CSCO胆管癌诊疗指南2025版

CSCO胆管癌诊疗指南(2025版）1危险因素与筛查1.1明确危险因素胆管癌按解剖分为肝内胆管癌（iCCA）、肝门部胆管癌（pCCA）、远端胆管癌（dCCA），已证实的危险因素包括：1.感染性因素：我国华南地区华支睾吸虫感染率为1.1%~14.8%，感染者胆管癌发病风险升高4.5倍；乙型肝炎病毒（HBV）感染占我国胆管癌病因的25%~38%，风险升高2.5~5倍，丙型肝炎病毒（HCV）感染风险升高1.5~3倍；2.胆道基础疾病：原发性硬化性胆管炎（PSC）患者10年胆管癌累积发病率为10%~15%，年发病率0.5%~1.5%；肝内胆管结石患者发病风险升高10倍以上（结石直径>3cm）；先天性胆管扩张症癌变率为10%~15%，40岁以上人群癌变率升至20%以上；3.其他因素：代谢综合征、肥胖、2型糖尿病使发病风险升高1.5~2倍；既往腹部放疗史、胆管囊肿手术史、遗传性癌易感（BRCA1/2、错配修复基因、CDKN2A突变）均为独立危险因素。1.2高危人群筛查推荐人群分类一级推荐二级推荐PSC患者每年1次腹部增强MRI联合血清CA19-9检测可疑病灶补充PET-CT检查肝内胆管结石/先天性胆管异常每1~2年1次腹部超声联合CA19-9检测超声发现可疑结节行增强MRI检查慢性HBV/HCV感染合并肝硬化/代谢综合征每年1次腹部超声联合CA19-9检测年龄>50岁人群每6个月检查1次一级亲属患胆管癌合并基础胆道疾病每年1次腹部超声联合CA19-9检测每年1次腹部增强CT检查2诊断与分期分层2.1病理学诊断1.分型：腺癌占胆管癌的90%以上，其他少见类型包括腺鳞癌、鳞癌、神经内分泌癌、印戒细胞癌、肉瘤样癌等；2.分子病理检测要求：所有不可切除/转移性胆管癌确诊后必须行分子检测，优先级如下：一级推荐：免疫组化检测错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）明确dMMR状态，或PCR检测MSI；FISH/NGS检测FGFR2融合/重排、IDH1突变、BRAFV600E突变、HER2扩增、BRCA1/2突变；各亚型突变发生率：iCCA中FGFR2融合/重排10%~15%、IDH1突变10%~20%、BRAFV600E3%~5%、HER2扩增5%~8%、dMMR/MSI-H2%~5%、BRCA1/2突变3%~7%；pCCA/dCCA中HER2扩增发生率更高，可达10%~15%；二级推荐：采用组织/循环肿瘤DNA（ctDNA）行全基因组NGS测序，明确潜在可干预靶点，符合条件者入组临床研究。2.2影像学诊断检查类型一级推荐二级推荐初始诊断腹部增强MRI+MRCP（评估胆管侵犯范围、肝脏受侵情况）、胸部增强CT（排除肺转移）PET-CT（用于交界可切除术前排除远处转移、怀疑复发转移者）、腹部增强CT（补充评估血管侵犯情况）可切除性评估多学科会诊（MDT）结合影像学评估血管侵犯、远处转移状态三维重建技术评估剩余肝体积本指南采用AJCC第8版TNM分期，临床按可切除性分为4类：1.可切除：无远处转移，无重要血管主干侵犯：iCCA未累及门静脉主干/肝动脉主干；pCCA为Bismuth-CorletteI/II型，仅累及单侧门静脉/肝动脉；dCCA未累及肠系膜上动脉/腹腔干/门静脉主干；R0切除可能性>80%；2.交界可切除：无远处转移，存在次要血管侵犯，R0切除不确定性高：iCCA累及同侧门静脉分支/同侧肝动脉；pCCA为BismuthIII/IV型，累及双侧二级胆管、单侧门静脉主干受侵、一侧肝叶萎缩合并对侧门静脉分支受侵；dCCA累及肠系膜上静脉/门静脉壁，未包绕血管；3.不可切除局部晚期：无远处转移，存在主要血管侵犯（门静脉主干/肝动脉主干/肠系膜上动脉/腹腔干受累包绕），或区域淋巴结广泛转移无法根治性清扫；4.转移性：存在远处器官/非区域淋巴结转移。3综合治疗3.1可切除胆管癌的治疗3.1.1新辅助治疗一级推荐：仅针对高风险可切除（cN+、肿瘤>5cm、低分化）、预计剩余肝体积不足（正常肝<30%，肝硬化肝<40%），ECOG评分0~1分者，予吉西他滨+顺铂（GC）方案化疗2~4周期，2~4周后重新评估可切除性；二级推荐：携带可干预靶点的患者，参加新辅助靶向联合化疗临床研究；预计需要大体积肝切除者，联合门静脉栓塞促进剩余肝增生。3.1.2手术治疗原则所有根治性手术要求切缘阴性（R0），冰冻病理确认切缘状态：1.iCCA：推荐解剖性肝切除，要求切缘距离肿瘤>1cm，常规行区域淋巴结清扫，至少清扫6枚以上淋巴结（包括肝十二指肠韧带、胰头后方、腹腔干旁淋巴结）；2.pCCA：BismuthI型行肝外胆管切除+区域淋巴结清扫；BismuthII型行肝外胆管切除+全尾叶切除+淋巴结清扫；BismuthIIIa/IIIb型联合对应半肝/三叶切除+全尾叶切除+淋巴结清扫；R0切除后行肝管空肠Roux-en-Y吻合；3.dCCA：推荐根治性胰十二指肠切除术，常规清扫胰周、肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉旁淋巴结，至少清扫12枚以上淋巴结；不推荐常规行预防性扩大淋巴结清扫；4.不推荐对不可切除胆管癌行姑息性减瘤手术，仅合并胆道梗阻无法内镜引流时行姑息性胆道引流手术。3.1.3辅助治疗低危（R0切除、pN0、切缘>1cm、高/中分化、无脉管神经侵犯）：一级推荐观察随访；中高危（R0切除pN+、R1/R2切除、切缘<1mm、低分化、脉管神经侵犯），ECOG0~1分：一级推荐：卡培他滨单药（1000mg/m²pobidd1-d14q3w，共6周期，基于BILCAP研究，中位OS51个月vs观察组36个月）；淋巴结阳性、肿瘤负荷高者推荐GC方案或吉西他滨+替吉奥方案化疗6周期；R1/R2切缘阳性者，联合辅助放化疗；二级推荐：dMMR/MSI-H患者予帕博利珠单抗辅助治疗；携带可干预靶点患者参加辅助靶向临床研究；N+患者可选择性行辅助放疗，可延长中位OS5~10个月；3.2交界可切除胆管癌的治疗一级推荐：ECOG0~1分，予GC方案新辅助化疗2~4周期，MDT重新评估可切除性，达到降期者行根治性手术，术后辅助治疗同可切除胆管癌；二级推荐：携带可干预靶点者，予靶向联合化疗新辅助治疗后评估；降期失败无法切除者按不可切除局部晚期治疗；所有患者优先推荐参加临床研究。3.3不可切除局部晚期胆管癌的治疗1.胆道预处理：合并梗阻性黄疸者，总胆红素>5mg/dl先予减黄引流，一级推荐：高位胆道梗阻（pCCA）首选PTCD引流，低位胆道梗阻（dCCA）首选经内镜塑料/金属支架置入引流；2.系统抗肿瘤治疗：ECOG0~1分：一级推荐：GC方案化疗，或吉西他滨+替吉奥方案化疗（东亚人群非劣效于GC，毒性更低），联合立体定向放射治疗（SBRT）局部控制原发灶，中位OS可达18~22个月，优于单纯化疗；二级推荐：携带可干预靶点者，予对应靶向联合化疗；肝内病灶可予TACE/微波消融局部治疗；GC联合度伐利尤单抗免疫治疗；优先推荐参加临床研究；3.4转移性胆管癌的治疗3.4.1一线治疗分层基于ECOG评分和分子特征：1.ECOG0~1分：泛人群一级推荐：GC方案（吉西他滨1000mg/m²d1、d8，顺铂25mg/m²d1、d8，q3w，基于ABC-02研究，中位OS11.7个月vs单药吉西他滨8.1个月）；顺铂不耐受者一级推荐吉西他滨+替吉奥方案；特殊分子亚型一级推荐：dMMR/MSI-H患者予帕博利珠单抗单药，ORR约41%，中位OS超过24个月；二级推荐：GC联合度伐利尤单抗（基于TOPAZ-1研究，中位OS12.8个月vs单纯GC11.5个月，2年OS率23.6%vs11.5%，无论PD-L1表达均获益）；FGFR2融合阳性患者予佩米替尼单药或佩米替尼联合化疗；IDH1突变予艾伏尼布联合化疗；BRAFV600E突变予BRAF抑制剂+MEK抑制剂联合化疗；HER2扩增予曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合化疗；BRCA1/2突变予PARP抑制剂联合化疗；2.ECOG2分：一级推荐吉西他滨单药或卡培他滨单药化疗联合最佳支持治疗；二级推荐体能状态改善后调整为联合方案。3.4.2二线及后线治疗一线化疗进展后，基于分子分型分层推荐：分子分型一级推荐二级推荐dMMR/MSI-H帕博利珠单抗单药纳武利尤单抗单药FGFR2融合/重排佩米替尼（ORR35.5%，中位OS21.1个月）、英菲格拉替尼福巴替尼IDH1突变艾伏尼布（基于ClarIDHy研究，中位OS10.3个月vs安慰剂7.2个月）联合化疗BRAFV600E突变康奈非尼+西妥昔单抗（基于BEACON研究，中位OS9.1个月vs化疗5.8个月）达拉非尼+曲美替尼HER2扩增德曲妥珠单抗（DS-8201，ORR41.8%，中位OS17.1个月）、曲妥珠单抗+帕妥珠单抗维迪西妥单抗BRCA1/2致病突变奥拉帕利、帕米帕利卢卡帕利无明确可干预靶点CAPEOX方案、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇免疫检查点抑制剂联合化疗、参加临床研究一级推荐：原发灶控制良好、转移灶数目≤3个、无重要器官转移的寡转移患者，予SBRT、微波消融或手术切除局部处理，中位OS可达15~20个月，优于单纯系统治疗；骨转移伴疼痛者予姑息SBRT缓解症状，脑转移单发/寡转移予SBRT局部治疗。4支持与对症治疗4.1胆道梗阻管理一级推荐：不可切除患者梗阻首选可回收金属支架置入，高位梗阻双侧胆管均受累首选PTCD双侧引流；支架梗阻后可重新置入支架或更换引流方式；二级推荐：不可切除患者可置入125I放射性粒子支架，中位通畅时间可达10个月，显著优于普通金属支架的6个月。4.2常见症状处理胆汁淤积性皮肤瘙痒：一级推荐考来烯胺口服，联合熊去氧胆酸，无效者加用阿片受体拮抗剂纳洛酮；疼痛：按WHO三阶梯止痛原则规范化给药，神经侵犯疼痛可联合神经阻滞；营养不良：胆管癌患者营养不良发生率达70%以上，一级推荐术前术后常规行营养风险筛查，中重度营养不良予肠内营养支持，围手术期营养干预可降低术后并发症发生率。4.3抗肿瘤治疗不良反应管理化疗相关：顺铂为主高致吐化疗，一级推荐5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松三联止吐；高风险化疗方案一级推荐G-CSF一级预防中性粒细胞减少；血小板减少一级推荐促血小板生成素（TPO）或艾曲泊帕治疗；靶向相关：FGFR抑制剂相关高磷血症，1~2级予低磷饮食观察，3级以上予磷结合剂