为初始诊断手段，PPI试验敏感性超过80%，操作简便，适合临床初步筛查。2.辅助检查胃镜检查是诊断RE和BE的首选方法，可明确食管黏膜损伤程度、排查合并病变，同时可对BE进行活检明确是否存在不典型增生；食管多通道腔内阻抗-pH监测是目前诊断反流事件最准确的方法，适用于PPI治疗无效、抗反流术前评估、怀疑反流相关食管外症状的患者，可区分酸反流、弱碱反流和非酸反流，明确症状与反流的关联；高分辨率食管测压可评估食管整体动力功能，用于术前排除合并食管动力障碍性疾病（如贲门失弛缓症），不推荐作为GERD的常规诊断方法；胃食管反流问卷（GerdQ）评分≥8分可辅助诊断GERD，适合人群筛查和疗效评估。五、临床治疗1.基础生活方式干预共识推荐生活方式干预作为GERD全程管理的基础，明确推荐调整措施包括：BMI超标的患者减轻体重，戒烟戒酒，避免睡前2~3小时进食，避免过量摄入高脂饮食、咖啡、巧克力、辛辣刺激及酸性食物；仅对存在明确夜间反流症状的患者推荐抬高床头，不推荐对所有GERD患者常规抬高床头，也不推荐过度限制患者饮食种类，避免过度调整加重患者心理负担，反而影响症状控制。2.药物治疗共识推荐PPI为GERD初始治疗的首选药物，RE患者标准剂量PPI疗程为8周，NERD患者疗程为4~8周，治疗获得满意疗效后，NERD和轻度RE患者可改为按需治疗，按需治疗可有效维持症状缓解，同时减少药物用量，优于间歇治疗。对于PPI治疗效果不佳的难治性GERD，首先调整PPI服用时机，推荐早餐前30~60分钟服用，其次可换用不同结构的PPI或增加每日剂量，对夜间反流明显的患者可睡前加用H2受体拮抗剂，临床可辅助使用促胃肠动力药、抗酸药改善症状，合并明确焦虑抑郁状态的患者可加用低剂量神经调节剂改善反流症状。维持治疗的原则：RE停药后复发、症状持续的NERD、BE患者需要长期维持治疗，可根据患者症状发作频率选择按需治疗或长期持续治疗，兼顾疗效与安全性。3.内镜与外科治疗对于PPI依赖、愿意接受有创干预控制症状的GERD患者，可选择内镜治疗，目前临床常用的内镜抗反流治疗方式包括射频消融术、经口内镜下胃底折叠术、抗反流黏膜切除术等，共识肯定了内镜治疗对PPI依赖GERD的疗效，可有效改善反流症状、减少PPI用量，创伤小、恢复快，适合符合指征的患者。腹腔镜下胃底折叠术是外科抗反流手术的金标准，对于药物治疗无效、合并较大食管裂孔疝、不愿长期服药的患者，手术疗效确切，长期症状缓解率较高。六、特殊人群与并发症管理1.反流相关食管外症状对于反复发作的慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性喉炎、咽喉炎，排除其他病因后，高度怀疑GERD相关者，可予诊断性抗反流治疗，治疗有效可明确为反流相关食管外症状，按照GERD规范长期管理。2.Barrett食管分层管理不伴不典型增生的BE，建议每1~3年进行一次内镜随访；伴低级别不典型增生者，建议行内镜下切除或每6个月进行一次内镜随访；伴高级别不典型增生者，建议首选内镜下黏膜切除，后续定期随访排查复发，符合手术指征者可选择外科手术治疗。3.特殊人群GERD管理老年人GERD症状往往不典型，RE重度患者占比高，合并基础疾病多，推荐常规剂量PPI治疗，长期用药需关注药物不良反应，监测相关指标；妊娠期GERD首选生活方式调整，症状严重控制不佳者，可短期使用抗酸药或H2受体拮抗剂，必要时可酌情使用PPI控制症状。七、随访与疾病预