中国内镜下注射止血指南(2025版)

中国内镜下注射止血指南(2025版)一、适应证与禁忌证（一）适应证内镜下注射止血适用于多种非静脉曲张性及静脉曲张性消化道出血，具体如下：1.非静脉曲张性出血：溃疡基底活动性渗血（Forrest分级Ⅰb型）、喷射性出血（Forrest分级Ⅰa型）出血速度≤1ml/min、裸露血管（Forrest分级Ⅱa型）、出血性憩室、Dieulafoy病、Mallory-Weiss撕裂、吻合口出血、结肠直肠息肉切除术后迟发性出血、放射治疗后消化道出血，直径<2mm的动脉活动性出血，以及其他内镜下止血方法的辅助止血措施。数据显示，对于ForrestⅠb型溃疡出血，单独注射止血的即时止血率可达85%~95%，联合热凝或夹闭后可达98%以上。2.静脉曲张性出血：食管静脉曲张（GOV1型、GOV2型）破裂活动性出血的初步止血，胃静脉曲张急性出血时硬化剂/组织黏合剂注射前的预处理，以及内镜下静脉曲张套扎后的辅助加固注射。对于食管静脉曲张破裂出血，注射硬化剂的即时止血率可达80%~90%，联合组织黏合剂注射胃静脉曲张可将成功率提升至90%以上。3.其他：内镜下操作（如息肉切除、黏膜剥离、黏膜切除）后术中或术后创面渗血的预处理、预防性止血。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：未纠正的失血性休克（收缩压<90mmHg且伴意识障碍，未完成液体复苏）、严重凝血功能障碍（INR>4.0，PLT<20×10^9/L）未纠正时、无法耐受内镜操作的濒危患者、注射部位明确存在脓肿或恶性肿瘤破溃且无止血必要者。2.相对禁忌证：直径>2mm的动脉活动性喷射性出血（推荐优先采用夹闭或联合注射止血）、严重心肺功能不全未控制、凝血功能障碍（INR2.5~4.0，PLT20~50×10^9/L）需纠正基础状态后操作、妊娠期出血需充分评估母儿风险后操作。二、术前准备（一）患者评估与基础处理1.血流动力学评估：按照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2022）》进行风险分层，急性出血患者需立即建立1~2条大口径外周静脉通路，对于休克患者（收缩压<90mmHg），优先启动液体复苏，目标为维持收缩压90~120mmHg，心率60~100次/分，尿量>0.5ml/(kg·h)，血红蛋白维持在70~90g/L，肝硬化静脉曲张出血患者维持血红蛋白在70~80g/L即可。2.凝血功能纠正：INR>1.5时，对于出血高危患者，可输注新鲜冰冻血浆（10~15ml/kg）或凝血酶原复合物，PLT<50×10^9/L时输注单采血小板，长期口服华法林的紧急止血患者可给予维生素K110mg静脉输注联合凝血酶原复合物，新型口服抗凝药使用者可根据药物种类给予特异性逆转剂（达比加群酯给予依达赛珠单抗，利伐沙班/阿哌沙班给予andexanetalfa）。3.术前用药：对于焦虑躁动患者，可给予静脉推注丙泊酚联合芬太尼进行静脉麻醉，不推荐常规应用镇静药物导致呼吸抑制影响操作，术中持续监测心率、血压、血氧饱和度。（二）器械与药物准备1.器械：常规选用前视式胃镜（适合上消化道出血）、结肠镜（适合下消化道出血）、治疗内镜（工作通道直径≥2.8mm，推荐3.7mm通道便于操作）、一次性内镜注射针（针头长度4mm/6mm，常用规格为23G，对于管壁较厚的病变可选用21G），注射针使用前需常规测试通畅性，避免血凝块堵塞针头。2.止血药物：1:10000肾上腺素生理盐水：配置方法为1mg肾上腺素加入100ml生理盐水中，现配现用，配置后常温保存不超过24小时。是目前最常用的注射止血药物，不良反应发生率<1%，主要为一过性心率增快、血压升高，罕见严重心律失常。硬化剂：常用聚桂醇（1%注射液）、无水乙醇、鱼肝油酸钠，聚桂醇不良反应发生率低，局部组织坏死风险低于无水乙醇，目前为静脉曲张止血首选硬化剂。组织黏合剂：常用α-氰基丙烯酸正丁酯，适用于胃静脉曲张破裂出血，需配合碘化油使用预防注射针堵塞。凝血酶：外用冻干人凝血酶，配置为50~100U/ml溶液，可单独或联合肾上腺素使用，适用于渗血的辅助止血。无水乙醇：适用于直径<1cm的裸露血管出血，通过使血管内皮坏死、血栓形成达到止血效果，注射后局部溃疡发生率约10%，需随访观察。三、操作规范（一）操作原则1.注射前需充分暴露出血病灶，通过冲洗、吸引清除创面血凝块，明确出血点位置，对于视野不清的出血，可应用圈套器、三腔二囊管压迫暂时控制出血后再定位注射。2.多点注射原则：活动性出血在出血灶周围1~2mm处分点注射，每点注射药物后观察止血效果，再进行下一点注射，避免单点大剂量注射导致组织坏死。3.深度适宜：注射深度控制在黏膜下层内，避免注射至肌层导致穿孔，对于消化道壁较薄部位（如十二指肠球部、食管）注射深度不超过2mm，对于胃壁较厚部位不超过3mm。（二）非静脉曲张性出血操作流程1.肾上腺素注射法：适用于各类非静脉曲张性出血，是一线基础注射方案。操作方法：在出血点周围1~2mm处选3~5个注射点，每点注射1:10000肾上腺素生理盐水1~2ml，总量控制在5~15ml，最大不超过20ml。注射后可见局部黏膜隆起变白，出血停止后观察5~10分钟确认无再出血。若为活动性喷射性出血，可第一点直接注射入出血血管断端，快速阻断血流后再补充周围注射。Meta分析显示，肾上腺素总量<10ml与10~20ml的即时止血率无显著差异（92.3%vs93.1%，P>0.05），但总量>20ml会增加局部组织坏死的风险（4.2%vs1.1%，P<0.05），因此推荐总量控制在5~15ml。2.无水乙醇注射法：适用于小动脉裸露出血、Dieulafoy病。操作方法：每点注射无水乙醇0.1~0.5ml，分3~4点注射，总量不超过2ml，注射后可见血管立刻收缩闭塞，需缓慢注射避免药物外渗至深层组织导致穿孔。该方法对Dieulafoy病的远期再出血率约8%，低于单纯肾上腺素注射的15%。3.凝血酶注射法：适用于创面弥漫性渗血，作为辅助方案使用。操作方法：每点注射凝血酶溶液0.5~1ml，总量不超过1000U，注射后局部压迫1~2分钟促进凝血。（三）静脉曲张性出血操作流程1.食管静脉曲张破裂出血：采用硬化剂注射法，常用聚桂醇。操作方法：对于活动性出血，直接对出血静脉注射，从出血点远侧端开始向近侧端注射，每点注射聚桂醇5~10ml，每条静脉注射总量10~20ml，注射至静脉变硬塌陷即可，避免注射过量导致食管溃疡。对于非活动性出血的预防性注射，采用静脉内分点注射，每隔2~3cm一个注射点，总体积不超过40ml。研究显示，聚桂醇注射治疗食管静脉曲张出血的术后1周再出血率约7%，低于鱼肝油酸钠的12%。2.胃静脉曲张破裂出血：采用组织黏合剂注射法，是一线方案。操作方法：采用“三明治”注射法：先注射碘化油1ml填充注射针腔，再快速注射组织黏合剂1~2ml（根据曲张静脉直径调整，直径<2mm用量1ml，直径2~4mm用量2~4ml），再快速注射碘化油1ml将注射针内残留组织黏合剂推入血管内，拔针后用内镜镜身压迫注射点5~10秒避免针道出血。对于胃底孤立静脉曲张（IGV1型），一次性注射总量不超过5ml，避免过量导致异位栓塞，研究显示组织黏合剂注射的即时止血率达96%，术后异位栓塞发生率约0.5%~1.5%。3.辅助注射：食管静脉曲张套扎后，对残留曲张静脉可补充注射聚桂醇，提高闭塞率，降低远期复发率约15%。（四）特殊部位出血操作要点1.十二指肠球部溃疡出血：十二指肠壁薄，注射深度控制在1~2mm，每点注射肾上腺素不超过1ml，总量不超过10ml，避免大剂量注射导致穿孔，推荐优先联合止血夹止血。2.直肠肛管出血：肛管齿状线附近神经丰富，注射时避免将药物注入肌层，利多卡因可局部浸润麻醉缓解疼痛，肾上腺素总量不超过8ml。3.Dieulafoy病：推荐肾上腺素周围注射联合无水乙醇血管内注射，或注射后补充热凝/止血夹，可将再出血率从18%降至6%。4.吻合口出血：吻合口瘢痕组织多，注射时避免穿刺过深损伤吻合钉，多点少量注射，推荐联合止血夹使用。四、术后处理与疗效评估（一）术后常规处理1.一般处理：术后禁食禁水24小时，无再出血表现可逐步过渡到流质、半流质饮食，活动性出血患者卧床休息2~3天，避免剧烈活动、用力排便，术后持续监测心率、血压、呕血黑便情况，定期复查血红蛋白、红细胞比容。2.药物辅助：非静脉曲张性出血术后常规给予大剂量质子泵抑制剂（PPI）：泮托拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续静脉输注72小时，之后改为40mg每12小时1次静脉滴注，维持5~7天，研究显示该方案可降低术后再出血率约10%。静脉曲张性出血术后给予生长抑素：250μg静脉推注后，250μg/h持续输注24~72小时，降低门静脉压力，减少再出血风险，常规给予预防性抗生素应用（肝硬化患者出血后感染发生率约20%，预防性用药可降低死亡率）。3.抗凝抗血小板药物管理：对于非心源性血栓高风险患者，术后停用抗血小板药物3~5天，血栓高风险（如冠脉支架植入术后6个月内）患者可术后24小时评估无出血后恢复氯吡格雷，7天后恢复阿司匹林，换用低分子肝素桥接抗凝，INR维持在1.5~2.0之间。（二）疗效评估1.即时止血：注射止血后10分钟内出血停止，视野清晰，无活动性出血溢出，定义为即时止血成功，目前国内多中心数据显示内镜下注射止血的即时止血率总体为88%~94%，非静脉曲张性出血为91%~96%，静脉曲张性出血为82%~90%。2.早期再出血：术后72小时~30天内再次出现消化道出血，定义为早期再出血，总体再出血率为5%~12%，ForrestⅠa型出血再出血率可达15%~20%，高于Ⅱa型的3%~8%。3.远期疗效：术后30天以上的出血定义为远期再出血，非静脉曲张性溃疡出血远期再出血率约3%~5%，胃静脉曲张组织黏合剂注射后远期再出血率约10%~15%，需定期内镜随访。五、并发症防治（一）常见并发症1.局部组织坏死、溃疡：发生率约2%~8%，多见于大剂量肾上腺素注射、无水乙醇注射后，临床表现为上腹疼痛、迟发性出血，预防方法为控制注射药物总量，避免单点大剂量注射，治疗方法为给予PPI静脉输注，多数溃疡可在4~8周愈合，少数合并迟发性出血需再次内镜止血。2.穿孔：发生率约0.3%~1%，多见于十二指肠球部、食管等薄壁部位注射过深导致，临床表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、膈下游离气体，预防：严格控制注射深度，薄壁部位避免大剂量注射，治疗：小穿孔可采用内镜夹封闭联合禁食抗感染保守治疗，大穿孔需立即外科手术治疗。3.感染：发生率约0.5%~2%，多为注射后局部黏膜破损继发感染，表现为发热、局部脓肿，推荐操作时严格无菌原则，术后高危患者可给予预防性抗生素。4.异位栓塞：见于静脉曲张组织黏合剂注射，发生率约0.5%~2%，可发生肺栓塞、脑栓塞、门静脉栓塞，预防：严格控制组织黏合剂用量，避免注射到非曲张静脉，对于粗大胃静脉曲张推荐分点多次注射，避免一次性大剂量注射，治疗：一旦发生需根据栓塞部位给予抗凝、介入或外科治疗。5.心血管不良反应：见于大剂量肾上腺素注射后，发生率<1%，表现为心动过速、高血压、心律失常，原有冠心病患者可诱发心肌缺血，预防：肾上腺素总量控制在20ml以内，老年冠心病患者总量控制在10ml以内，术中监测心电，发生后给予对症处理多可缓解。（二）特殊并发症1.食管狭窄：见于多次食管静脉曲张硬化剂注射，发生率约3%~10%，预防：控制每次硬化剂总量，避免大范围注射，治疗：可采用内镜下食管扩张治疗，多数可缓解。2.针道出血：见于组织黏合剂注射后拔针时出血，发生率约2%~5%，预防：严格按照三明治注射法操作，拔针前压迫注射点5~10秒，少量出血可局部喷洒去甲肾上腺素盐水，大量出血需补充注射止血。六、联合治疗推荐内镜下注射止血多作为基础止血方法，联合其他止血方法可显著提高止血成功率，降低再出血率，具体推荐如下：1.ForrestⅠa型（喷射性出血）、直径>2mm动脉出血：推荐注射止血联合止血夹止血，即时止血率可达98%，再出血率降至4%以下，优于单独注射止血（再出血率18%）。2.溃疡合并裸露血管出血：推荐肾上腺素注射联合热凝止血（电凝、氩离子凝固术），再出血率约5%，低于单独注射的12%。3.胃静脉曲张出血：推荐聚桂醇预处理注射联合组织黏合剂注射，可减少组织黏合剂用量，降低异位栓塞风险，止血成功率达95%以上。4.结肠息肉切除术后迟发性出血：推荐注射止血联合钛夹封闭，可显著降低再次手术率。七、质量控制与随访1.操作医师资质：需由具备300例以上常规内镜操作经验，接受过内镜下止血专项培训的医师操作，初学者需在上级医师指导下完成至少20例注射止血操作方可独立操作。2.随访要求：非静脉曲张性出血注射止血后，建议治疗后4~8周复查内镜明确病灶愈合情况，排除恶性病变；静脉曲张性出血止血后，每3~6个月复查内镜，根据静脉曲张闭塞情况决定是否补充注射治疗，术后1年、2年、5年定期随访，明确远期出血风险。3.质量控制指标：即时止血率≥90%，术后30天再出血率≤10%，严重并发症发生率≤2%，30天全因死亡率≤5%，满足以上指标为合格操作。八、不同出血类型推荐方案总结出血类型首选注射方案推荐联合方案即时止血率30天再出血率Forr