抗血栓药物相关出血的诊疗规范

抗血栓药物相关出血的诊疗规范

抗血栓药物（包括抗凝药物、抗血小板聚集药物及纤溶药物等）相关出

血的评估和处理是临床中的一个难题。近日，我国发布《中国抗血栓药

物相关出血诊疗规范专家共识》，针对抗血栓药物监测、出血评估、逆转

治疗及重启抗血栓治疗等四个部分拟定了14条规范。

规范1临床长肺应熟练掌握抗血栓筠物的西理学特征

抗血性药物治疗的监测

规范2临床医前应熟练掌握抗血栓药物的监测方法

规范，临床医肺应尽快明确抗血检药物相关出血愚界的现病史、既往史和用药史

规范4临床医帅应推确评估抗血检药物相关出血的严肃程度

抗血栓药物相关出血的评估

规范$时抗血栓药物导致的非产用出血,在血检形成高风险时可进行局部止血

规范6对抗血栓药物导致的产布出血,应立即停用抗电栓药物,并尽快止血及维持血

流动力学稳定

规范7推存应用凝血情原复合物联合维生素K逆转华法林过量所致出血

规范8推荐优先使用小精蛋白中和肝素类药物

规范9推荐使用特异性拮抗药物或血液透析治疗直接凝H酶抑制剂所致出也

抗血栓药物相关出血的逆转规范10推荐使用特异性拮抗药物或凝血酶原员合物逆转Xa因f抑制剂所致出血

规范11推荐使用纤维蛋白原替代治产及抗纤溶药物逆转溶性药物所致出也

规范12推荐在血小板功能陈测的指导卜对抗血小板聚集药物相关出业进行逆转治疗

规范13对需要手术治疗的抗H卷药物相关出血,应尽快进行逆转治疗

规范应在控制出血后全面评估患并形成血检和（或）再次出血的风险,确定币内抗血

抗血检药物治疗的亚启U

栓治疗的鼓住时机

图1抗血栓药物相关出血诊疗规范

规范1

临床医师应熟练掌握抗血栓药物的药理学特征。

口服药物肠外用药

TF/Wa

-*促进

-一•抑制

维生素K拮抗剂

华法林AT介导的Xa抑制剂

&♦礴达肝素

间接Xa及靛血的抑制剂

白接Xa因子抑制剂普通肝素

利伐沙班低分子肝素

阿味沙班

艾多沙班

-Uliiv；1?，良接凝血酶抑制剂

阿加曲班

比伐卢定

亢接凝血酶抑制剂

达比加群

［阿司西林卜f纤维蛋白］

纤维蛋白

I降解

胶原蛋白纤维萤白血小板

血小板活化血小板

P2Y12受体抑制剂GPIIb/in加制剂

班毗格甫普罗非班

普拉格苗网背单抗

普格瑞洛依替巴肽

AT.抗凝H1解；TF.组织因子；TXA〉血栓素2;ADP.二瞬酸腺件；GP.糖蛋臼

图2常用抗血栓药物作用机制示意图

表1常用抗血栓药物的药代动力学特征

药物类别药物名称代谢途径半衰期透析能否清除

维生素K拮抗剂华法林肝脏代谢；92%经肾脏清除20-60h否

利伐沙班66%经有脏；28%经粪便5h否

直接Xa因子抑制剂阿哌沙班大多数经粪便；27%经忏腑12h透析清除率约：4%

艾多沙班SO%经肾脏10-14h否

达比加群>80%经肾脏12-17h;11液透析患者为344h能.透析4h清除率57%

汽接凝血朝抑制剂阿加曲班肝脏代谢；经粪便清除59-51min便.透析4h消除率20%

25min;GFR30-S9ml/min时为34min;

比伐卢定20%经肾脏能.透析4h清除第2S%

GFR10-29ml/min时为S7min

肝素肾脏60-90min否

肝素类药物低分子肝素忏肮2.04.5h否

磷达肝炎钠肾脏17-21h;老年人及肾功能不全衣延长透析清除率20%

尿激的肝肮15min未知

溶栓药阿普普摩肝脏3-6min未知

瑞普普博肾肮ll-16mm未知

阿司匹林5.6%-3,6%羟肾脏20min能

氯毗格雷50%经肾脏；46%羟粪便6-8h否

抗血小板聚集药物

普格瑞洛肝脏7h否

替罗非班65%经肾脏；25、经粪便10-45min能

GFR.肾小球波过率

规范2

临床医师应熟练掌握抗血栓药物的监测方法。

所有抗血栓药物相关出血的患者均需检测血常规并筛查凝血功能。常

规凝血功能筛查至少包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时

间（APTT）、凝血酶时间（TT）及血浆纤维蛋白原。可根据指标的变

化判断药物是否起效或过量；如需调整抗血栓药物的剂量，需选择标

准化及稳定性较高的凝血功能指标作为依据。

表2不同类型抗血栓药物对凝血功能指标的影响

药物PT/INRAPTT纤维蛋白原TTD.二聚体抗凝血防ttXa

华法林开高无影响成延长无影响无影响无影响无影响无影响

Xa底物试剂：升高；a百

利伐沙班明是升高无影响或延长无影响无影响无影响

11a底物试剂：无影响计局

Xa底底试剂:髭响；无影响

达比加群无影响或升高明显延长可曲强性降低明显延长无影响

Ha底物试剂：

比伐卢定/阿加Xa底物试剂：腾响；无影响

无影响或升高明显延长可能叙性降低明显延长无影响

曲班la底物试剂:7T«

普通肝素无影响或升高延长无影响延长无影响无影峋或降低升高

低分子肝素/磺

无影响无影响或延长无影响无影响或if长无影响无影响或降低升育

达肝熨的

溶栓药物无影响无影响降低或无影响延长或无影响升高或明显升高无影响无影响

PT.凝血醉原时间；1NR.国际标准化比值；APTT.部分活化展血防原时间；TT.凝血随时间

患者长期服用强效抗血小板聚集药物(替格瑞洛、普拉格雷)，出血

风险会明显升高，应每3个月检测1次血小板功能。如果发生出血事

件，应立即检测血小板功能。

APTT是监测普通肝素抗凝效果的常用指标，但APTT对低分子肝素及

磺达肝癸钠不敏感，不能监测其疗效。普通肝素抗凝达标通常以达到

患者APTT基线值的1.5~2.5倍为宜。抗Xa因子活性测定(Anti-

Xa)已成为肝素类药物监测的有效手段，也是监测低分子肝素及磺达

肝癸钠治疗的金标准。

图3直接口服抗凝药物的实验室监测流程

备注：DOAC,直接口服抗凝药物；dTT，稀释凝血酶时间；ECT,蝮蛇毒凝血时

间；TT,凝血酶时间；PT,凝血酶原时间；LC-MS/MS,液相色谱串联质谱分析法

规范3

临床医师应尽快明确抗血栓药物相关出血患者的现病史、既往史及用药

史。

既往史主要了解患者既往的血栓性疾病或出血性疾病史、药物过敏

史，判断与药物代谢有关的器官功能状态。

用药史包括：患者既往或正在使用的抗血栓药物的种类及用法用量，

特别是最近1次的抗血栓药物使用时间及剂量；近期是否调整抗血栓

药物的种类及剂量；是否服用与抗血栓药物发生相互作用的药物；近

期针对抗血栓药物的监测结果。

规范4

临床医师应准确评估抗血栓药物相关出血的严重程度。

依据2011年出血学术研究会（BARC）制定的出血分类标准，抗血栓

药物相关出血患者的预后与出血部位及出血量密切相关，其中0~2型

为轻度出血，3-4型为严重出血，5型为致死性出血。

准确判断出血的严重程度有助于制定针对抗血栓药物相关出血的治疗

方案

规范5

对抗血栓药物导致的非严重出血，在血栓形成高风险时可进行局部止

血。

针对血栓高风险且非严重出血的患者，不建议进行常规逆转。

非严重出血患者是否继续维持抗血栓治疗，应取决于患者的血栓风

险、个人病史、出血程度及抗凝治疗方案；如抗血栓治疗属于关键治

疗无法停止，可采取局部止血措施，并密切观察后续出血情况再决定

是否停止抗血栓治疗及进行逆转治疗。

规范6

对抗血栓药物导致的严重出血，应立即停用抗血栓药物，并尽快止血

及维持血流动力学稳定。

发生严重出血时，应立即停止使用抗血栓药物。对于关键部位的出

血，应尽早进行确切的止血治疗，如加压止血、介入止血、内镜止血

等。对于持续出血和（或）血流动力学不稳定的患者，应积极进行抗

休克治疗。

在进行容量复苏的同时，需避免血液稀释、低体温、酸中毒等继发因

素加重凝血功能障碍。进行适当的输血替代治疗可提高严重出血患者

的生存率，并降低再次出血的风险。

表3常用抗血栓药物的逆转剂

抗血栓依物逆转麴物相反作用机制药代动力学

起效时间：口服6-10h.静脓注射

作为肝脏合成凝血因子口、'1.

维生素KS~10mg酢脉注射/肌内注射l~2h;高稣效应：口”2I8h.

K.X的辅助因子

静脉注射12~14h

华法林含有依赖维生东K的凝血因子快速起效（几分钟内）；不同因子的

凝机府原复合物2S~S0U/kg静脓注射

n、N、x及量白c、s半衰期不同

新鲜冷冻血浆10-15ml/kg提供所有血浆蛋白及凝血因子快速起效；不同因子的半会期不同

肝索类硫酸fll精蛋白123-50mg静脓注射与肝素结合以中和其抗凝活性开始起效：Smin;效果持续：2h

起效时间：10-30mini半送期：

依达费球单抗Sg静脓注射,可K及1次与达比加群及其代谢物结合

达比加群47min（初始），10h（终末）

活性炭每剂S0~l00g.口服抑制吸收.减少或防止毒性仅在服药2~6h摄人有效

400~300mg静脉推注.然后与口服因子Xa抑制剂（利伐沙班输液后几分钟内及输液持续时间内

Andexanetalfa输注

利伐沙班4~8mg/min等）结合并逆转其作用有效

活性炭福剂S0~l00g.口服抑制吸收,M少或防止毒性仅在服为2-6h摄入有效

与纤溶的上的赖氨软结合，阳断

0.25-0S”次或10~ISmg/kg

溶栓药物氨甲环酸纤溶幅与纤维黄门结合,从而抑半衰期120min

静脉庄射持续

20min制纤维蛋门的降射

抗血小板聚

去氨加压东静脉注射增加血浆中活性

集药物0.3Hg/kgvWF3-4h

vWF.血管性血友病因子

规范7

推荐应用凝血酶原复合物联合维生素K逆转华法林过量所致出血。

一旦发生出血，须立即逆转华法林的作用。能够逆转维生素K拮抗剂抗

凝作用的常用药物主要有3种：维生素K、凝血酶原复合物（PCC）及

新鲜冷冻血浆（FFP），情况危急时可使用重组因子Vila，但不推荐其作

为急诊逆转抗凝的常规方法。对于需紧急逆转的出血，则优先选择PCC。

无PCC时，可选择FFP。

表4华法林过量的逆转治疗

抗血栓依物逆转西物剂反作用机制药代动力学

起效时间：口服6~10h.静豚注射

作为肝脏合成凝血因子n、'1.

维生素KS~10mg酢脉注射/肌内注射l»2h;高稣效应：口服24~48h.

K.X的摘助因子

静脉注射12T4h

华法林含有依赖维生索K的凝血因子快速起效（几分钟内）；不同因子的

凝机府原复合物25~SUU/kg静脉注射

n、穴、x及量白c、s半衰期不同

新鲜冷冻血浆10-15ml/kg提供所有血浆蛋白及凝血因子快速起效；不同因子的半衰期不同

肝素类硫酸fll精蛋白12.S-S0mg静脓注射与肝素结合以中和其抗凝活性开始起效：5min;效果持续：2h

起效时间：10~30min;半食期：

依达赛珠单抗Sg静脉注射,可承第1次与达比加群及其代谢物结合

达比加群47min（初始）.10h（终末）

活性炭每剂S0~l00g.口服抑制吸收.减少或防止毒性仅在服药2~6h摄入有效

400~300mg静脉推注.然后与口服因子Xa抑制剂（利伐沙班输液后几分钟内及输液持续时间内

Andexanetalfa输注

利伐沙班4~8mg/min等）结合并逆转其作用有效

活性炭祗剂SO-100g.口服抑制吸收,M少或防止毒性仅在服药2-6h摄入有效

与纤溶倦上的赖氨软结合,阻断

0.25-03g/次或IO~1Smg/kg

溶栓药物氨甲环甲纤溶幅与纤维货门结合,从而抑半衰期120min

静脉庄射持续

20min制纤维蛋门的降射

抗血小板聚

去轨加质素“静脉注射增加血装中vWF活性3Th

集药物0.3»3/

vWF.血管性血友病因子

规范8

推荐优先使用鱼精蛋白中和肝素类药物。

如需快速逆转肝素，应立即停止肝素并开始使用硫酸鱼精蛋白。鱼精

蛋白的给药剂量应基于肝素使用时间计算。对于鱼精蛋白无特殊监测

手段，但临床可通过观察患者出血情况及APTT的变化情况评价鱼精

蛋白的逆转效果。磺达肝素无特效解毒剂，可使用FFP、PCC、rFVUa

甚至血浆置换逆转其抗凝作用。

表5肝素类药物过量的逆转治疗

药物剂僦注意事项

当静脉给药时.1NR-1-2h开始降低.住

维生素KSTOmg静脉注射或肌内注射12~14h出现峰值效应；口瞅剂量一般在6~10h

起效,在24~48h达到稣值

策略I：映于INR及体系的给药。1NR为2-4时,以2$U/kg静脉推注；

prrINR为4、6时.以3SU/ig楙脉推注：INR>6时,以SOU/kg静脉推注3种策略均适用于四因子PCC,固定剂量策略不

策略2：量FINR的剂fit,1NR3时.500U;lNR>5Ht.1000U适用于三因子PCC

策略3:固定剂量为1500U

FFP10-15ml/kg仅在无PCC或存在PCC禁忌证时使用

重组因子Wa90tL87%,可间隔3hm复给药重复2~3次可达止11效果

PCC.屣血IW原复合物；FFP.新鲜冷冻血浆

规范9

推荐使用特异性拮抗药物或血液透析治疗直接凝血酶抑制剂所致出

血。

针对达比加群导致的出血，推荐如下处理流程：（1）停用达比加群；

（2）评估最后1次给药时间、剂量及肾功能，若发病前距离最后1次

给药超过了3〜5个半衰期，则不推荐使用逆转药物；（3）推荐优先

选择特异性拮抗剂进行逆转，即给予依达赛珠单抗5g静脉注射；如

果没有特异性拮抗剂，且服药时间在2h以内，可考虑给予活性炭；

（4）对于清除缓慢或清除不完全等特殊情况（如肾功能障碍或肾衰

竭），可行血液透析。

针对其他种类的直接凝血酶抑制剂如比伐卢定、阿加曲班等所致出

血，还可尝试PCC、活化凝血酶原复合物（aPCCs）及醋酸去氨加压

素（DDAVP）等进行逆转。直接凝血酶抑制剂相关出血不推荐用rFVfl

a或FFP治疗。

规范10

推荐使用特异性拮抗药物或凝血酶原复合物逆转Xa因子抑制剂所致出

血。

对于直接Xa因子抑制剂过量导致的出血，唯