中国内镜下止血术操作指南

中国内镜下止血术操作指南一、适应证与禁忌证（一）适应证1.非静脉曲张性消化道出血（NVUGIB）：包括消化性溃疡出血（Forrest分级Ⅰa~Ⅱb级）、吻合口出血、Dieulafoy病、mallory-weiss撕裂、血管畸形（毛细血管扩张症、动静脉畸形）、肿瘤出血、息肉切除术后出血、内镜操作后创面出血等，出血量分级符合轻度（Hb>100g/L，收缩压>100mmHg，脉搏<100次/分，无明显休克症状）及以上活动性出血均需干预；对于慢性少量渗血，经保守治疗无效者也需内镜止血。2.静脉曲张性消化道出血（EVB）：食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB），内镜检查证实存在活动性渗血、喷血，或曲张静脉表面存在红色征、血栓头者，止血同时联合预防再出血。3.胆道出血、胰管出血经保守治疗无法控制，可经ERCP途径行内镜止血。4.消化道出血经导管动脉栓塞术后仍有持续出血，可补充行内镜止血。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：心跳呼吸骤停、严重失血性休克未纠正（收缩压<70mmHg，意识丧失）、严重心律失常未控制、严重凝血功能障碍（INR>5.0，PLT<20×10^9/L）未纠正、内镜检查禁忌者。2.相对禁忌证：生命体征尚不稳定但可耐受内镜操作、大量出血肠道准备不充分影响视野、严重心肺功能不全但出血危及生命需操作时，可在监护下进行。二、术前准备（一）患者评估与处理1.血流动力学复苏：按照《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，立即建立1~2条大口径静脉通路，先快速输注晶体液（复方氯化钠或平衡盐液）1000~2000ml，对收缩压<90mmHg或基础收缩压降低>30mmHg、Hb<70g/L者，输注红细胞悬液，目标Hb维持在70~90g/L；肝硬化EVB患者维持Hb在80~100g/L。对于合并冠心病、脑梗死患者可适当提高Hb目标值。2.凝血功能纠正：INR>1.5时可输注新鲜冰冻血浆，PLT<50×10^9/L输注单采血小板；服用华法林者，若合并严重活动性出血，可给予维生素K110mg静推联合凝血酶原复合物10~20U/kg拮抗，新型口服抗凝药者可根据药物类型给予特异性拮抗剂（达比加群用依达赛珠单抗，利伐沙班/阿哌沙班用andexanetalfa）。3.药物预处理：NVUGIB患者术前静脉输注大剂量质子泵抑制剂（PPI），奥美拉唑80mg静推，之后以8mg/h持续输注；EVB患者术前给予生长抑素，首剂250μg静推，之后250μg/h持续输注，可降低出血速率，改善内镜视野。4.麻醉与监护：对于出血量较大、操作时间较长、不能耐受常规内镜者，推荐实施静脉麻醉，操作过程中持续监测心率、血压、血氧饱和度，备齐抢救器械与药品。（二）器械准备1.内镜选择：首选胃镜处理上消化道出血，结肠镜处理下消化道出血；对于怀疑小肠出血可选择胶囊内镜、小肠镜；胆道出血选择十二指肠镜，止血过程需保持内镜大孔径通道（直径2.8mm以上），便于吸引血凝块、插入器械。2.止血器械：①药物注射类：内镜注射针（规格23G、25G）、1:10000肾上腺素生理盐水、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、组织胶；②热凝固类：高频电凝探头（热探头、圈套器电凝）、氩气刀（APC，功率设置20~60W，流速1.5~2.0L/min）、微波治疗仪（功率30~50W）、激光凝固器；③机械止血类：止血夹（可旋转止血夹、可开合重复定位止血夹、尼龙绳圈、OTSC吻合夹）、套扎器；④其他：止血粉（沸石类、壳聚糖类止血粉）、止血喷注导管。3.辅助器械：负压吸引器、生理盐水冲洗管、三腔二囊管（术前备用，用于EVB出血量大内镜操作前压迫止血）。（三）操作者准备操作医师需具备100例以上常规内镜操作经验，接受过系统的内镜止血技术培训，明确不同出血类型对应止血方案；术前仔细阅读影像学、内镜报告，明确出血部位与性质，做好操作方案预案。三、操作步骤（一）镜身进镜与暴露出血病灶进镜过程中快速吸引积血与血凝块，遇到视野不清时，可用高压生理盐水冲洗创面，冲洗时将内镜镜头距离病灶1~2cm，方向对准血凝块边缘冲洗，避免直接冲射活动性出血灶导致出血加重；对于胃内大量积血，可变换体位（左侧卧位改为仰卧位、头低脚高位）充分暴露胃底、贲门部位病灶；对于肠道出血，可通过交替吸引、冲洗，逐步进镜找到出血病灶，发现出血后首先明确出血病因、Forrest分级或静脉曲张出血分级，记录出血类型：喷射性出血（Ⅰa）、活动性渗血（Ⅰb）、血管显露（Ⅱa）、附着血凝块（Ⅱb）、基底洁净（Ⅱc）。（二）非静脉曲张性出血的止血操作根据出血类型、病灶大小、部位选择单种或联合止血方式：1.药物注射止血：适用于ForrestⅠa~Ⅱa级出血，尤其是溃疡病灶基底较深出血。操作方法：将注射针刺入病灶周围1~2mm正常黏膜，分点注射，每个点注射1:10000肾上腺素生理盐水1~2ml，总注射量不超过20ml（避免黏膜坏死），注射点围绕病灶呈环形分布，距离出血点边缘距离0.5~1.0cm，使病灶周围黏膜压迫血管达到止血；若合并小血管裸露，可在裸露血管旁补充注射硬化剂（1%乙氧硬化醇每个点0.5~1ml，总量不超过5ml）。注射完成后观察3~5分钟确认止血效果，若仍有出血可补充注射。优势：操作简单、设备要求低，止血有效率达80%~90%。2.机械止血：（1）止血夹止血：适用于直径<2cm的溃疡出血、Dieulafoy病、吻合口出血、mallory-weiss撕裂、息肉切除术后即刻出血，尤其适用于血管断端活动性出血，止血成功率92%~98%。操作方法：对准出血血管断端或病灶基底部，张开止血夹，尽量垂直于创面，夹住血管后收紧关闭止血夹，夹闭范围包含出血点周围2mm正常组织，多个出血点可放置多枚止血夹，相邻止血夹间隔1~2mm，避免重叠影响止血效果；对于位置垂直、难以对准的病灶，选择可旋转、可重复开合的止血夹调整角度；对于直径>1cm的创面出血，可采用OTSC吻合夹，直接夹闭整个出血创面，适用于常规止血夹无法夹闭的巨大创面、穿孔合并出血。（2）尼龙绳圈套止血：适用于蒂状息肉出血、Dieulafoy病、胃间质瘤切除术后创面出血，将尼龙绳圈套入病灶基底部，缓慢收紧结扎，阻断血管血流达到止血。3.热凝固止血：（1）氩离子凝固术（APC）：适用于浅表性出血，如毛细血管扩张症出血、肿瘤表面渗血、息肉切除术后基底渗血，不适用于活动性喷血、深部大血管出血。操作方法：设置功率30~50W，氩气流量1.5~2L/min，探头距离病灶1~2cm，采用脚踏控制间断凝固，每次凝固时间1~3秒，直至创面黏膜发白、出血停止，避免长时间单次凝固导致穿孔、消化道瘘。（2）热探头止血：适用于溃疡基底血管出血，将热探头垂直压迫出血病灶，设置能量15~25J，间断凝固，通过热凝固使血管闭合，同时压迫止血，止血有效率约85%，操作后避免用力拔除探头，防止撕裂创面再次出血。（3）高频电凝止血：适用于带蒂息肉残端出血，采用圈套器电凝，功率设置25~40W，缓慢收紧圈套电凝直至出血停止。4.止血粉喷洒止血：适用于弥漫性渗血、肿瘤出血、高龄无法耐受有创操作的患者，尤其是大面积浅表出血病灶。操作方法：通过专用喷粉导管，将止血粉均匀喷洒在出血创面上，覆盖整个出血区域，一般用量1~5g，止血粉接触血液后快速形成凝血块黏附在创面，达到止血效果，止血有效率约80%~90%，优势为操作简单，不增加穿孔风险，缺点为止血后再出血率略高于机械、注射止血。5.联合止血：对于ForrestⅠa级喷射性出血，推荐采用“注射+机械止血”或“注射+热凝固”联合方案，即先注射肾上腺素生理盐水暴露出血点，降低出血速率，再放置止血夹或热凝固止血，可显著降低再出血率，相比单一止血，再出血率从20%降至8%以下。（三）静脉曲张性出血的止血操作根据出血部位、曲张静脉程度选择方案：1.食管静脉曲张出血：首选内镜下静脉曲张套扎术（EVL），对于重度曲张、活动性大出血可联合硬化剂注射（EIS）。（1）套扎术操作：将预装多环套扎器的内镜插入食管，从曲张静脉远端（接近齿状线处）开始，逐套结扎，每个套扎点间隔1~2cm，对准曲张静脉充分吸引，直至视野变为红色，释放套扎环，结扎曲张静脉，每次操作可结扎4~12个环，结扎完成后观察10分钟，确认出血停止，对于残留活动性出血，可在出血点补充注射硬化剂，1%乙氧硬化醇每个点注射1~3ml，总量不超过20ml。（2）硬化剂注射：适用于食管上段曲张静脉无法套扎、套扎后仍有活动性出血者，将硬化剂注入曲张静脉腔内，每个点注射2~5ml，总量不超过30ml，使静脉闭塞达到止血。2.胃底静脉曲张出血：首选内镜下组织胶注射术，止血成功率达90%以上，是目前胃底静脉曲张出血的一线止血方案。操作方法采用“三明治”注射法：先注射聚桂醇1~2ml，再注射组织胶（α-氰基丙烯酸酯，用量根据曲张静脉容积，一般每点1~3ml，粗大曲张静脉可增加至5ml），最后再注射聚桂醇1~2ml，注射完成后快速拔出注射针，用内镜镜身压迫穿刺点10~15秒，避免组织胶从穿刺点溢出堵塞镜身或导致异位栓塞；对于胃底静脉曲张合并食管静脉曲张，可联合套扎治疗；对于重度粗大胃底静脉曲张，可分点多点注射，避免单次注射剂量不足。3.止血夹辅助止血：对于曲张静脉表面血栓头出血、孤立性小曲张静脉出血，可采用止血夹夹闭出血点，联合硬化剂或组织胶注射。（四）特殊部位出血的操作要点1.胆道出血：经ERCP进入胆道，明确出血部位后，对于胆道黏膜渗血可喷洒止血粉，对于乳头出血、胆道小血管出血可注射肾上腺素生理盐水，放置塑料支架引流，通过压迫达到止血效果，对于严重出血可联合经导管动脉栓塞。2.吻合口出血：术后早期吻合口渗血多采用APC或止血粉喷洒，若存在明确血管断端出血采用止血夹夹闭，避免注射过多药物导致吻合口水肿、愈合不良。3.低位直肠出血：内镜进镜时避免过度充气，充分暴露病灶，靠近肛管部位出血优先选择止血夹或APC，避免操作导致肛门括约肌损伤。（五）止血后操作止血完成后，缓慢退出内镜，退出过程中再次吸引残留积血，确认无活动性出血后退镜，记录出血部位、止血方式、使用器械数量、止血效果。四、术后处理（一）一般处理1.体位与禁食：术后卧床休息24小时，对于静脉曲张止血术后禁食24~48小时，NVUGIB止血术后禁食12~24小时，之后逐步从流质饮食过渡到半流质饮食；保持排便通畅，避免用力排便、咳嗽增加腹压。2.监护：术后24小时持续监测心率、血压、血红蛋白，观察有无呕血、黑便、便血，记录24小时出入量，若出现心率增快>10次/分、收缩压下降>10mmHg、黑便次数增加，提示存在再出血可能，需及时处理。（二）药物治疗1.NVUGIB术后：持续静脉输注PPI，奥美拉唑8mg/h持续输注72小时，之后改为口服PPI，每日两次，疗程根据溃疡大小、深度调整，一般为4~8周；对于幽门螺杆菌阳性患者，根除幽门螺杆菌治疗。2.EVB术后：持续输注生长抑素250μg/h维持24~72小时，之后改为口服非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔10mg起始，每日两次，逐渐加量至静息心率降低25%，不低于50次/分），预防再出血，术后常规使用抗生素预防感染（肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎预防），头孢呋辛静滴，疗程3~5天。五、并发症防治（一）早期并发症1.出血：操作后再出血发生率约5%~10%，原因包括止血夹脱落、焦痂脱落、凝固坏死组织脱落，再出血发生后，若患者生命体征稳定，可首选再次内镜检查止血，再次内镜止血成功率约80%，若内镜止血失败，转行经导管动脉栓塞或外科手术治疗。2.穿孔：发生率约0.5%~1%，多见于热凝固过深、止血夹夹闭过多组织、注射针刺破浆膜，少量漏出、无明显腹膜炎者，可保守治疗（禁食、胃肠减压、抗生素、PPI），内镜下发现穿孔可直接用OTSC夹闭，对于穿孔较大、合并弥漫性腹膜炎者需外科手术治疗。3.异位栓塞：为胃底静脉曲张组织胶注射最严重并发症，发生率约0.5%~2%，组织胶经门脉分流进入肺循环、体循环导致脑栓塞、肺栓塞，预防方法采用严格三明治法注射，控制组织胶用量，避免注入静脉血管外，发生异位栓塞后对症支持治疗，必要时介入取栓。4.感染：发生率约2%~3%，多见于肝硬化EVB术后，可出现自发性细菌性腹膜炎、菌血症，术后常规预防使用抗生素可降低发生率，发生后根据药敏调整抗生素。（二）远期并发症1.食管狭窄：反复食管硬化剂注射后发生率约10%~15%，表现为吞咽困难，轻度狭窄可采用球囊扩张，重度狭窄需手术治疗，套扎治疗相比硬化剂注射食管狭窄发生率降低约60%。2.溃疡形成：止血夹夹闭、热凝固后可出现局部溃疡，常规PPI治疗后多可愈合，少数出现慢性溃疡。3.曲张静脉复发：EVB止血后1年复发率约30%~40%，需定期内镜随访，术后每3~6个月复查内镜，必要时补充套扎或注射治疗。六、疗效判断与随访（一）即时疗效判断内镜下止血后观察5~10分钟，无活动性出血定义为即时止血成功，止血成功率对于NVUGIB约90%~95%，EVB约85%~90%；若持续出血定义为即时止血失败，需立即改变止血方案。（二）早期再出血判断止血成功后72小时~30天内再次出现活动性出血定义为早期再出血