中国内镜下金属夹止血指南

中国内镜下金属夹止血指南一、适应证与禁忌证（一）适应证内镜下金属夹止血适用于绝大部分非静脉曲张性消化道出血，具体指征如下：1.活动性喷射性出血：Forrest分级Ⅰa型出血，出血速度多＞0.5ml/min，金属夹可直接钳夹血管断端实现机械闭合，止血成功率可达90%~98%；Forrest分级Ⅰb型渗血也可优先选择金属夹止血。2.裸露血管残端：Forrest分级Ⅱa型出血，血管残端直径≤2mm时止血效果最佳，再出血率仅为4%~8%，优于药物注射及热凝固治疗。3.消化性溃疡出血：溃疡直径＜2cm，基底累及黏膜层、黏膜下层未穿透浆膜层的出血，是金属夹止血的经典适应证，对于溃疡边缘规则、可有效钳夹的病灶，首次止血成功率达95%以上。4.黏膜切割伤/撕裂出血：包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）术后创面出血，医源性器械穿孔伴出血，食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征，MWS），此类病灶边缘整齐，金属夹可同步实现止血与创面闭合，MWS的止血成功率接近100%。5.憩室出血：结肠憩室、十二指肠憩室颈部的活动性出血，金属夹可精准钳夹憩室开口处出血血管，避免损伤憩室壁，止血成功率可达85%以上。6.Dieulafoy病出血：病灶血管直径多为1~3mm，位置表浅，金属夹直接钳夹血管根部止血，成功率达90%~95%，优于其他内镜治疗方式。7.胃肠道吻合口出血：术后早期吻合口渗血、吻合口钉脱落出血，吻合口边缘黏膜撕裂出血，只要金属夹可到达病灶并可有效张开，均可行金属夹止血治疗。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：出血病灶位于内镜无法到达的解剖盲区，内镜视野完全暴露失败，无法明确出血点；合并严重凝血功能障碍（INR＞3.0，PLT＜50×10^9/L）未纠正，且出血灶为大范围弥漫性出血；病灶累及大血管（直径＞3mm），如主动脉消化道瘘，金属夹无法闭合血管断端，且可能加重出血；怀疑或明确的胃肠道恶性溃疡大出血，溃疡边缘僵硬坏死，无法有效钳夹。2.相对禁忌证：溃疡穿透浆膜层合并消化道穿孔，仅行金属夹止血无法关闭穿孔，需联合其他治疗或外科干预；静脉曲张性出血，仅在破裂出血急诊止血、其他止血方式不可及时可作为临时过渡，不作为首选治疗；巨大溃疡（直径＞2cm）基底出血，病灶质地糟脆，钳夹后易切割黏膜导致出血加重；严重心肺功能不全无法耐受内镜操作。二、术前准备（一）患者评估与准备1.快速评估血流动力学状态：按照急性上消化道出血Blatchford评分、急性下消化道出血Oakland评分评估出血严重程度：评分≥6分提示高危出血，需提前建立至少2条静脉通路，快速补液扩容，纠正低血容量性休克，收缩压维持在90mmHg以上、心率＜100次/分、血红蛋白≥70g/L后再行内镜治疗；对于合并冠心病的老年患者，血红蛋白维持在80~90g/L即可。2.凝血功能调整：长期口服华法林的患者，INR＞1.5时可给予新鲜冰冻血浆或维生素K纠正，INR降至1.5以下方可操作；口服新型口服抗凝药（NOACs）的患者，肌酐清除率＞30ml/min时停药12~24h，肌酐清除率＜30ml/min时停药48h以上，必要时给予特异性逆转剂；口服阿司匹林等抗血小板药物的高危出血患者，可在不停药的情况下操作，如需停药建议停药5~7d，术后3~5d恢复用药。3.术前告知：充分告知操作风险，包括止血失败、再出血、穿孔、感染、金属夹移位脱落等，签署知情同意书。4.胃肠道准备：上消化道出血患者出血停止后可常规禁食禁水6~8h，对于活动性大出血胃内积血较多者，可予以冰盐水洗胃清洁视野；下消化道出血患者术前需进行肠道准备，优先选择聚乙二醇电解质散口服清洁肠道，无法口服者可予以清洁灌肠，保证肠道视野清晰，避免积血粪块遮挡病灶。（二）器械准备1.内镜选择：上消化道出血优先选择工作通道直径2.8mm以上的治疗胃镜，下消化道出血选择工作通道3.7mm以上的治疗结肠镜，对于位置较深的小肠出血可选择双气囊小肠镜或胶囊内镜定位后行经口/经肛小肠镜治疗。2.金属夹选择：根据病灶位置、大小、血管直径选择合适规格的金属夹：常用小号金属夹：张开幅度10~13mm，闭合后钳口间距0~1mm，适用于直径＜2mm的血管、小溃疡、MWS撕裂创面；中号金属夹：张开幅度15~18mm，适用于直径2~3mm的血管、中等大小溃疡创面、EMR/ESD术后创面；大号金属夹：张开幅度20~30mm，适用于大创面、憩室开口出血、穿孔合并出血的闭合；可旋转金属夹：可通过旋转调整夹头方向，适用于位置刁钻、角度不良的病灶，临床应用最为广泛；闭合式可重复开闭金属夹：释放前可多次调整位置，提高钳夹准确性，降低操作失败率，适合初学者应用。3.辅助器械：根据需要准备注射针、肾上腺素盐水、热活检钳、止血粉、透明帽等，对于视野不清、出血汹涌的病灶，可先注射肾上腺素盐水（1:10000）使病灶周围组织肿胀，减少出血，清晰暴露出血点后再行金属夹钳夹。三、操作规范（一）病灶定位进镜后快速清除胃肠道内积血、血凝块，可通过吸引、冲洗、变换体位等方式暴露病灶，明确出血点位置、血管直径、病灶边缘情况，判断是否适合金属夹止血。对于出血汹涌、无法快速暴露出血点的病灶，可先通过冰盐水冲洗、肾上腺素黏膜下注射、球囊压迫止血，待视野清晰后再定位。（二）金属夹释放操作要点1.金属夹安装：将金属夹推送器插入内镜工作通道，推送至内镜前端，旋转手柄调整金属夹张开方向，使金属夹张开角度与出血血管长轴垂直，保证可完整钳夹血管及周围正常组织。2.钳夹定位：将张开的金属夹对准出血点周围2~3mm的正常组织，距离出血点过近易钳夹坏死组织导致脱落，过远无法有效闭合血管。对于溃疡性出血，应钳夹出血血管根部，同时携带溃疡基底部少量正常组织，避免仅钳夹溃疡表面坏死组织。3.收紧释放：轻柔按压收紧手柄，感受到明显阻力后确认金属夹完全闭合，确认钳夹到位后回撤推送器，释放金属夹。闭合力度适中，力度过大易切割黏膜导致出血加重，力度不足无法有效闭合血管，术后易脱落再出血。4.多点钳夹原则：对于直径＞2mm的血管、长度＞1cm的撕裂创面，需依次从病灶远端向近端放置多个金属夹，相邻金属夹间距为2~3mm，保证创面完全闭合、血管断端完全阻断。对于Dieulafoy病，需在血管根部放置2~3枚金属夹交叉钳夹，避免单枚夹闭不全。（三）不同病灶的操作技巧1.消化性溃疡出血：位于胃小弯、十二指肠球部后壁的溃疡，由于位置刁钻、角度不良，可配合透明帽推开周围组织，调整金属夹方向，保证金属夹垂直于血管长轴；对于溃疡基底较深的病灶，避免暴力钳夹导致穿孔，可先在溃疡周围注射肾上腺素，待出血减少后再钳夹血管残端。2.Mallory-Weiss综合征：撕裂创面多沿食管纵轴走行，金属夹需从撕裂远端向近端依次横向钳夹，每枚金属夹跨越撕裂面，同步实现止血与创面闭合，撕裂长度＞2cm需放置3~5枚金属夹，完全闭合创面。3.EMR/ESD术后出血：术中即刻出血可在显露血管后直接钳夹，术后迟发性出血需清除创面血凝块，找到活动性出血点后钳夹，对于较大创面，可在创面边缘缝合关闭创面，预防再出血。4.结肠憩室出血：出血点多位于憩室开口边缘，将金属夹对准开口处出血血管，张开后钳夹血管及周围憩室壁，避免将金属夹深入憩室腔内导致穿孔，一般放置1~2枚即可达到止血效果。5.Dieulafoy病：病灶位于黏膜下，血管走行表浅，需在血管两端各放置1枚金属夹，然后交叉钳夹血管根部，完整阻断血流，避免仅钳夹血管中部导致断端出血。四、术中注意事项1.视野不清时禁止盲目释放金属夹，盲目钳夹不仅无法有效止血，还可能损伤正常组织，加重出血，需先通过冲洗、注射、吸引等方式清晰暴露出血点后再操作。2.金属夹张开方向需与血管长轴垂直，禁止平行于血管钳夹，平行钳夹无法完全阻断血流，术后再出血率升高3~4倍。3.钳夹时必须携带出血点周围至少1~2mm的正常黏膜组织，禁止仅钳夹血凝块或坏死组织，此类情况术后金属夹极易脱落，再出血率可达30%以上。4.对于合并微小穿孔的出血病灶，金属夹可同步闭合穿孔与止血，需从穿孔边缘正常组织开始逐步向中心放置金属夹，保证穿孔完全闭合，术后予以禁食、胃肠减压、抗感染治疗，多数可避免外科手术。5.操作过程中持续监测患者心率、血压、血氧饱和度，出现血流动力学不稳定时立即停止操作，对症处理，必要时转为介入或外科手术治疗。五、术后处理（一）一般处理1.禁食禁水：单纯止血无穿孔者术后禁食24h，无再出血征象可逐步过渡到流质饮食、半流质饮食，1周后恢复正常饮食；合并微小穿孔者禁食48~72h，留置胃肠减压，确认穿孔闭合后逐步恢复饮食。2.常规药物治疗：术后常规予以质子泵抑制剂（PPI）静脉输注，上消化道出血患者予以大剂量PPI（奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续输注72h），之后改为口服PPI治疗4~8周；下消化道出血可根据情况调整PPI用量，常规补液、营养支持治疗，存在感染风险者予以广谱抗生素预防感染。3.制动与休息：术后卧床休息24h，避免剧烈活动、用力排便、咳嗽等增加腹压的动作，降低金属夹脱落风险。（二）病情监测术后24~72h密切监测患者生命体征，观察有无呕血、黑便、血便等再出血征象，监测血红蛋白、红细胞压积变化，术后第1、3天复查血常规，对于高危出血患者可延长监测时间至7d。六、并发症处理（一）即时并发症1.出血加重：多因钳夹力度过大切割黏膜、血管钳夹不全导致，出血量小时可补充放置金属夹重新钳夹，出血量大时可联合注射肾上腺素、热凝固止血或止血粉喷洒，仍无法止血者转介入栓塞或外科手术。2.消化道穿孔：多因病灶穿透浆膜、钳夹时暴力操作导致，微小穿孔可予以金属夹完全闭合，术后保守治疗多可愈合；大穿孔或合并腹腔感染需立即转外科手术治疗。3.金属夹脱落误吸：罕见，多发生于食管上段病灶操作时，脱落金属夹若误吸入气管需立即行气管镜取出。（二）迟发性并发症1.再出血：是最常见的迟发性并发症，发生率约3%~10%，高危因素包括：ForrestⅠa型出血、溃疡直径＞2cm、血管直径＞2mm、凝血功能障碍、术后未规范使用PPI。再出血发生后可再次行内镜检查，明确出血点后可再次行金属夹止血，止血成功率可达80%以上，再次内镜止血失败者转介入或外科治疗。2.金属夹移位/残留：金属夹止血后多在1~4周自行脱落随粪便排出，极少发生移位，部分金属夹可残留于胃肠道壁，无临床症状无需处理；若金属夹移位至腹腔，合并感染、脓肿形成需外科手术取出。3.消化道梗阻：罕见，多发生于食管贲门部、幽门部、直肠肛管处大创面多点钳夹，局部黏膜水肿或金属夹占位导致梗阻，多数经禁食、消肿对症治疗后可缓解，少数需内镜下取出金属夹或外科干预。七、疗效评估与随访（一）即时疗效评估金属夹释放后观察5~10min，无活动性出血，生命体征平稳，血红蛋白无进行性下降，判定为首次止血成功；仍有持续活动性出血判定为止血失败，需立即变更治疗方式。根据国内外大样本临床研究，金属夹止血的首次止血成功率为90%~98%，优于单纯药物注射（78%~85%）和热凝固治疗（82%~90%）。（二）远期疗效评估术后2周~1个月随访，病灶愈合无再出血，判定为远期止血成功；术后30d内再出血发生率约5%~8%，低于其他内镜治疗方式的10%~15%。（三）随访计划1.高危出血患者：术后1个月、3个月复查内镜，观察病灶愈合情况，明确有无肿瘤等基础病变，对于溃疡患者，常规活检明确病理性质，排除恶性溃疡。2.低危出血患者：术后3个月随访，根据临床症状决定是否复查内镜，若有腹痛、消化道出血等症状及时复查。3.EMR/ESD术后患者：按照内镜手术后常规随访计划随访，金属夹残留无需特殊处理，未自行脱落者若有症状可内镜下取出。八、特殊情况处理1.静脉曲张性破裂出血：金属夹不作为首选止血方式，仅在食管胃底静脉曲张破裂出血，出血汹涌，内镜下硬化剂、组织胶注射无法立即操作时，可临时用金属夹钳夹破裂出血点，暂时控制出血，为后续治疗争取时间，止血后