鼠疫的诊断和治疗

鼠疫的诊断和治疗鼠疫

鼠疫是一种自然疫源性疾病;

危害严重的烈性传染病，属甲类传染病，曾被称为“黑死病”;

由鼠疫耶尔森菌引起，为短小的革兰氏阴性球杆菌，新分离株以美兰或姬姆萨染色，显示两端浓染，有荚膜（或称封套）。常态化形势下鼠疫防控目前鼠疫在全球范围的流行趋势已经进入新的活跃期WHO将鼠疫列为20年来重新流行的急性传染病之一

今年世界每年报告的病例在2000例以上，疫区主要分布在非洲/亚洲/南美洲;

1974年全球发生2756例其中越南1592例;

1994年印度苏拉特邦发生693例;

近年来报告病例数最多的三个国家是刚果，马达加斯加，秘鲁；其中，马达加斯加2017鼠疫发病348例，死亡202例，死亡率达58%。

2020-2021年刚果（金）东部共发现578例鼠疫病例，造成至少44人死亡。

第一次：1910年东北大鼠疫

第二次：1917年8月～1918年4月，爆发于绥远

伊克昭盟乌拉特前旗扒子补隆，死亡14600人；

第三次：1920年10月至1921年1月，始于海拉尔，

死亡9000人。

2021年8月21日，宁夏医科大学总医院确诊一例鼠疫（腺鼠疫）病例，宁夏回族自治区政府自2021年8月22日1时起启动鼠疫疫情防控四级应急响应。鼠疫分布区域•鼠疫耶尔森菌，又名鼠疫杆菌或鼠疫菌；•革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌；•最适生长温度为27-28℃，最适pH值为6.9-7.1；•对外界抵抗力较强，对一般消毒剂、杀菌剂的抵抗力不强，对链霉素、卡那霉素及四环素敏感。病原学特征伍连德博士流行病学1.传染源（1）鼠疫染疫动物(共计约300多种);•啮齿类动物（鼠类、旱獭等）：最主要•野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）•野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）•家养动物（犬、猫、藏系绵羊等）（2）鼠疫病人为肺型鼠疫的传染源。2.传播途径：（1）经鼠蚤叮咬传播（主要）;（2）经直接接触传播;（3）经飞沫传播;（4）实验室感染。3.易感人群：人群普遍易感，病后可获持久免疫力。流行病学-传播途径肺鼠疫腺鼠疫

潜伏期：腺鼠疫多为2-5天（1-8天），原发性肺鼠疫仅数小时至3天，曾接受预防接种者可长达9-12天；

临床特点：发病急剧，高热、寒战，体温突然上升至39-40℃；

临床分型：腺鼠疫，肺鼠疫，败血型鼠疫；其他如肠鼠疫、脑膜炎型鼠疫、眼鼠疫和皮肤鼠疫等较为少见。临床表现

临床特征：起病急骤，突然恶寒、寒战，体温迅速升到39～40℃，伴有明显头昏头痛、全身及四肢酸痛、颜面潮红、结合膜充血等。淋巴结迅速弥漫性肿胀，以腹股沟淋巴结最为多见（约70%），其次为腋下、颌下，淋巴结大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织亦充血、出血；

致病机理：鼠疫杆菌侵入皮肤后，靠荚膜、V/W抗原吞噬细胞吞噬，先有局部繁殖，随后又靠透明质酸及溶纤维素等作用，迅速经有淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）。

若治疗不及时1周后淋巴结很快化脓、破溃，易发展为败血症或肺鼠疫。腺鼠疫原发性肺鼠疫

致病机理：病菌如直接经呼吸道吸入，则病菌先在局部淋巴组织繁殖，继而播及肺部，引起原发性肺鼠疫。

临床特点：

患病初期干咳，继之咳嗽频数，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰；

发病急剧，寒战、高热，体温达40-41℃，脉搏细速，呼吸促迫，呼吸频率25次/分钟或更快；病人颜面潮红、眼结膜充血，由于缺氧，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀；

受累的相应肺叶可以叩及到局限性浊音，而且随着病情加重，浊音界迅速扩大。肺部听诊有散在罗音(包括干性、湿性或捻发音)。

致病原理：在原发性肺鼠疫基础上，淋巴结里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、败血症和严重中毒症状，病菌播及肺部，发生继发性肺鼠疫。病菌侵入血流，又形成败血症，称继发性败血型鼠疫。

临床特点：常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色泡沫样血痰；

若不及时给予有效治疗，肺鼠疫病人多于发病2-3天内死亡。继发性肺鼠疫败血型鼠疫临床表现：恶寒、高热、剧烈头痛、谵妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸促迫，广泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及时抢救常于1-3天内死亡。病程第2天病程第19天感染第7天发病病程第7天病程第23天 病程1个月鼠疫的早期识别1.体温突然升高，达39℃以上；2.有明显的腹股沟或腋下淋巴结肿大，疼痛剧烈，有强迫体位；3.有咳嗽、咳痰，咳血性泡沫状痰；4.有流行病学史或有职业特点（牧民，外来务工人员）等；5.流行病学：①发病前9天内到过动物鼠疫流行区；②发病前9天内在无有效个人防护的情况下接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品；③发病前9天内在无有效个人防护的情况下接触过疑似或确诊鼠疫病人。1.急热待查具有临床表现2.疑似鼠疫患者急热待查患者具有动物或患者接触;或检出鼠疫F1抗原我国鼠疫诊断分类鼠疫诊疗方案2011年版1.淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物等标本培养分离分离到鼠疫菌。2.PCR核酸阳性，检出鼠疫F1抗原阳性；3.鼠疫F1抗原的抗体滴度呈4倍及以上升高。注：因为胶体金方法假阳性率较其他方法高，胶体金方法检测阳性的标本要用酶联免疫吸附试验、反相间接血凝试验核实。诊断依据诊断依据1.血常规：外周血白细胞总数大多升高，常达20-30×109/L以上，以中性粒细胞为主；2.凝血功能：DIC；肝肾功能电解质；3.脑脊液：化脓、出血等；4.胸部影像学：早期可见肺内单一或多发的高密度阴影，分布在多个叶段；随着病情进展，可迅速发展为双肺大片实变，甚至“白肺”。1.急性淋巴结炎、土拉菌病、淋巴结核；2.大叶性肺炎、吸入性炭疽；3.其他病原体感染所致的脓毒症；鉴别诊断（一）治疗原则早期、联合、足量抗菌治疗是鼠疫成功救治的关键；对症支持治疗、维持水电解质平衡、器官功能支持治疗。（二）一般治疗与病情监测治疗原则链霉素肺鼠疫首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4-6g/d），10-20天中国腺鼠疫首次1g，以后0.5-0.75g，q4h或q6h肌注（2-4g/d），10-20天病原治疗1.庆大霉素（链霉素过敏或妊娠情况下使用）：成人5mg/kg，qd。2.氯霉素（有脑膜炎者联合用药）：成人负荷量25-30mg/kg（最大剂量2g），然后每天50-60mg/kg（最大剂量4g），分成4次，静脉滴注；临床症状好转，减量至每天25-30mg/kg。3.四环素类：成人2g/d，q6h，口服；儿童(8岁及以上)：25-50mg/kg/d（2g/d），q6h，口服。4.多西环素：成人100mg，Bid；8岁及以上儿童：2.2mg/kg，Bid(每次最大剂量100mg)5.喹诺酮类（联合用药）：环丙沙星：成人400-600mg/d，静滴；或500mg/d，口服，q12h，10天；左氧氟沙星：0.5，qd，静滴；莫西沙星：400mg，qd，静滴。其他抗菌药物病原治疗物药））天（程疗径途）时小（隔间量剂象对素环四7服口21或6d/g2-1人成-527服口21或6）上以及岁8（童儿d/gk/gm05素环西多-0017服口42或21人成d/gm002-001）上以及岁8（童儿7服口42或21d/gm002明诺新方复ZMS/PMT（）7服口21d/g6.1人成7服口21d/gk/gm04童儿星沙丙环7服口21d/gm004人成用使免避量尽童儿，下况情的择选素菌抗他其有在童儿预防用药

循环支持：去甲基肾上腺素：成人量0.1-1.0mg/kg/min，维持量2-4mg/min；儿童0.02-0.1mg/kg/min

呼吸支持：氧疗、无创、有创呼吸支持

肾脏支持：血液透析、CRRT

弥漫性血管内凝血（DIC）：替代治疗器官支持1.体温恢复正常，一般症状消失可考虑出院。2.不同分型患者还需达到下列要求：①腺鼠疫患者，肿大的淋巴结仅残留小块能够移动的硬结，或完全触碰不到，全身症状消失后，观察3-5天,病情无复发。②肺鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血、痰及咽部分泌物连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）。③败血型和其他类型鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血液连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）。出院要求1.报告我国人间鼠疫监测和救治实行首诊医师负责制。发现疑似或确诊鼠疫患者，应在2小时内进行网络直报。2.隔离坚持就地、就近原则，对疑似或确诊病例分别予以单间隔离，有条件收入负压病房。3.防护

凡接触鼠疫或疑似鼠疫患者的人员，在标准预防基础上，采取加强防护，主要包括防护眼镜、防护服、N95口罩、手套、鞋套等。

行气管插管、气管切开等操作时，将N95口罩、防护眼镜升级为呼吸头罩或全面型呼吸防护器(符合N95或FFP2级标准