2023 ESC 指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗（更新）

2023ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南（更新）核心要点一、诊断相关更新利钠肽诊断切点优化：保持新发心衰排除切点为NT-proBNP<300ng/L、BNP<50ng/L，推荐结合临床症状、影像学结果综合判断，避免单一指标误诊；推荐将利钠肽常规用于社区心衰筛查，对高危人群（高血压、糖尿病、冠心病、有心脏病家族史）早期识别。新增辅助检查推荐：常规检测高敏心肌肌钙蛋白，用于心衰病因鉴别、预后危险分层；推荐采用心衰超声心动图评分（HES）对LVEF临界的心衰进行再分类，提高诊断准确性；怀疑炎症性、浸润性心肌病或遗传性心肌病时，优先推荐心脏磁共振检查明确病因，证据等级升级为IA。诊断标准细化：要求所有类型心衰诊断必须同时满足三个条件：存在心衰相关临床症状/体征、LVEF数值符合分类标准、存在心脏结构/功能异常的客观证据，避免仅依靠LVEF或症状误诊。二、心衰分类更新指南继续保留目前公认的四分类法，同时明确了各类诊断的细节要求：射血分数降低心衰（HFrEF）：LVEF<40%射血分数轻度降低心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%，要求同时存在左室肥厚/左房扩大或舒张功能异常证据射血分数保留心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，同样要求存在心脏结构或功能异常的客观证据射血分数改善心衰（HFimpEF）：既往HFrEF，经治疗后LVEF升至≥40%，明确作为独立分类，指导后续治疗管理三、核心治疗更新（一）HFrEF治疗更新进一步强化指南导向药物治疗（GDMT）的核心地位，四联基础治疗（ARNI+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i）列为IA类推荐，具体调整：优先推荐ARNI作为HFrEF的基础RAS抑制剂，只有不耐受ARNI的患者才使用ACEI，ACEI不耐受者换用ARB，明确ARNI的一线优先地位。所有HFrEF患者无论是否合并糖尿病，均常规推荐SGLT2i，IA推荐。静脉补铁（羧基麦芽糖铁）推荐级别升级为IA：只要符合缺铁标准（铁蛋白<100μg/L，或铁蛋白100~299μg/L且转铁蛋白饱和度<20%），无论是否合并贫血，均推荐静脉补铁改善症状、降低住院风险。（二）HFmrEF治疗更新本次更新最大变化为：所有HFmrEF患者无论是否合并糖尿病，均推荐SGLT2i，IA类推荐；ARNI、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、MRA的推荐级别从IIb升级为IIa，推荐用于降低患者心衰住院和死亡风险。（三）HFpEF治疗更新这是本次指南更新最受关注的内容：恩格列净、达格列净被列为所有HFpEF患者的IA类推荐，无论是否合并糖尿病，均可降低心衰住院和心血管死亡风险；对于LVEF接近50%、合并高血压的HFpEF患者，推荐ARNI、MRA、β受体阻滞剂作为IIa类推荐，进一步降低住院风险；推荐严格控制血压、使用利尿剂缓解容量负荷症状，维持容量平衡，为IC类推荐。（四）HFimpEF治疗更新明确推荐：HFimpEF患者需要继续维持原HFrEF的四联GDMT治疗，不建议随意减停药物，IA类推荐，即使LVEF恢复正常，停药也会增加心功能恶化风险。四、急性心力衰竭诊断治疗更新诊断分层：推荐1小时内完成临床评估、利钠肽检测、超声心动图检查，快速分为暖干、暖湿、冷干、冷湿四种临床表型，精准指导治疗。治疗调整：容量负荷过重的急性心衰优先推荐静脉袢利尿剂，IA推荐；利尿剂反应不佳时推荐联合乙酰唑胺或噻嗪类利尿剂，增强利尿效果；对于合并低血压、低心排血量、正在接受β受体阻滞剂治疗的心源性休克患者，优先推荐静脉左西孟旦，IIa推荐；急性心衰合并高钾血症时，推荐新型钾结合剂（环硅酸锆钠）快速降钾，允许继续维持RAAS抑制剂治疗，IIa推荐；急性心梗合并心衰患者推荐发病24小时内早期启动GDMT四联治疗，降低远期死亡率，IA推荐。五、特殊人群管理更新心衰合并糖尿病：所有类型心衰合并糖尿病，均优先推荐SGLT2i，IA推荐，不推荐噻唑烷二酮类及部分DPP-4抑制剂，避免增加心衰住院风险。心衰合并房颤：CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，推荐常规口服抗凝药，IA推荐；HFrEF合并症状性房颤，导管消融可降低死亡和心衰住院风险，推荐级别从IIb升级为IIa。癌症治疗相关心衰：推荐化疗前基线超声心动图评估LVEF，化疗期间定期监测利钠肽和超声心动图，早期亚临床心功能不全就启动GDMT治疗，I