CSCO肝癌诊疗指南2025版

CSCO肝癌诊疗指南(2025版）推荐等级与证据级别说明本指南推荐等级分为3类：I级推荐（证据充分、可及性好，临床优先选择）；II级推荐（证据级别较高、可及性稍差）；III级推荐（证据级别较低，供临床参考）。证据级别分为4类：1A类（多项高质量随机对照研究（RCT）/Meta分析，证据等级最高）；1B类（单项高质量RCT）；2A类（多项高质量非随机研究/回顾性研究）；2B类（单项高质量非随机研究）；3类（专家共识）。1诊断与分期评估1.1病理学诊断所有疑似肝癌患者，建议尽可能获取组织标本完成病理学诊断；满足以下所有条件可临床诊断：①存在肝硬化背景+慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染；②肝脏占位≥1cm，动态增强CT/MRI呈现典型“动脉期强化、门静脉/延迟期洗脱”快进快出表现；③直径＜1cm的可疑病灶，经肝细胞特异性对比剂增强MRI呈现典型表现，联合血清AFP≥400ng/ml。组织学分型采用WHO2022版消化系统肿瘤分类，原发性肝癌主要分为肝细胞癌（HCC，占85%~90%）、肝内胆管细胞癌（iICC，占10%~15%）、混合型肝细胞-胆管细胞癌（cHCC-CCA，占2%~5%）及其他少见类型。免疫组化检测要求：常规检测肝细胞癌标记物GPC3、ARG1、HepPar-1、CD34用于鉴别诊断；强制要求所有进展期患者检测错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达/微卫星不稳定性（MSI），HCC中MSI-H/dMMR占比约2%~3%，该类人群对免疫单药治疗客观缓解率（ORR）可达40%以上；2025版新增强制要求：所有进展期HCC常规行HER2基因扩增检测，HER2阳性HCC占比约3%~5%，可指导抗体药物偶联物治疗。液体活检应用：对于无法获得组织标本的进展期患者，推荐循环肿瘤DNA（ctDNA）甲基化检测辅助诊断，一项纳入12项研究共12196例受试者的Meta分析显示，ctDNA甲基化检测对HCC的诊断灵敏度为93%，特异性为95%，显著优于血清AFP（灵敏度73%，特异性85%），为II级推荐，2A类证据；ctDNA动态监测可提前3~6个月预测术后复发，灵敏度82%，特异性90%，为II级推荐，2A类证据。1.2影像学诊断1.2.1高危人群筛查HCC高危人群定义为：①慢性HBV/丙型肝炎病毒（HCV）感染；②各种病因导致的肝硬化；③非酒精性脂肪性肝炎；④有HCC家族史；⑤年龄≥40岁男性、≥45岁女性。I级推荐高危人群每6个月行1次腹部超声联合血清AFP检测，该方案可降低HCC死亡率37%，1A类证据；对于超声成像质量差（肥胖、肝硬化结节背景）或AFP升高原因不明者，I级推荐行多期增强CT或MRI检查，1A类证据；II级推荐ctDNA甲基化联合AFP用于高危人群筛查，可提高早期HCC检出率15%~20%，2A类证据。1.2.2诊断与分期评估I级推荐全腹多期增强CT或MRI扫描，扫描范围涵盖肝门部、腹膜后淋巴结及盆腔，评估肿瘤数目、大小、血管侵犯、淋巴结转移及远处转移，1A类证据；对于直径≤1cm的可疑病灶，I级推荐肝细胞特异性对比剂增强MRI检查，其对≤1cm小HCC的诊断灵敏度为86%，显著高于常规多期增强MRI的66%，可显著减少漏诊，1A类证据；对于怀疑存在肺、骨、淋巴结等远处转移，或需要评估全身肿瘤负荷者，II级推荐¹⁸F-FDGPET-CT检查，其对远处转移的诊断灵敏度为80%，特异性90%，2A类证据；术前常规推荐术中超声检查，有助于发现术前影像学未检出的小病灶，提高微血管侵犯（MVI）术前预测准确率，I级推荐，2A类证据。1.3肿瘤分期与基线评估本指南采用CSCO原发性肝癌分期体系，具体如下：Ⅰa期：单个肿瘤最大径≤5cm，无血管侵犯，无远处转移；Ⅰb期：单个肿瘤最大径＞5cm，或2~3个肿瘤最大径均≤5cm，无血管侵犯，无远处转移；Ⅱa期：2~3个肿瘤，至少1个最大径＞5cm，或任意单个肿瘤最大径＞10cm，无血管侵犯，无远处转移；Ⅱb期：≥4个任意大小肿瘤，无血管侵犯，无远处转移；Ⅲa期：肿瘤合并大血管侵犯（门静脉主干/一级分支、肝静脉主干、下腔静脉、心脏），无远处转移；Ⅲb期：肿瘤合并远处转移（包括肝外淋巴结、肺、骨、脑等远处器官转移）。基线评估要求：所有患者常规完成ECOG体能评分、Child-Pugh肝功能分级，同时推荐ALBI分级用于预后评估，ALBI分级比Child-Pugh分级更精准区分HCC预后风险，I级推荐，2A类；所有患者常规检测HBV-DNA、HCV-RNA，明确病毒感染状态，指导基础肝病管理，I级推荐，1A类。2分期分层治疗推荐2.1可切除肝癌（Ⅰ-Ⅱb期，部分选择性Ⅲa期）2.1.1手术切除对于Ⅰa/Ⅰb期、Child-PughA/B级、预计残余肝体积达标（肝硬化患者残余肝体积≥40%标准肝体积，无肝硬化患者≥30%），I级推荐根治性手术切除，1A类证据；对于Ⅱa/Ⅱb期可切除患者，Child-PughA级，残余肝体积达标，I级推荐手术切除，1A类证据；对于合并门静脉二级及以下分支癌栓的Ⅲa期患者，评估可切除者，II级推荐手术切除，2A类证据。新辅助治疗推荐：对于MVI高风险（肿瘤＞5cm、包膜不完整、AFP＞400ng/ml、多发肿瘤）可切除HCC，I级推荐卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼新辅助治疗，Ⅲ期研究显示该方案可提高R0切除率18%，降低术后复发风险32%，中位3年总生存（OS）率提高17%，1A类证据；II级推荐TACE新辅助治疗，2A类证据。2.1.2术后辅助治疗低复发风险（单发≤5cm、MVI阴性、切缘阴性）：I级推荐术后定期观察，不推荐常规辅助治疗，1A类证据。高复发风险（MVI阳性、多发肿瘤、切缘阳性、肿瘤＞5cm）：I级推荐①阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，IMbrave050研究显示该方案相比主动监测降低复发或死亡风险28%（HR=0.72，P=0.001），2年无复发生存率（RFS）55.4%vs44.1%，1A类证据；②卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼，Ⅲ期研究显示2年RFS51.6%vs30.9%，降低复发风险41%（HR=0.59，P＜0.001），1A类证据；II级推荐替雷利珠单抗单药，2A类证据；III级推荐术后TACE，2A类证据。2.1.3肝移植符合米兰标准（单个≤5cm，2~3个≤3cm，无血管侵犯）的HCC，I级推荐肝移植，1A类证据，5年OS率可达70%~80%；超米兰标准但符合杭州标准（肿瘤累计直径≤8cm，或累计直径＞8cm但AFP≤100ng/ml、组织学中高分化），II级推荐肝移植，2A类证据，5年OS率可达50%以上。2.2初始不可切除肝癌的转化治疗适应症：肿瘤体积大/多发导致残余肝体积不足、合并大血管侵犯、无远处转移，预期转化后可获得根治性切除/消融，I级推荐优先行转化治疗，2A类证据。转化方案推荐：I级推荐免疫检查点抑制剂联合抗血管生成靶向治疗，整体ORR达40%~50%，R0转化切除率达20%~30%，中位OS可达21个月以上，1A类证据；II级推荐FOLFOX方案肝动脉灌注化疗（HAIC）联合免疫靶向治疗，一项Meta分析纳入1032例患者显示，该方案ORR达61.5%，R0转化切除率达38.1%，中位OS达27.6个月，显著优于单纯系统治疗，2A类证据；转化成功获得根治性切除后，推荐继续原方案辅助治疗6个月，I级推荐，2A类证据。2.3不可切除中晚期肝癌（不能转化的Ⅱb/Ⅲa期）对于Child-PughA/B级、ECOG0~1分：I级推荐系统治疗联合局部治疗，具体方案：①阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗+TACE，Ⅲ期研究显示中位OS达19.2个月，比单纯TACE延长5.6个月，降低死亡风险34%，1A类证据；②信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物+TACE，1A类证据；③卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼+TACE，1A类证据；对于单个不可切除大肿瘤，I级推荐立体定向放射治疗（SBRT），局部控制率可达80%以上，中位OS达15~20个月，1A类证据；II级推荐HAIC联合免疫靶向治疗，2A类证据；对于肝功能差不能耐受联合治疗者，II级推荐单纯TACE治疗，1A类证据。2.4晚期肝癌（Ⅲb期，远处转移）系统治疗2.4.1一线治疗分层推荐：①Child-PughA级/Child-PughB（5~7分）、ECOG0~1分：I级推荐（均为1A类证据）：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（中位OS19.2个月，ORR30%）；信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物（中位OS21.2个月，ORR44.1%）；卡瑞利珠单抗+阿帕替尼（中位OS22.1个月，ORR44.8%）；替雷利珠单抗+仑伐替尼（中位OS14.1个月，非劣效于仑伐替尼单药，安全性更优）；对于MSI-H/dMMR患者，I级推荐帕博利珠单抗单药，2A类证据；对于HER2阳性患者，II级推荐德曲妥珠单抗联合抗血管生成治疗，2A类证据；II级推荐：仑伐替尼单药、索拉非尼单药、FOLFOX方案系统化疗（对于HBV相关肝癌，中位OS10.1个月，优于阿霉素），均为1A类证据。②Child-PughB（8~9分）、ECOG0~2分：I级推荐减量免疫单药（卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗），2A类证据；II级推荐减量仑伐替尼/索拉非尼单药，2A类证据。③Child-PughC级：I级推荐最佳支持治疗，对症处理并发症。2.4.2二线治疗（一线治疗进展后）①Child-PughA级/Child-PughB（5~7分）、ECOG0~1分：I级推荐（均为1A类证据）：替雷利珠单抗单药（中位OS13.2个月，优于安慰剂）；卡瑞利珠单抗单药（中位OS13.8个月）；瑞戈非尼（中位OS10.6个月）；阿帕替尼（中位OS8.7个月）；德曲妥珠单抗（HER2阳性，ORR36.4%，中位OS12.1个月）；帕博利珠单抗单药（MSI-H/dMMR）；II级推荐：雷莫芦单抗（AFP≥400ng/ml，中位OS8.5个月，1A类）；卡博替尼（中位OS11.3个月，1A类）；帕博利珠单抗单药（TMB-H≥10mut/Mb，2A类）。②Child-PughB（8~9分）：II级推荐减量免疫单药或最佳支持治疗。2.4.3晚期局部姑息治疗对于原发灶负荷大、伴有疼痛/出血症状，或单个寡转移病灶，推荐联合局部治疗（SBRT/TACE）控制病灶，改善症状，II级推荐，2A类证据；骨转移患者推荐姑息放疗预防病理性骨折，缓解骨痛，I级推荐，1A类证据；孤立脑转移推荐SBRT，多发脑转移推荐全脑放疗，I级推荐，2A类证据。3基础肝病管理3.1病毒性肝炎管理所有HBV相关HCC，无论基线HBV-DNA载量，均推荐立即启动长期核苷类似物抗病毒治疗，优先推荐恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦，耐药率低、不良反应少，I级推荐，1A类证据；研究显示规范抗病毒治疗可降低HCC术后复发风险30%~35%，降低术后肝功能衰竭发生率40%，显著延长总生存；对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，接受免疫治疗、化疗、放疗前，均推荐预防性抗病毒治疗，全程监测HBV-DNA，可降低HBV再激活风险90%以上，I级推荐，1A类证据；所有HCV相关HCC，推荐直接抗病毒药物（DAA）治疗，获得持续病毒学应答（SVR）可降低HCC复发风险25%，延长5年OS率15%，I级推荐，1A类证据，治疗结束后每6个月监测HCV-RNA。3.2肝功能与并发症管理肝功能异常患者：谷丙转氨酶升高超过3倍上限，给予保肝抗炎治疗，胆红素升高给予退黄治疗，I级推荐；合并门静脉血栓患者，推荐低分子肝素抗凝治疗，I级推荐，2A类证据；腹水患者推荐限钠、利尿联合人血白蛋白输注，难治性腹水推荐TIPS治疗，II级推荐，2A类证据；肝性脑病患者推荐限制蛋白摄入、降血氨治疗，I级推荐；食管胃底静脉曲张出血推荐内镜联合药物止血，出血停止后二级预防，I级推荐。3.3营养支持治疗所有患者常规行NRS2002营养风险筛查，NRS2002≥3分的患者推荐肠内营养支持治疗，I级推荐，2A类证据；恶液质患者推荐甲地孕酮改善食欲，II级推荐，2A类证据。4特殊人群诊疗推荐1.≥75岁老年肝癌：只要ECOG评分0~1分、Child-PughA级，I级推荐按年轻患者方案选择治疗，无需提前减量，亚组分析显示老年患者接受免疫靶向联合治疗的安全性、疗效与年轻患者无显著差异；合并基础疾病多、体能差的老年患者，推荐免疫单药或减量靶向治疗，II级推荐，2A类证据。2.合并门静脉主干癌栓（Ⅲ型PVTT）：I级推荐系统治疗联合SBRT，中位OS可达10~12个月，优于单纯系统治疗，2A类证据；不推荐常规手术切除，III级推荐。3.混合型肝细胞-胆管细胞癌：可切除患者术后推荐辅助FOLFOX化疗，I级推荐，2A类证据；不可切除患者推荐按HCC方案行免疫靶向联合治疗，II级推荐，2A类证据。4.乙型肝炎再激活预防：所有HBV感染患者接受免疫治疗前，必须启动抗病毒治疗，HBsAg阴性抗-HBc阳性患者也需预防性用药，I级