急诊护理实施指南(试行)

急诊护理实施指南(试行)一、适用范围与基本原则（一）适用范围本指南适用于各级各类医疗机构急诊科（含急诊抢救室、急诊观察室、急诊输液室、急诊重症监护室EICU）从事急诊护理的从业人员，为急诊护理实践提供规范指导。（二）基本原则1.生命优先原则：以挽救患者生命为第一要务，优先处置危及生命的急危重症，严格落实急救流程，不得因缴费、手续等问题延误抢救。2.分级分诊原则：按照国家急诊医学质控中心统一的五级分诊标准，根据患者病情严重程度分级处置，保障急危重症患者优先得到救治。3.安全质控原则：落实核心护理制度，严格执行操作规范，降低护理不良事件发生率，保障患者护理安全。4.多学科协作原则：急诊护理需主动配合急诊、专科及手术团队，畅通急危重症救治绿色通道，实现各环节无缝衔接。二、急诊分诊护理实施规范（一）人员与物品准备1.分诊护士资质：必须为持有有效护士执业证书的注册护士，具备2年及以上临床护理工作经验，完成急诊分诊专项培训并考核合格，掌握常见急危重症识别、五级分诊标准、传染病筛查流程。2.物品设备配置：分诊台设置于急诊入口醒目位置，配备多功能生命体征监测仪（可测血压、心率、血氧饱和度、体温）、分级分诊评估工具、流行病学问诊登记系统、轮椅、平车、常用防护用品、手消液，发热/呼吸道症状患者分流标识。（二）分诊流程与分级处置1.基本流程：患者抵达急诊后，分诊护士需在1分钟内主动接诊，完成病史采集（现病史、既往史、药物过敏史、流行病学史）、体格检查、生命体征测量，10分钟内完成病情分级，安排就诊去向。2.五级分诊分级处置标准：（1）1级（濒危）：判定标准为心跳呼吸骤停、气道梗阻、严重呼吸衰竭、休克、意识障碍（GCS评分≤8分）、急性大出血、严重创伤即将危及生命等。处置要求：立即送入急诊抢救室，启动急救绿色通道，0分钟内安排医生护士接诊，专人负责救治。（2）2级（危重）：判定标准为急性心梗、急性脑卒中（发病6小时内）、严重呼吸困难、胸痛（GACS评分中高危）、收缩压＜90mmHg或舒张压＞110mmHg、昏迷、抽搐、中重度创伤、急性中毒等。处置要求：10分钟内送入抢救区，立即通知医生接诊，启动优先处置流程。（3）3级（急症）：判定标准为急性腹痛、高热≥39.5℃、轻度呼吸困难、轻度创伤出血、持续性眩晕等。处置要求：30分钟内安排医生接诊。（4）4级（非急症）：判定标准为慢性疾病症状加重、轻度外伤、需要开具常规药物等。处置要求：120分钟内安排医生接诊。（5）5级（轻症）：判定标准为健康咨询、慢性疾病常规配药、轻症皮肤擦伤等。处置要求：240分钟内安排接诊，可引导至社区或门诊错峰就诊。3.特殊情况分诊：对可疑传染病患者，立即引导至隔离分诊区，落实相应防护措施，按照流程转至定点诊疗区域；对孕产妇、儿童、老年、免疫缺陷患者，可适当提升分诊优先级，缩短等待时间；对群体性创伤事件，立即启动批量伤分诊预案，上报医务部门，按检伤分类标识处置。（三）分诊记录要求：分诊完成后5分钟内完成电子分诊记录，内容包括患者基本信息、分诊时间、生命体征、病情分级、就诊去向、特殊处置，记录时间精确到分钟，保存归档。三、急诊抢救护理实施规范（一）人员与环境准备1.人员资质：抢救室护士需具备3年及以上临床护理经验，完成急救技能专项培训，熟练掌握心肺复苏术、电除颤、气管插管配合、止血包扎、急危重症护理等核心技能，考核合格后方可独立上岗。2.物品管理：抢救室每床常规配备中心供氧、中心负压吸引、多参数监护仪，抢救区域配备移动式除颤仪、呼吸机、抢救车、气管插管包、胸腔闭式引流包等急救物品。抢救车药品物品落实“五定”管理：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，采用封条管理，每班交接核对，抢救车开启后2小时内完成物品药品补充，保证随时可用。（二）常见急危重症抢救护理要点1.心搏骤停（CA）抢救护理：一旦确认心搏骤停，立即启动心肺复苏（CPR），胸外按压深度为5-6cm，按压频率100-120次/分，按压通气比为30:2，建立静脉通路首选肘正中粗静脉，要求1分钟内开放通路，3分钟内推注肾上腺素1mg，每3-5分钟重复给药1次；明确为室颤/无脉室速者，立即给予双相波200J电除颤，除颤后立即继续胸外按压，完成5个循环（约2分钟）后再评估心律，全程持续监测生命体征。2.急性冠脉综合征（ACS）抢救护理：分诊怀疑ACS者，10分钟内完成12导联心电图检查（怀疑右室/下壁心梗加做18导联），立即给予吸氧（血氧饱和度＜90%时给予），建立2条以上静脉通路，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化；对发病12小时内的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，30分钟内完成PCI术前准备（碘过敏试验、备皮、交叉配血、禁饮食标识），配合绿色通道送入导管室，符合溶栓指征者按医嘱完成溶栓给药。3.急性脑卒中抢救护理：怀疑急性缺血性脑卒中患者，分诊后25分钟内送入CT室完成头颅CT检查，45分钟内获取检查结果；建立静脉通路，对符合溶栓指征的患者，将血压控制在185/110mmHg以下，做好溶栓准备：阿替普酶溶栓要求总剂量按0.9mg/kg计算，总剂量不超过90mg，给药时前1分钟静脉推注10%，剩余90%在60分钟内匀速输注，输注过程中每15分钟评估一次神经功能、生命体征，观察有无出血征象。4.严重创伤抢救护理：按照“CRASHPLAN”顺序快速评估，优先处理危及生命的损伤：张力性气胸立即给予锁骨中线第二肋间穿刺排气，活动性大出血立即给予局部压迫止血，四肢大出血不能控制者立即上止血带，止血带标注使用时间，每40-50分钟放松1-2分钟，总使用时间不超过4小时；快速建立2条以上大孔径静脉通路，快速补液抗休克，做好术前准备，专人护送手术。5.急性中毒抢救护理：立即终止毒物接触，经皮肤吸收中毒者立即脱去污染衣物，用温清水彻底清洗皮肤、毛发；经口摄入中毒者，6小时内常规给予洗胃，腐蚀性毒物禁忌洗胃，明确毒物种类者给予对应解毒药物，有机磷中毒需早期、足量、反复给予阿托品，密切观察是否达到阿托品化，监测有无中毒反跳。（三）抢救记录要求：抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，内容包括患者病情变化时间、抢救措施实施时间、给药时间、生命体征变化、用药剂量、护理措施、病情转归，所有时间节点精确到分钟，记录客观真实，不得涂改。四、急诊输液与留观护理实施规范（一）急诊输液护理1.输液前核对：严格落实查对制度，采用“双身份核对”（姓名+门诊号/身份证号），询问药物过敏史、既往史，检查药液有效期、性状，严格无菌操作配置药物，现配现用。2.输液中管理：根据患者年龄、病情、药物性质调整输液速度：成人常规输液速度为40-60滴/分，儿童为20-40滴/分，心肾功能不全老年患者速度控制在30滴/分以内；特殊药物按要求调整速度：20%甘露醇250ml要求在20-30分钟内滴完，硝酸甘油、硝普钠等血管活性药物控制滴速在10-20滴/分，根据血压动态调整。输液后15分钟内必须完成第一次巡视，观察有无过敏反应、局部渗液，之后每30分钟巡视一次，询问患者有无不适。3.不良反应处置：发生过敏性休克立即停药，就地抢救，立即皮下注射0.1%肾上腺素1mg，给予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱给予糖皮质激素、抗组胺药物，持续监测生命体征；发生药物外渗立即停止输液，根据药物性质给予局部处理，化疗药物外渗按规范解毒处理。4.输液后指导：输液结束后指导患者按压穿刺点5分钟，凝血功能异常者按压10分钟以上，告知患者若出现皮疹、头晕、不适等症状需立即就近就诊。（二）急诊留观护理1.留观指征：符合以下情况可留观：生命体征不稳定需要持续监测、诊断不明确需要短期观察、输液后需要观察不良反应、择期手术术前候床、术后需要短期观察恢复。2.病情观察：分级护理落实巡视：一级护理每1小时巡视一次，二级护理每2小时巡视一次，三级护理每3小时巡视一次；危重症留观患者每15-30分钟记录一次生命体征，稳定患者每天至少测量2次生命体征，重点观察意识状态、症状变化、伤口敷料、输液反应、导管通畅情况。3.安全管理：患者入留观室后2小时内完成跌倒/坠床、压疮风险评估：跌倒高风险患者（Morse跌倒评分≥45分）悬挂警示标识，落实床栏、地面防滑等防护措施；Braden压疮评分≤12分的高风险患者，落实定时翻身、减压贴等措施，上报不良事件，院外带入压疮做好记录签字。4.出观指导：留观结束后，向患者及家属明确告知出院带药方法、休息饮食要求、复诊指征，告知出现原有症状加重、发热、出血等情况立即急诊就诊，相关内容记录归档。五、急诊重症监护室（EICU）护理实施规范（一）人员配置要求：EICU护士与开放床位比不低于2.5:1，每名护士负责1-2名危重症患者，所有护士必须完成重症护理专项培训，掌握人工气道管理、血流动力学监测、CRRT护理、生命支持技术配合等技能，考核合格后方可上岗。（二）核心护理操作规范1.人工气道护理：建立人工气道患者，气囊压力维持在25-30cmH2O，每8小时监测一次气囊压力；无禁忌症患者抬高床头30-45度，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；每4小时进行一次声门下分泌物吸引，每周更换一次气管插管固定装置，污染时随时更换；每天评估拔管指征，尽早脱机拔管。2.血流动力学监测护理：有创动脉血压监测，零点对准第四肋间腋中线水平，每4小时校零一次，每1-2小时用肝素盐水冲管一次，密切观察穿刺点有无渗血、血肿、肢端循环异常；中心静脉导管每周更换一次敷料，渗血潮湿随时更换，输液接头每周更换一次，常规留置时间不超过4周，每日评估导管必要性，尽早拔除。3.疼痛躁动管理：采用RASS镇静评分每4小时评估一次，镇静目标维持RASS评分在-2分~+1分；采用NRS疼痛评分每4小时评估一次，NRS评分≥4分给予镇痛处理；躁动需要约束患者，约束带每2小时放松一次，观察约束部位皮肤血运，做好记录。4.深静脉血栓（DVT）预防：患者入EICU24小时内完成CapriniDVT风险评估，中高危患者（Caprini评分≥3分）无禁忌症者给予物理预防（间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜），极高危患者联合低分子肝素药物预防，定期观察下肢肿胀、疼痛情况。六、急诊护理安全与质量控制（一）核心制度落实1.口头医嘱执行规范：抢救过程中医生下达口头医嘱，护士必须复述一遍医嘱内容，核对药品名称、剂量、浓度无误后方可执行，保留所有空安瓿，抢救结束后提醒医生立即补开医嘱，双人核对安瓿无误后方可丢弃。2.交接班制度：急危重症患者实行床头交接班，交接内容包括病情、生命体征、输液用药、皮肤情况、导管情况、特殊治疗、注意事项，双方核对确认签字后方可完成交接班。3.不良事件发生护理不良事件后，立即采取补救措施，避免进一步伤害，24小时内完成网络上报，科室每季度组织不良事件根因分析，落实持续改进措施。（二）质量控制指标：急诊护理需达到以下质控要求：急诊分诊准确率≥95%，急诊抢救成功率≥80%，心肺复苏自主循环恢复率≥40%，急诊静脉穿刺成功率≥98%，护理文书书写合格率≥95%，手卫生依从性≥95%，院内压疮发生率（院外带入除外）≤1%，不良事件上报率100%。（三）感染控制：急诊区域物体表面每日消毒2次，通风每日2次，每次30分钟；落实手卫生规范，接触患者前后、操作前后必须洗手或手消毒；医疗废物分类处置，锐器伤后立即按照流程处置：从近心端向远心端挤血，流动水冲洗，碘伏消毒，上报院感科，完成血清学检测，定期随访。七、特殊人群急诊护理要点（一）老年急诊患者：老年患者症状不典型，病情变化快，需加强生命体征监测，常规完成跌倒风险评估，输液速度严格控制在30-40滴/分，心肾功能不全者减慢至20-30滴/分，重点观察意识、心率、血氧变化，警惕隐匿性疾病。（二）儿童急诊患者：儿童病情进展快，缩短分诊评估时间，优先安排就诊；发热体温≥38.5℃立即给予降温处理，输液速度根据年龄体重调整，婴幼儿输液速度不超过20滴/分，加强穿刺部位观察，避免药物外渗，落实看护措施，防止坠床、走失。（三）妊娠急诊患者：接诊后首先明确妊娠周数，怀疑异位妊娠破裂出血者，立即建立两条静脉通路，备血，通知妇产科急诊手术；妊娠合并创伤患者，同时监测母体生命体征和胎心，避免腹部受压，采取左侧卧位保障子宫血流。（四）可疑传染病患者：落实流行病学史询问，可疑传染病立即转入隔离区域，护理人员落实相应级别防护，医疗废物按照感染性废物