妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文第一章病历首页与基本信息1.1首页填写规范首页是法律与质控双重入口，须使用蓝黑墨水或电子签名，禁止空项。过敏史、输血史、生育史三项若患者否认，须写“否认”而非“无”。项目填写示范常见错误质控扣分入院途径门诊/急诊/转科写“步行”1分入院诊断孕3产1孕38+5周头位待产写“待产”2分出院诊断孕3产2孕38+5周LOA顺产漏写“LOA”1分新生儿出生体重3250g写“3.25”0.5分产妇出院日2024-05-18写“18/5”0.5分1.2身份核对单双签名：接诊护士与产妇本人；无法签字者，由两名医护人员双签并注明原因。核对项方法备注姓名口述+腕带扫码腕带脱落须双人重绑出生日期身份证读取阴历生日须换算联系电话现场拨打停机号须更新第二章主诉与现病史2.1主诉三要素症状+时间+孕周，≤20字。示例：“停经38+5周，下腹阵痛4小时”2.2现病史七步追问法①起病时间：务必精确到小时；②诱因：是否破水、同房、劳累；③性质：阵痛/坠胀/撕裂样；④程度：VAS评分；⑤伴随：见红、流液、胎动；⑥诊疗经过：外院是否用药；⑦一般情况：饮食、睡眠、二便。示范段落：患者末次月经2023-08-10，预产期2024-05-17。今日凌晨02:30出现下腹紧缩感，初始间隔15min，持续20s，无见红及破水。04:00疼痛渐频，间隔7min，持续30s，VAS6分，伴腰骶酸胀，遂来我院。急诊胎心145bpm，宫缩35″/6′，内诊宫颈消80%，宫口开2cm，先露S-2，胎膜存，收入院。近期无发热，无阴道流血，胎动如常，二便正常。第三章既往史、月经婚育史与家族史3.1既往史按系统回顾，重点标记“盆腔手术、血栓、乳腺肿瘤”三大红线。系统问诊要点记录示范心血管双下肢水肿、静脉曲张双下肢可见轻度静脉曲张，无水肿内分泌多囊卵巢、甲功否认感染乙肝、梅毒、HIV2024-03-15本院建档HBsAg(-)3.2月经史初潮年龄、周期、经期、经量、痛经、末次月经、前次月经。示范：13岁初潮，5/30d，量中，无痛经，LMP2023-08-10，PMP2023-07-11。3.3婚育史格式：结婚年龄、配偶健康、孕×产×、分娩方式、新生儿体重、并发症。示范：26岁结婚，配偶体健，孕3产1，2019年因“臀位”在区医院行子宫下段剖宫产，娩一男婴3100g，Apgar9-10，术后无感染；2021年早孕50d行人工流产；本次为第3次妊娠。3.4家族史三代直系，突出高血压、糖尿病、双胎、遗传病。示范：母：2型糖尿病，55岁诊断；父：高血压；一姐顺产两女，无遗传病；否认家族性溶血、血友病史。第四章体格检查4.1一般情况T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP118/76mmHg，身高162cm，孕前体重58kg，入院体重71kg，BMI22.1kg/m²。4.2专科检查视诊：腹形纵椭圆，无妊娠纹破溃；触诊：宫高34cm，腹围98cm，LOA，宫缩35″/6′，强度中；听诊：胎心145bpm，律齐；骨盆外测：髂棘间径26cm，髂嵴间径29cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm；内诊：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈软，消80%，宫口开2cm，先露为头，S-2，胎膜存，骨盆内腔未见异常。第五章辅助检查5.1实验室项目结果参考临床提示血常规Hb112g/L110-150轻度生理稀释凝血PT11.2s10-14正常肝功ALT18U/L7-40正常肾功Cr56μmol/L45-84正常空腹血糖4.7mmol/L3.9-5.1正常感染筛查HIV(-)RPR(-)HBsAg(-)阴性正常5.2超声2024-05-16本院彩超：BPD92mm，HC332mm，AC330mm，FL73mm，AFI118mm，胎盘位于后壁，II+级，脐带绕颈0周，脐动脉S/D2.1，EFW3200g±200g。5.3胎心监护入室30min图形：基线145bpm，变异中等，无减速，2次加速>15bpm/15″，NST反应型。第六章初步诊断与评估6.1诊断排序①孕3产1孕38+5周头位待产；②瘢痕子宫；③妊娠期轻度贫血。6.2风险评估风险因素等级干预措施时限瘢痕子宫橙色备血、术前讨论、签署VBAC知情同意入院2h内轻度贫血黄色富铁饮食、口服多糖铁100mgbid24h内脐带因素绿色持续胎心监护产程全程第七章产程记录7.1第一产程时间宫口宫缩胎心先露处理08:002cm35″/6′145S-2人工破膜10:304cm45″/4′140S-1硬膜外镇痛12:006cm50″/3′138S0停镇痛，自由体位13:308cm55″/2′142S+1导尿400ml清14:2010cm60″/2′144S+2准备分娩7.2第二产程14:30指导产妇屏气用力，14:45胎头拨露，14:50胎头着冠，14:52在会阴侧切下顺娩一活男婴，LOA，羊水清，脐带绕颈一周松，Apgar1′9分、5′10分，体重3250g，胎盘15:05自然娩出，完整，胎膜全，产时出血220ml，会阴切口整齐，逐层缝合，清点纱布器械无误。7.3第三产程与产后2h时点血压子宫出血处理15:10110/70平脐硬50ml缩宫素10Uim15:30112/72脐下1指20ml按摩子宫16:00115/75脐下2指10ml返回病房第八章产后病程8.1第1日T37.2℃，P80次/分，子宫平脐，恶露红、量中，乳胀轻，指导早吸吮≥8次/24h，会阴切口无渗血。实验室复查Hb105g/L，继续多糖铁100mgbid。8.2第2日T36.9℃，子宫脐下2指，恶露色暗红，量减，乳房胀硬，指导正确含接，24h尿量2200ml，排便1次。切口换药，皮内对合好，无红肿。8.3第3日新生儿经皮胆红素10mg/dl，母乳喂养顺利，产妇下床活动无头晕，复查血常规Hb102g/L，CRP6mg/L，准予出院。第九章出院记录9.1出院诊断①孕3产2孕38+5周LOA顺产；②瘢痕子宫；③轻度产后贫血；④会阴侧切缝合术后。9.2出院医嘱1.休产假，保持外阴清洁，勤换产褥垫，每日温水清洗2次；2.会阴切口3d后自行揭去敷料，若红肿渗液随诊；3.坚持纯母乳喂养≥6月，按需哺乳，乳胀可热敷按摩；4.多糖铁100mgbid餐后服，禁茶，共6周；5.产后42d门诊复查，携新生儿一起体检；6.恶露增多、腹痛、发热>38℃随诊；7.剖宫产史，建议产后18-24个月再孕，下次妊娠须早孕期超声定位胎盘；8.新生儿足跟血筛查、听力筛查已做，结果短信通知；9.出院带药：多糖铁复合物胶囊30粒×1瓶。第十章手术与知情同意书（节选）10.1会阴侧切知情要点项目内容适应证会阴体紧、胎儿宫内窘迫、第二产程延长风险血肿、感染、III度裂伤、性交痛替代方案会阴扩张、自由体位、延迟屏气术后处理冰敷6h、碘伏擦洗bid、拆线或免拆患者签字：________日期：2024-05-1614:40医师签字：________日期：2024-05-1614:42第十一章护理记录模板11.1产后4h评估单项目评分措施子宫收缩2分（硬）无需处理阴道出血1分（<100ml）观察膀胱充盈0分（自解）鼓励自解情绪1分（轻度焦虑）陪伴、解释疼痛2分（VAS3）口服对乙酰氨基酚0.5g总分6分，属低危，继续Q2h评估。第十二章质控与改进12.1病历评分表（节选）大项小项扣分改进首页新生儿体重单位0.5统一“g”入院记录主诉缺孕周1模板强制病程未记录胎动0.5增加勾选出院缺避孕指导1完善模板12.2持续改进每月随机抽查20份病