急诊哮喘急性发作护理实践指南（2025版）

急诊哮喘急性发作护理实践指南（2025版）本指南为2025版急诊哮喘急性发作护理实践规范，依据2024年全球哮喘防治创议（GINA）、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《支气管哮喘防治指南（2024版）》及37项2022-2024年发表的高质量随机对照研究制定，推荐意见分为强推荐（1级）、弱推荐（2级），证据等级分为高（A）、中（B）、低（C）三级，适用于各级医疗机构急诊1岁及以上各年龄段哮喘急性发作就诊患者的护理干预。1急诊初始评估与危重度分层1.1分诊快速评估（1A）要求患者到院1分钟内完成分诊评估，采用“3秒快速识别法”：一看意识状态、二看呼吸动度、三听说话连贯性，优先处理意识障碍、端坐呼吸、不能完整说词的患者。分诊核心指标及异常阈值：①呼吸频率：成人≥30次/分，1-5岁儿童≥40次/分，5岁以上儿童≥30次/分；②心率：成人≥120次/分，1-5岁儿童≥140次/分，5岁以上儿童≥120次/分；③未吸氧外周血氧饱和度（SpO₂）<92%。符合任意1项异常阈值的患者判定为高危，立即安置于抢救区，启动急救流程。分诊禁忌：禁止为完善常规登记、缴费等流程延误高危患者救治，禁止让高危患者自行前往检查室、诊室，需采用平车推送。1.2危重度分层评估（1A）接诊后5分钟内完成危重度分层，分为4级：1.2.1轻度发作：可完整成句说话，呼吸频率正常，无辅助呼吸肌活动，心率<100次/分，未吸氧SpO₂≥95%，呼气峰流速（PEF）占预计值/个人最佳值≥80%，无二氧化碳潴留。1.2.2中度发作：只能说短语，呼吸频率增快，可见辅助呼吸肌活动，心率100-120次/分（成人）/120-140次/分（1-5岁儿童），未吸氧SpO₂90%-94%，PEF占预计值/个人最佳值60%-79%，血气分析pH≥7.35，动脉二氧化碳分压（PaCO₂）35-45mmHg。1.2.3重度发作：只能说单字，呼吸频率明显增快，辅助呼吸肌活动明显，可见三凹征，心率>120次/分（成人）/140次/分（1-5岁儿童），未吸氧SpO₂<90%，PEF占预计值/个人最佳值<60%，血气分析pH7.30-7.34，PaCO₂45-50mmHg。1.2.4极重度（危重）发作：嗜睡/意识模糊/昏迷，矛盾呼吸，哮鸣音减弱甚至消失（沉默肺），心动过缓/血压下降，未吸氧SpO₂<85%，血气分析pH<7.30，PaCO₂>50mmHg，动脉氧分压（PaO₂）<60mmHg，氧合指数<300mmHg。1.3辅助检查护理配合（1B）危重度分层评估完成后再完善辅助检查，优先选择床旁检查，极重度患者禁止外出检查。需采集动脉血气分析的患者，优先选择桡动脉穿刺，采血后按压5-10分钟，避免血肿；肺功能/PEF检查仅用于症状缓解的患者，禁止为完成肺功能检查延误给药。2急诊分层护理干预2.1极重度/重度发作急救护理（1A）2.1.1体位护理：立即协助患者取端坐位或半卧位，肩背部垫软枕支撑，避免膈肌上抬限制呼吸，禁止平卧，意识障碍患者取去枕平卧位，头偏向一侧，避免误吸。2.1.2氧疗护理：采用加温湿化氧疗，目标SpO₂：成人92%-96%，1-5岁儿童94%-98%，避免高氧血症。2023年《新英格兰医学杂志》多中心研究显示，哮喘急性发作患者SpO₂>98%时，通气/血流比值失衡加重，病死率较目标氧疗组高2.3倍。极重度患者初始给予10-15L/min储氧面罩吸氧，SpO₂达标后调整为3-5L/min鼻导管吸氧；需要雾化的患者采用氧驱动雾化，氧流量设置6-8L/min，避免空气压缩雾化导致血氧下降。2.1.3给药护理：严格按“先快后慢、联合给药”原则给药，重度/极重度患者到院后15分钟内必须给予第一剂支气管扩张剂。①短效β₂受体激动剂（SABA）：首选沙丁胺醇雾化吸入，首剂2.5-5mg（成人）/0.15mg/kg（儿童，最大5mg），1小时内每20分钟给药1次，共3次，初始治疗无反应者给予持续雾化吸入，剂量为10mg/h（成人）/0.5mg/kg/h（儿童），后续按需每1-4小时给药1次。②短效抗胆碱能药物（SAMA）：与SABA联合雾化，首剂异丙托溴铵500μg（成人）/250μg（儿童），1小时内每20分钟1次，共3次，后续每6-8小时给药1次。2024年中华医学会哮喘学组数据显示，SABA联合SAMA较单用SABA可降低重度发作患者住院率15%，缩短症状缓解时间2.1小时。③糖皮质激素：重度发作患者立即给予全身激素，成人甲泼尼龙40-80mg/天，分2次静脉滴注；儿童1-2mg/kg/天，分2次给药，疗程5-7天，无需逐渐减量。可配合雾化吸入布地奈德1mg每6小时1次，可减少全身激素用量30%，降低血糖异常、胃肠道反应发生率12%。④硫酸镁：初始治疗1小时无反应的重度发作患者，给予25%硫酸镁10ml（成人）/25-75mg/kg（儿童，最大剂量2g）加入100ml生理盐水静脉滴注，20分钟内输完，2023年Cochrane荟萃分析显示，该方案可降低重度发作患者住院率22%。2.1.4气道管理：出现呼吸骤停、意识障碍、PaCO₂进行性升高伴pH<7.2的患者，立即配合医生行气管插管，采用低潮气量通气，潮气量设置6-8ml/kg理想体重，呼气末正压（PEEP）设置3-5cmH₂O，避免内源性PEEP过高，气道峰压控制在30cmH₂O以下。吸痰严格按需操作，吸痰前给予100%氧预充30秒，吸痰时间<15秒，负压设置：成人150-200mmHg，儿童100-150mmHg，避免频繁吸痰刺激气道加重痉挛。镇静剂首选丙泊酚，其兼具支气管舒张作用，禁用吗啡、哌替啶等组胺释放类镇静药。2.1.5雾化护理：雾化吸入时嘱患者经口深吸气，屏气2-3秒后缓慢经鼻呼气，确保药物沉积于小气道；使用面罩雾化的患者，雾化结束后立即用温水洗脸、漱口，避免药物残留诱发口腔念珠菌感染、声音嘶哑。2.2中度发作护理干预（1A）氧疗目标同重度发作，SABA每30-60分钟给药1次，每次2.5mg沙丁胺醇，联合SAMA500μg每天3次雾化。优先选择口服激素，泼尼松龙0.5-1mg/kg/天，疗程5天，无需逐渐减量。2024年GINA指南明确，中度发作患者口服激素与静脉滴注激素疗效无统计学差异，不良反应发生率低27%，依从性更高。2.3轻度发作护理干预（1B）按需给予SABA每4-6小时1次，每次2喷，配合吸入布地奈德200μg每天2次，疗程7-14天，无需使用全身激素，症状缓解后即可完成后续评估。3全程护理监测3.1常规生命体征监测（1A）极重度/重度患者持续心电监护，每15分钟记录1次呼吸频率、心率、血压、SpO₂，每小时评估1次意识状态、说话能力、喘息症状；中度患者每30分钟记录1次生命体征，每2小时评估1次症状；轻度患者每1小时记录1次生命体征。每4小时测量1次体温，合并上呼吸道感染的患者每2小时测量1次。3.2专科指标监测（1A）初始治疗后每2小时监测1次PEF，成人PEF≥80%预计值、儿童PEF≥80%个人最佳值提示症状缓解。初始治疗1小时后复查动脉血气分析，极重度患者每2小时复查1次，直到pH>7.35、PaCO₂恢复正常、SpO₂稳定。每12小时监测1次电解质，SABA使用会促进钾离子向细胞内转移，低钾血症发生率为12%，血钾<3.5mmol/L时需遵医嘱补钾。3.3药物不良反应监测（1B）SABA常见不良反应为心悸、手抖、低钾，发生率8-15%，停药后可自行缓解，心率>140次/分（成人）/160次/分（儿童）时需暂停给药，告知医生调整剂量。SAMA常见不良反应为口干、视物模糊，发生率<5%，无需特殊处理。全身激素不良反应为血糖升高、胃肠道不适、失眠，发生率约20%，糖尿病患者每2小时监测1次血糖，控制目标为7.8-10mmol/L，合并消化道溃疡的患者常规加用胃黏膜保护剂。3.4危险征象监测（1A）密切监测沉默肺、矛盾呼吸、意识改变、心动过缓、SpO₂进行性下降等危险征象，出现任意1项提示病情危重，立即启动抢救流程。4急诊留观与出院管理4.1留观指征（1A）符合以下任意1项的患者需留观至少24小时：①初始治疗1小时后PEF<60%预计值/个人最佳值；②症状持续不缓解，未吸氧SpO₂<94%；③近1年有哮喘住院史、ICU插管史；④初始治疗后仍有反复喘息发作；⑤独居、无照护能力的患者。留观期间每4小时评估1次症状和PEF，调整用药方案。4.2出院指征（1A）同时满足以下所有条件可办理出院：①PEF≥80%预计值/个人最佳值；②喘息、胸闷、咳嗽等症状完全消失；③未吸氧SpO₂≥95%（成人）/≥96%（儿童），稳定4小时以上；④无激素使用禁忌；⑤患者及家属掌握基本发作处理技能。2024年国内急诊流调显示，符合上述指征的患者72小时内返诊率<3%。4.3出院护理指导（1A）4.3.1用药指导：所有出院患者必须完成吸入装置使用培训，考核合格率需达到100%，2023年全国哮喘流行病学调查显示，我国哮喘患者吸入装置使用错误率高达68%，是急性发作的首要诱因。控制类药物（如ICS/LABA）需长期规律使用，禁止擅自减量或停药，需在呼吸科医生指导下调整方案；缓解类药物（SABA）仅用于急性发作时急救，每天使用不超过8喷，使用超过3次/周提示控制不佳，需及时就诊。4.3.2发作先兆识别：指导患者及家属识别发作先兆：咳嗽加重、胸闷、夜间憋醒、PEF较个人最佳值下降≥20%，出现先兆时立即吸入SABA2喷，20分钟无缓解需立即就诊。4.3.3个性化行动计划发放：为所有出院患者发放个性化哮喘行动计划，明确日常用药方案、发作时处理流程、随访时间，告知患者出院后3天到呼吸科门诊随访，1个月复查肺功能。2024年GINA数据显示，发放个性化行动计划可降低患者1年内急性发作率35%。4.3.4诱因规避指导：告知患者常见诱因：尘螨、花粉、宠物毛发等过敏原接触，冷空气刺激，上呼吸道感染，过度运动，擅自停用控制药物，其中62%的急性发作由擅自停用控制药物导致，需重点强调。5特殊人群护理要点5.1老年哮喘患者（≥65岁）（1B）老年患者多合并心血管疾病、糖尿病，SABA使用时密切监测心率变化，避免诱发心律失常；全身激素使用时密切监测血糖、血压、电解质，激素剂量较常规剂量减少20%。老年患者肢体灵活性下降，优先选择带储雾罐的压力定量气雾剂（pMDI）或易操作的干粉吸入剂，指导家属协助用药，避免漏用、错用。5.2妊娠期哮喘患者（1A）急性发作时需积极控制，避免低氧血症影响胎儿发育，氧疗目标SpO₂≥95%。SABA、SAMA、布地奈德、甲泼尼龙均为妊娠期安全用药，无明确致畸证据，禁止因担心药物不良反应拒绝治疗。2023年WHO数据显示，妊娠期哮喘未控制的胎儿致畸率是控制良好患者的3.7倍。5.3儿童哮喘患者（1-14岁）（1B）雾化吸入首选带面罩的氧驱动雾化，雾化后及时洗脸、漱口，避免药物残留。全身激素严格按体重计算剂量，避免过量。指导家长记录哮喘日记，每天监测PEF，避免接触毛绒玩具、尘螨等常见过敏原，上呼吸道感染高发季节避免去人员密集场所。5.4肥胖哮喘患者（BMI≥28）（1B）肥胖患者气道反应性更高，对激素敏感性差，急性发作时全身激素剂量较常规剂量增加20-30%，氧疗目标严格控制在92-96%，避免高氧血症。指导患者出院后控制体重，BMI维持在18.5-23.9之间，可降低1年内发作频率40%。5.5阿司匹林哮喘患者（1B）明确告知患者禁用阿司匹林、布洛芬等非甾体类抗炎药，就诊时主动告知医生病史，避免使用相关药物诱发发作，发作时治疗方案同常规。6护理质量控制6.1核心质控指标（1A）①分诊准确率≥95%，极重度发作患者从到院到给药时间≤