医学26年：膀胱穿刺造瘘术操作 查房课件

1膀胱穿刺造瘘术概述演讲人膀胱穿刺造瘘术概述01术前评估与准备02常见并发症的识别与处理04术后管理规范05标准化操作流程03目录医学26年：膀胱穿刺造瘘术操作查房课件各位同道、年轻医师朋友们，大家好，我从事泌尿外科临床工作已经26年，今天我们教学查房的主题就是膀胱穿刺造瘘术的规范操作。在我从医这么多年里，膀胱穿刺造瘘是我们处理下尿路梗阻最常用的操作之一，很多年轻医师甚至部分高年资医师都觉得这是一个"入门级"小操作，不需要太较真，但实际上，我经手处理过近百例该操作的并发症，从轻微出血到肠管穿孔需要开腹修补的严重并发症都见过，绝大多数并发症都源于操作不规范、细节不重视。今天我就结合我这么多年的临床经验，从基础到临床，系统给大家梳理一遍这个操作的全流程规范。我们首先从最基础的概念、适应证与禁忌证讲起，为后续操作规范打好基础。01膀胱穿刺造瘘术概述1操作定义膀胱穿刺造瘘术是指经皮穿刺建立膀胱与体外的引流通道，放置造瘘管引流尿液，从而解除下尿路梗阻的操作，根据引流目的可分为临时性造瘘与永久性造瘘两类，前者多用于急诊梗阻的过渡引流，后者多用于长期无法恢复排尿功能患者的姑息治疗。2临床适应证我们临床上一定要严格把握适应证，不能随意扩大操作指征，常见适应证可分为四类：2临床适应证2.1急性下尿路梗阻这是最常见的急诊适应证，包括良性前列腺增生导致的急性尿潴留、尿道断裂无法插入导尿管、尿道结石嵌顿导尿失败、急性前列腺炎水肿导致尿潴留等。我刚工作第三年值夜班，曾经接诊过一位72岁前列腺增生的老年患者，在外院反复插了四次尿管都失败，尿道已经出现水肿出血，患者下腹胀痛难忍，当时我们急诊做了膀胱穿刺造瘘，引流出来800多ml尿液，患者症状立刻缓解，这也是我独立完成的第一例膀胱穿刺造瘘，印象非常深刻。2临床适应证2.2慢性下尿路梗阻包括神经源性膀胱、慢性尿潴留合并肾功能不全不能耐受经尿道手术、晚期前列腺癌/膀胱癌导致尿道梗阻无法手术者，都需要长期膀胱穿刺造瘘引流。2临床适应证2.3泌尿系手术辅助引流包括尿道成形术、膀胱阴道瘘修补术、复杂性经尿道前列腺切除术等，为了保证手术创面愈合，需要尿液转流，术后再拔除造瘘管。2临床适应证2.4特殊临床情况比如全身情况衰弱不能耐受尿道操作、婴幼儿尿潴留导尿困难、尿道狭窄反复尿道扩张失败暂不能手术者，都可以选择膀胱穿刺造瘘。3操作禁忌证我们一定要明确禁忌证，避免贸然操作导致严重后果：3操作禁忌证3.1绝对禁忌证膀胱未充盈、无尿的患者，没有充盈的膀胱体积小，周围肠管容易进入耻骨后间隙，盲目穿刺极容易误伤肠管。我早年进修学习的时候，曾经见过一例急性肾衰无尿的患者，医生为了留取尿液标本盲目穿刺，结果穿破乙状结肠，最终行开腹肠修补，这个教训我一直记到现在。3操作禁忌证3.2未纠正的凝血功能障碍穿刺路径容易出现大出血，甚至导致失血性休克，必须纠正凝血功能后再操作。3操作禁忌证3.3相对禁忌证下腹部有多次手术史、盆腔放疗史，穿刺路径存在严重粘连解剖结构不清者，不能盲目穿刺，必须在超声引导下操作，不能安全避开周围脏器者禁忌经皮穿刺。3操作禁忌证3.4其他禁忌证严重急性尿路感染未控制者，穿刺容易导致感染扩散，甚至引发脓毒血症，需要先控制感染再择期操作；盆腔巨大肿瘤、异位膀胱、严重脐尿管畸形等解剖结构异常者，常规穿刺路径不可用，需要手术切开造瘘。讲完了基础的适应证禁忌证，我们都知道，操作成功的核心不在于操作本身，而在于术前准备是否充分，绝大多数严重并发症都源于术前准备不到位，接下来我们讲术前评估与准备的规范。02术前评估与准备1术前全面评估1.1详细采集病史我们操作前一定要问清楚几个核心问题：有没有下腹部手术史、有没有凝血系统疾病、有没有长期便秘、有没有尿道外伤史、有没有放疗史。长期便秘的患者乙状结肠充盈下垂，更容易进入穿刺路径，这点非常容易被忽略。1术前全面评估1.2体格检查常规做耻骨上区叩诊，确认膀胱充盈程度，只有叩诊呈浊音，说明膀胱充盈足够，才能进行盲目穿刺，不能确认的一定要做影像学定位。1术前全面评估1.3辅助检查常规检查血常规、凝血功能，明确有没有凝血异常、贫血，对于解剖结构可疑异常的患者，常规行床旁超声定位。现在我们科室已经把超声定位列为所有膀胱穿刺造瘘的常规，不管患者是不是典型，都先做定位，只需要一两分钟，就能大大降低并发症风险，这是我这么多年总结出来的安全原则。2术前准备内容2.1知情同意操作前一定要向患者及家属详细告知操作的目的、过程、可能的风险，包括出血、感染、脏器损伤、脱管等，获得知情同意签字后再操作，这既是医疗安全要求，也是对患者的尊重。2术前准备内容2.2物品准备常规准备一次性膀胱穿刺造瘘包，包括穿刺针、导丝、扩张器、造瘘管，一般选择F16-F18的硅胶造瘘管，创伤小，刺激性小，对于可能有出血的患者选择三腔造瘘管，方便术后冲洗，另外准备2%利多卡因、5ml和20ml注射器、碘伏、无菌洞巾、生理盐水、引流袋，常规配备床旁超声仪。2术前准备内容2.3膀胱充盈准备这是整个术前准备最重要的一步，能够自行憋尿的患者嘱其憋尿至下腹胀痛，不能憋尿或者已经插入导尿管引流不出尿液的患者，经尿管注入无菌生理盐水200-300ml，直到耻骨上区叩诊呈浊音。我在这里提醒大家，不要注入太多，超过400ml膀胱过度充盈，膀胱壁变薄，穿刺后尿液容易漏入耻骨后间隙，也会增加损伤风险。我早年刚做操作的时候，曾经给一个患者灌了450ml，结果拔针后大量尿液漏入腹腔，患者腹痛了整整一天，后来我就一直控制在200-300ml，足够定位也不会出问题。2术前准备内容2.4体位准备常规取平卧位，稍垫高臀部，使膀胱向盆腔前方移位，更利于穿刺暴露，肥胖患者可以稍微头低脚高位，方便暴露穿刺点。术前准备充分后，我们就进入操作阶段，很多年轻医师容易在操作细节上出错，我把我这么多年总结的规范步骤一步步拆解给大家。03标准化操作流程1穿刺点定位定位错了，整个操作就错了：1穿刺点定位1.1传统体表定位耻骨联合上方2-3cm，也就是两横指，腹中线位置，这个定位适合大多数正常体型的患者，对于肥胖患者、前列腺明显增大的患者，膀胱顶位置会上移，定位点可以适当往上移1-2cm，不要偏低，偏低极容易损伤耻骨后静脉丛或者穿入盆腔损伤直肠。1穿刺点定位1.2超声定位目前国内外指南都推荐常规超声定位，尤其是有腹部手术史、肥胖、解剖异常的患者，超声可以清晰显示膀胱充盈情况、穿刺路径有没有肠管遮挡、膀胱壁的厚度，我们可以在超声引导下直接标记穿刺点，进针深度也能提前知道，大大提高安全性。我现在做任何穿刺都常规做超声定位，从来没有发生过脏器损伤，这点我跟年轻医师反复强调，不要嫌麻烦，安全永远是第一位的。2消毒铺巾常规用碘伏消毒穿刺点周围15cm范围，顺序从内到外，消毒三遍，铺无菌洞巾，充分暴露穿刺点，严格遵守无菌操作原则，不要因为操作小就省略步骤，很多术后感染都是无菌观念不强导致的。3局部浸润麻醉用2%利多卡因，从穿刺点皮内打皮丘，然后逐层浸润皮下组织、腹直肌前鞘、膀胱前壁。我这里有个实用的小技巧，打麻醉的时候，可以边进针边回抽，当穿刺到膀胱的时候，回抽可以抽到尿液，这样就可以提前确认进针深度，后续穿刺的时候心里就有数了，很多年轻医师不知道这个技巧，麻醉就是单纯打麻醉，其实可以顺便探路，一举两得。4穿刺操作目前临床上常用的有两种穿刺方法，分别是套管针法和Seldinger法，操作规范各有不同：4穿刺操作4.1传统套管针穿刺法首先用尖刀片在穿刺点切开一个0.5cm长的皮肤切口，方便套管针进入，避免皮肤韧性太大阻挡进针，然后握住套管针，沿穿刺点向盆腔方向呈45度斜行进针，边进针边回抽，当回抽抽到清亮尿液后，说明针尖已经进入膀胱，再继续推进1-2cm，将内芯拔出，然后将套管继续往前推进1cm，就可以置入造瘘管了。这里一定要注意，进针不要太深，太深会穿破膀胱后壁，甚至损伤直肠，我见过进针太深穿破直肠的病例，就是操作者抽到尿液以后还继续往前扎，这个一定要记住，见尿就不要再深进了。4穿刺操作4.2Seldinger穿刺法这是目前我们科室常规用的方法，优势是创伤小、安全性高，尤其适合肥胖患者，具体步骤是：穿刺针按照定位路径进针，回抽抽到尿液后，固定穿刺针位置，将导丝从穿刺针芯插入膀胱，一般插入10-15cm就足够，不要插太深，然后退出穿刺针，用扩张器沿着导丝逐层扩张皮肤、皮下组织和膀胱壁，扩张完成后退出扩张器，将造瘘管沿着导丝置入膀胱，见到尿液流出后，退出导丝，完成置管。这个方法不容易错位，导丝引导下置管成功率非常高，我现在做十例有九例用这个方法。5造瘘管固定与引流造瘘管置入后，向气囊内注入10-15ml无菌生理盐水，然后轻轻往外牵拉造瘘管，感觉到阻力就说明气囊已经紧贴膀胱前壁，防止造瘘管脱落和尿液漏出，然后在皮肤处缝一针，将造瘘管结扎固定，最后接上无菌引流袋，记录引流尿液的量和颜色，操作完成。这里提醒大家，气囊注水不要少于10ml，太少气囊容易滑出膀胱导致脱管，也不要超过20ml，太多会压迫膀胱壁导致患者膀胱痉挛疼痛，皮肤固定一定要牢靠，我们科室每年都会碰到两三例术后第一天脱管的，都是因为固定不牢，患者翻身的时候拉出来，还要重新穿刺，患者遭罪，我们也增加工作量，这点细节一定要注意。操作完成不是诊疗的结束，我们还要全程警惕并发症的发生，早识别、早处理是改善预后的核心，接下来我们讲常见并发症的识别与处理。04常见并发症的识别与处理1出血1.1常见原因最常见的是腹壁血管损伤、膀胱壁血管损伤，少数是因为穿刺损伤前列腺或者耻骨后静脉丛。1出血1.2临床表现穿刺点渗血不止，引流液呈鲜红色血尿，严重者可以出现血压下降、心率增快。1出血1.3处理方法少量渗血或者轻度血尿，只需要压迫穿刺点、保持引流通畅、适当应用止血药物就可以缓解，出血量多导致血块形成的，用生理盐水冲洗膀胱，清除血块，严重大出血保守治疗无效的，需要介入栓塞止血或者手术探查。2邻近脏器损伤最常见的是肠管损伤：2邻近脏器损伤2.1常见原因主要是膀胱未充盈、穿刺定位错误、腹腔粘连肠管移位。2邻近脏器损伤2.2临床表现穿刺时回抽抽到粪样物或者气体，术后出现腹痛、发热、引流液有肠内容物。2邻近脏器损伤2.3处理方法如果穿刺时发现误穿肠管，立即拔出穿刺针，更换穿刺点重新穿刺，术后密切观察，一般误穿后拔针多数不会出现严重问题，如果术后发现造瘘管已经置入肠管，绝大多数需要开腹探查，行肠修补和造口，这个是非常严重的并发症，所以我们一定要从源头避免，只要术前准备充分，定位准确，绝大多数都可以避免。另外还有腹膜损伤、腹腔尿液漏出，表现为术后腹痛腹胀腹膜炎，充分引流后多数可以自行愈合，严重的需要探查。3感染3.1常见原因无菌操作不严格、原有尿路感染未控制、引流不通畅。3感染3.2临床表现发热、穿刺点红肿疼痛、尿液浑浊、脓尿，严重者出现脓毒血症。3感染3.3处理方法通畅引流是核心，根据尿培养结果选择敏感抗生素，穿刺点化脓及时拆开引流换药。4造瘘管相关并发症4.1脱管是最常见的短期并发症，多因固定不牢、患者牵拉导致，术后1周内脱管，膀胱窦道没有形成，需要重新穿刺置管，术后1周以后脱管，窦道已经形成，可以直接经窦道重新置管。4造瘘管相关并发症4.2堵管多因血块、尿盐沉淀堵塞，表现为引流停止、下腹胀痛，处理用生理盐水冲洗，多数可以疏通，疏通失败的更换造瘘管。4造瘘管相关并发症4.3膀胱结石是长期造瘘最常见的远期并发症，和造瘘管异物刺激、感染有关，所以长期造瘘患者需要定期换管、多喝水，小结石可以观察，大结石需要手术取出。除了围操作期的并发症处理，长期造瘘患者的术后管理直接影响患者的生活质量和远期并发症发生率，接下来我们讲术后管理规范。05术后管理规范1术后短期管理5.1.1密切观察引流液的量、颜色、性状，记录24小时引流量，观察有没有出血、漏尿。5.1.2保持引流通畅，避免引流管打折、受压、牵拉。5.1.3穿刺点定期换药，每2-3天换药一次，保持穿刺点干燥清洁，避免渗液浸泡皮肤。5.1.4抗生素应用：对于术前没有感染的择期操作，不需要预防性应用抗生素，对于术前有尿路感染、操作时间较长的，术后可以应用1-2天广谱抗生素，不需要长期用。2长期造瘘管理5.2.1定期更换造瘘管：硅胶造瘘管每2-3个月更换一次，橡胶造瘘管每1个月更换一次，不要间隔太长，避免尿盐沉积形成结石。5.2.2生活指导：嘱患者每天饮水2000ml以上，稀释尿液，减少感染和结石的发生，平时活动避免牵拉造瘘管，保持引流袋低于膀胱水平，避免尿液反流引起感染。5.2.3定期复查：每半年到一年复查泌尿系统超声，观察有没有结石、膀胱肿瘤等病变，出现发热、腹痛、引流不通畅及时就诊。今天我们从概述、术前评估准备、操作流程、并发症处理到术后管理，系统梳