医保基金使用管理制度

医保基金使用管理制度第一章总则第一条为规范本机构医保基金使用行为，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及政策规定，结合本机构实际，制定本制度。第二条本制度所指医保基金包括职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金、生育保险基金及其他纳入医疗保障保障范围的基金。第三条本制度适用于本机构所有涉及医保基金使用的部门、岗位工作人员，以及与医保服务相关的诊疗、收费、采购、管理等全流程工作。第四条医保基金使用遵循“合法合规、合理诊疗、公开透明、权责一致、便民惠民”原则，严格执行医保待遇政策、目录管理、支付标准等规定，确保基金使用安全、精准、高效。第二章管理组织与职责第五条成立医保基金使用管理领导小组，由机构主要负责人任组长，分管医保、医疗、财务、医技、药学、采购的副职领导任副组长，各相关科室负责人为成员，作为医保基金管理的最高决策机构，主要职责包括：（一）贯彻落实医保行政部门、医保经办机构的各项政策规定，定期研究部署本机构医保基金管理工作，每年至少召开4次专题会议，研判基金使用风险，解决管理中存在的问题；（二）审批本机构医保基金管理相关制度、年度工作计划、考核方案，明确各部门医保管理责任，统筹协调跨部门医保管理事项；（三）负责医保基金使用的人、财、物资源保障，配备与服务规模相匹配的专职医保管理人员，其中二级及以上医疗机构按不低于实际开放床位1:100的比例配备，基层医疗机构至少配备1名专职医保管理员；（四）对本机构医保基金使用重大违规问题的处置方案进行审批，承担基金使用管理的主体责任。第六条下设医保基金管理办公室（以下简称医保办），作为日常管理执行机构，主要职责包括：（一）牵头制定、修订医保基金使用相关的内部管理制度、操作规范、工作流程，定期组织开展医保政策培训，确保全员培训覆盖率达到100%，每年组织不少于2次全员政策考核，考核合格率不低于95%；（二）负责与医保经办机构的日常对接，按要求报送医保基金使用相关数据、报表、材料，配合开展监督检查、费用审核、稽核审计等工作；（三）对诊疗、收费、结算等全流程医保基金使用情况进行日常巡查、专项检查，每月抽查病历比例不低于在院病历的10%、出院病历的5%，重点检查高值耗材使用、大额费用结算、特殊慢性病诊疗等病例，对发现的问题及时督促整改；（四）负责医保费用的预结算管理，每月对医保基金结算数据进行分析，对比次均费用、住院率、目录外费用占比等关键指标，对于指标异常波动超过10%的，及时开展原因排查并形成分析报告报送领导小组；（五）负责医保政策的公开公示及参保人员咨询解答，在门诊大厅、住院部等醒目位置公示医保目录、支付标准、报销流程、投诉举报电话等信息，3个工作日内办结参保人员医保相关诉求，响应率达到100%。第七条各相关部门按以下职责履行医保管理责任：（一）临床科室：科室负责人为本科室医保管理第一责任人，严格执行医保诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，严格掌握入出院标准，不得推诿病人、挂床住院、虚假住院，负责向参保人员告知医保相关政策、费用情况及自费项目知情同意；（二）药学部门：严格执行医保药品目录管理规定，落实药品集中采购要求，做好药品进销存台账管理，确保账实相符率达到100%，优先选用国家集中带量采购中选药品，中选药品使用量不低于约定采购量，严格管控目录外药品使用，原则上住院患者目录外药品费用占比不超过5%，门诊患者不超过8%；（三）医技科室：严格按照医保诊疗项目、医疗服务设施范围提供服务，检查结果互认率不低于同级医疗机构互认目录的90%，不得重复检查、过度检查，检查项目收费严格对应实际服务内容；（四）财务部门：负责医保基金的收支核算，建立单独的医保基金往来账目，确保医保基金专款专用，不得挤占、挪用，按要求及时足额缴纳各类医保配套资金，每月与医保经办机构核对结算明细，误差率控制在0.5%以内；（五）采购部门：严格执行医保医用耗材集中采购规定，优先采购集中带量采购中选耗材，中选耗材使用量不低于约定采购量，所有医保目录内耗材按规定编码入库，确保耗材收费与目录编码、实际使用一致，做到“进、销、存、用”全流程可追溯；（六）信息部门：负责医保信息系统的维护管理，确保医保数据传输准确、及时、安全，不得篡改医保结算数据，按照医保要求规范接口改造，实现诊疗、收费、结算数据实时上传，上传数据准确率达到99%以上，建立数据备份机制，每月至少备份1次医保相关数据，保存期限不低于20年。第三章医保服务全流程管理第八条参保人员身份核验管理（一）参保人员就诊时，接诊医护人员必须核验其医保电子凭证、社会保障卡或有效身份证件，做到“人、证、卡”一致，不得冒用他人医保凭证就诊结算，发现冒名就诊的，第一时间登记并告知医保办，由医保办报送医保经办机构；（二）住院参保人员入院24小时内，管床医生需再次核验身份，将身份核验记录纳入住院病历，住院期间医保凭证统一交护士站保管，不得转借，出院时及时归还；（三）门诊慢特病、特殊药品等享受专项待遇的参保人员就诊时，除核验身份外，还需核对其待遇资格认定证明，确保就诊疾病与待遇享受范围一致。第九条诊疗行为管理（一）严格执行入出院标准，按照国家临床路径、诊疗规范开展诊疗活动，不得将不符合入院标准的参保人员收治入院，不得让符合出院标准的参保人员延迟出院，不得分解住院，参保人员同一疾病间隔15天内非急诊再次入院的，需提交医保办审核备案，审批同意后方可收治；（二）合理检查：严格掌握检查适应症，优先选择医保目录内、性价比高的检查项目，同类检查项目不得重复开展，住院患者检查费用占比不超过总费用的30%，门诊患者不超过25%，开展1000元以上的大型设备检查前，需告知参保人员费用及报销情况，经签字同意后方可实施；（三）合理用药：严格执行医保药品目录限定支付范围，不得超适应症、超剂量、超疗程用药，严格执行处方管理规定，门诊处方量一般不超过7天，慢性病不超过1个月，特殊情况经审批可延长至3个月，国家集中带量采购中选药品的使用占比不低于同通用名药品使用量的80%，目录外药品使用需提前告知参保人员，经签字同意后方可开具；（四）合理治疗：严格按照诊疗规范开展治疗项目，优先选用医保目录内的治疗技术，不得开展无指征治疗、分解项目治疗，1000元以上的治疗项目需提前告知参保人员并签署知情同意书，中医适宜技术的使用需严格符合适应症，不得滥用。第十条收费与结算管理（一）严格执行医保部门制定的医疗服务价格、药品和医用耗材价格政策，不得自立项目收费、重复收费、超标准收费、分解项目收费，所有收费项目必须对应实际提供的服务内容，做到“服务必记录、记录必收费、收费必合规”；（二）医用耗材收费严格执行“零差率”政策，不得在进价基础上加价收费，可单独收费的耗材必须属于医保目录范围，且与实际使用的品牌、规格、数量一致，不得串换耗材编码、将不可单独收费的耗材纳入收费；（三）门诊、住院费用实行日清单制度，每日向参保人员出具费用明细清单，明确标注项目名称、价格、医保报销比例、自费金额等内容，参保人员对费用有异议的，接诊科室及收费部门需在1个工作日内予以核实答复；（四）参保人员出院结算时，需确保所有诊疗项目、药品、耗材全部计入费用，不得漏收、多收，结算凭证需经参保人员或家属签字确认，即时上传结算数据至医保经办机构，做到“出院即结算、结算即报销”，异地参保人员直接结算率不低于90%。第十一条医保目录管理（一）建立医保目录动态维护机制，医保办安排专人负责目录更新，收到医保部门目录调整通知后，3个工作日内完成本机构信息系统的目录更新、对应匹配工作，确保目录调整后即时执行，不得延迟执行或拒绝执行新目录；（二）药品、耗材、诊疗项目的医保编码匹配准确率达到100%，不得将目录外项目串换为目录内项目结算，不得将高值项目串换为低值项目结算，每月开展1次目录匹配情况核查，对发现的匹配错误及时修正；（三）目录内限定支付范围的项目，严格按照限定条件使用，不符合限定条件的不得纳入医保结算，因特殊情况需超限定使用的，需提交医保办审核，经医保经办机构审批同意后方可纳入结算。第十二条集中带量采购中选产品使用管理（一）严格落实国家、省、市组织的药品、医用耗材集中带量采购任务，按要求完成约定采购量，不得拒绝采购、非合理使用中选产品，中选药品采购金额占同通用名药品采购金额的比例不低于90%，中选耗材占同类别耗材采购金额的比例不低于80%；（二）不得强制参保人员使用非中选产品，优先保障中选产品的临床供应，不得断供，因特殊情况需采购非中选产品的，需提交医保办审核，采购量不得超过同通用名、同类别产品总采购量的10%；（三）中选产品按规定执行医保支付标准，不得随意调整价格，及时将中选产品采购、使用、库存数据上传至医保集中采购平台，数据上传准确率、及时率达到100%。第四章基金使用审核与监督第十三条建立“三级审核”机制：（一）一级审核：临床科室管床医生、护士在参保人员出院前，对病历记录、诊疗项目、费用明细进行初审，重点核查是否存在不合理诊疗、不合理收费、目录外项目未告知等问题，审核无误后签字提交科室医保管理员；（二）二级审核：科室医保管理员对本科室出院病历费用进行复审，复审比例达到100%，重点核查入出院标准执行、诊疗规范落实、费用合理性等，对存在的问题督促管床医生整改，复审通过后提交医保办；（三）三级审核：医保办对出院病历进行最终审核，每月审核出院病历比例不低于30%，其中大额费用（单次住院费用超过5万元）、目录外费用占比超过10%、次均费用超出科室考核指标20%的病历实现100%审核，审核通过后方可上传医保经办机构结算。第十四条内部监督检查（一）日常巡查：医保办安排专人每日对门诊、住院科室进行巡查，重点核查挂床住院、冒名就诊、不合理诊疗等问题，每周形成巡查通报，对发现的问题责令相关科室3个工作日内整改；（二）专项检查：每季度组织开展1次专项检查，包括高值耗材使用、特殊药品使用、门诊慢特病结算、异地就医结算等重点领域，检查覆盖所有相关科室，检查结果纳入科室年度考核；（三）年度审计：每年委托第三方审计机构对本机构医保基金使用情况进行全面审计，重点核查基金收支、费用结算、政策执行等情况，审计报告报送医保行政部门和医保经办机构，对审计发现的问题制定整改方案，明确整改时限、责任到人。第十五条风险防控（一）建立医保基金使用风险预警机制，医保办每月对以下指标进行监测：次均门诊费用、次均住院费用、住院率、平均住院日、目录外费用占比、检查检验费用占比、耗材费用占比、重复住院率等，指标超出年度控制目标5%的，及时向相关科室发出预警；（二）针对欺诈骗保高风险环节制定防控措施，重点防范虚构医药服务、伪造医疗文书和票据、串换药品耗材、虚记费用、挂床住院、冒名结算等行为，对高风险岗位人员每年开展不少于2次警示教育；（三）建立举报奖励机制，在机构内、外公布医保基金违规行为举报电话、邮箱，对举报经查实的，给予举报人500-5000元奖励，奖励资金从本机构工作经费中列支，严格保护举报人信息。第十六条配合外部监督（一）积极配合医保行政部门、经办机构、审计部门等开展的监督检查、稽核审计，按要求如实提供病历、处方、收费明细、财务账目、购销台账等相关资料，不得拒绝、阻碍检查，不得隐瞒、伪造、变造相关资料；（二）对外部检查发现的问题，在收到整改通知后10个工作日内制定整改方案，报送检查部门，按要求完成整改并报送整改报告，确保整改到位，同类问题不重复出现。第五章考核与责任追究第十七条建立医保基金使用管理考核机制，由医保办牵头制定考核细则，每月对各科室医保管理情况进行考核，考核结果与科室绩效工资、科室负责人年度考核挂钩，占科室绩效考核权重不低于20%。第十八条考核内容包括：医保政策执行情况、诊疗规范落实情况、费用指标控制情况、问题整改落实情况、参保人员满意度等，考核得分90分以上的科室，给予科室绩效5%-10%的奖励；考核得分60分以下的科室，扣除科室绩效10%-20%，约谈科室负责人。第十九条工作人员有以下情形之一的，视情节轻重给予处理：（一）情节较轻，未造成基金损失的，给予批评教育、责令作出书面检查，扣减当月绩效工资10%-30%；（二）情节较重，造成基金损失不满1万元的，给予通报批评、暂停医保处方权1-3个月，扣减当月绩效工资30%-50%，责令退回违规涉及的基金；（三）情节严重，造成基金损失1万元以上或存在欺诈骗保行为的，给予降低岗位等级、撤职、开除等处分，暂停或取消医保处