重症创伤患者压疮预防护理查房

重症创伤患者压疮预防护理查房一、前言重症创伤是临床急危重症的“代表”，多由交通事故、高处坠落等暴力事件引发，患者常合并多发性骨折、内脏损伤、失血性休克等复杂病情。由于治疗需要长期卧床制动、躯体移动障碍、营养消耗激增、皮肤抵抗力下降，重症创伤患者成为压疮的“高危人群”——数据显示，重症创伤患者压疮发生率可达15%-30%，远高于普通住院患者。压疮不是“小问题”：它会导致皮肤溃烂、感染，延长住院时间（平均增加2-4周），增加医疗费用（每例压疮治疗成本约1-3万元），甚至引发败血症、多器官功能衰竭等致命并发症。因此，压疮预防是重症创伤护理的“重中之重”。护理查房作为护理团队协同解决临床问题的核心工具，通过对典型病例的深度剖析、经验分享，能帮我们理清压疮预防的“关键点”“难点”，将“预防重于治疗”的理念落地为可操作的护理措施。今天，我们就围绕1例重症创伤患者的压疮预防展开查房，一起探讨如何“把压疮挡在门外”。二、病例介绍患者男性，45岁，货车司机，因“车祸致全身多处疼痛、活动受限4小时”入院。（一）病情概况入院诊断：1.骨盆骨折（TileC型，不稳定型）；2.脾破裂伴失血性休克；3.左侧多发性肋骨骨折（第4-8肋）；4.创伤性湿肺；5.低蛋白血症。（二）治疗经过入院后立即行“剖腹探查+脾切除术”，纠正失血性休克（输入红细胞悬液800ml、血浆400ml）；术后转入ICU，予呼吸机辅助呼吸3天（因创伤性湿肺导致低氧血症），骨盆外固定架固定（维持骨盆稳定性）；目前（入院第10天）病情稳定：意识清楚，生命体征正常（体温36.7℃、脉搏85次/分、呼吸18次/分、血压125/78mmHg），但需严格卧床制动（骨盆骨折愈合需6-8周），躯体移动完全依赖他人。（三）压疮风险背景患者因长期卧床，入院第7天骶尾部皮肤出现2cm×3cm发红区（按压3秒不褪色），足跟部皮肤干燥、有细小裂纹——这是压疮的“早期信号”。为阻止压疮进展，我们启动了压疮预防专项护理，并组织本次查房。三、护理评估压疮预防的第一步是“精准评估”——只有摸清楚患者的“薄弱点”，才能针对性制定措施。我们从一般状况、皮肤状态、营养水平、活动能力、压疮风险5个维度展开评估：（一）一般状况患者意识清楚，精神尚可，但因左侧肋骨骨折（深呼吸时疼痛，NRS评分4分），表情略显痛苦；情绪焦虑，常问“我什么时候能下床？会不会瘫？”；家属（妻子）因照顾压力大，对“翻身会不会加重骨折”充满顾虑。（二）皮肤状态重点部位：骶尾部皮肤发红（2cm×3cm），皮温较周围高1℃，按压后褪色缓慢（提示局部缺血）；右侧足跟皮肤干燥、有1cm×1cm苍白色压痕（长期受压导致血液循环障碍）；肩胛部因呼吸机面罩压迫，出现直径1cm的淡红色压迹；会阴部因导尿管刺激，有轻度潮红（尿液浸渍所致）。

整体状态：皮肤弹性差（因脱水+营养不足），无破损，但干燥部位（如足跟）有细小皮屑。（三）营养水平患者创伤后处于“高代谢状态”（代谢率较正常高30%-50%），但食欲差（每日仅能吃小半碗粥、1个鸡蛋），进食后腹胀明显；实验室指标“亮红灯”：白蛋白30g/L（正常40-55g/L，提示蛋白质缺乏）、血红蛋白92g/L（正常130-175g/L，提示贫血）、前白蛋白145mg/L（正常200-400mg/L，提示短期营养不足）。（四）活动与感觉活动能力：完全不能自主移动（Barthel指数10分），翻身需2名护士协作；因骨盆外固定架限制，左侧下肢无法屈曲。

感觉功能：右侧下肢因骨盆骨折压迫坐骨神经，触觉迟钝（用棉签轻划皮肤，患者仅能“感觉到痒”）；翻身时因疼痛（NRS评分5分），常本能抗拒。（五）压疮风险评分用Braden量表（国际通用压疮风险评估工具）评估：感觉（2分，部分丧失）、潮湿（3分，偶尔潮湿）、活动（1分，卧床）、移动（1分，完全不能移动）、营养（2分，营养不足）、摩擦力/剪切力（2分，潜在风险），总分为11分（≤12分为高风险）——患者属于“压疮极高危人群”。四、护理诊断结合评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（聚焦压疮预防）：皮肤完整性受损的风险：与长期卧床受压、营养低下导致皮肤抵抗力下降、摩擦力/剪切力作用有关。

营养失调：低于机体需要量：与创伤后高代谢、食欲减退、蛋白质摄入不足有关。

躯体移动障碍：与骨盆骨折需长期制动、疼痛导致活动受限有关。

焦虑：与担心疾病预后、长期卧床改变生活方式有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏压疮预防知识（如翻身方法、皮肤护理技巧）。五、护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“短期（1周）控风险、中期（2周）强基础、长期（出院前）会自我管理”的三级目标，并配套个性化预防措施。（一）护理目标短期（1周）：Braden评分提升至13分以上（降低压疮风险）；骶尾部发红消退，足跟压痕消失；患者能配合翻身（抗拒次数≤1次/天）。

中期（2周）：白蛋白升至35g/L以上，体重稳定（无下降）；家属掌握正确翻身方法。

长期（出院前）：皮肤保持完整，患者及家属能独立进行压疮预防护理。（二）具体护理措施1.皮肤完整性保护：“不让皮肤受委屈”压疮的核心原因是“局部组织长期受压，血液循环障碍”，因此减少压迫、促进循环是预防的“关键招”。体位管理：每2小时翻一次身，翻对“姿势”

我们制定了“30度侧卧位+平卧位交替”的翻身方案：翻身时2名护士协作：1人托住患者肩背、腰部，1人托住臀部、下肢，同步将患者翻至30度侧卧位（避免90度侧卧位——会加重骶尾部受压）；

翻身后用软枕“支撑到位”：背部垫1个长软枕（维持30度倾斜），膝部垫1个小软枕（使膝关节微屈，减轻腰部张力），足跟部垫“U型泡沫垫”（完全悬空，避免压迫）；

特殊部位“重点保护”：肩胛部垫薄棉垫（减少呼吸机面罩压迫），会阴部涂抹护臀霜（隔离尿液、粪便刺激）。

小细节：翻身前我们会说“叔，我们慢慢翻，尽量不让你疼”，并轻轻握住患者的手——患者从“抗拒”到“主动配合”，只用了3天。压力缓解工具：用对“装备”

患者卧交替式气垫床（每10分钟轮换一次压力点，模拟“人工翻身”），在骶尾部、足跟部额外加铺5cm厚的泡沫减压垫（分散压力）；呼吸机面罩与面部接触处垫薄棉垫（每日更换2次，避免压红）。皮肤监测：“每天查3次，每次查5处”

我们建立了“皮肤护理记录单”，每班护士交接时检查5个重点部位（骶尾部、足跟、肩胛部、会阴部、肘部）：看：皮肤颜色（发红、苍白、紫绀？）、有无水疱/破损；

摸：皮肤温度（是否比周围高？）、弹性（是否发硬？）；

压：用指腹轻压发红部位，看3秒内是否褪色（不褪色提示缺血）。

骶尾部发红时，我们用赛肤润按摩（指腹轻轻打圈，每次3分钟，每日3次）——这是一种含必需脂肪酸的保湿剂，能促进血液循环，3天后发红就消退了。2.营养支持：“让皮肤有‘底气’”皮肤的“抵抗力”来自营养——蛋白质是皮肤的“建筑材料”，维生素C促进胶原蛋白合成，贫血会导致皮肤缺血。我们从“吃”上“补短板”：饮食方案：“少量多餐+优质蛋白”

与营养科一起制定“个性化菜单”：每日保证90g蛋白质（患者体重60kg，1.5g/kg）：鸡蛋2个（约12g蛋白）、鱼100g（约18g蛋白）、牛奶200ml（约6g蛋白）、瘦肉50g（约10g蛋白）、豆腐100g（约8g蛋白）；

补充维生素：每天吃150g青菜（菠菜、西兰花）、100g水果（橙子、草莓，含维生素C）；

解决“腹胀”问题：将每日3餐改为5餐（每次吃“半饱”），避免豆类、洋葱等产气食物，饭前30分钟吃1片多潘立酮（促进胃排空）。肠内营养补充：“吃不进去就‘灌’”

患者食欲差，我们加用肠内营养乳剂（每100ml含5g蛋白），每日100ml，分2次经口喂（温度38℃，避免刺激肠胃）；每周查1次白蛋白，低于32g/L时静脉输白蛋白10g（每周2次）——2周后白蛋白升至34g/L，皮肤弹性明显改善。3.疼痛管理：“不疼才愿意翻身”患者因肋骨骨折+骨盆骨折，翻身时疼痛（NRS评分5分），最初每次翻身都喊“疼死了，别翻！”。我们调整了镇痛方案：按时给药：将“按需吃布洛芬”改为“每12小时吃1粒”（提前控制疼痛）；

非药物镇痛：翻身前15分钟用温水擦浴（放松肌肉），播放患者喜欢的京剧（转移注意力）；家属握住患者的手说“我陪着你，慢慢翻”——现在患者翻身时疼痛评分降到3分以下，再也不抗拒了。4.心理疏导：“放下顾虑才会配合”患者焦虑的核心是“担心瘫”，家属焦虑的是“翻身会不会加重骨折”。我们做了3件事：

-用“图”说话：拿出骨盆外固定架的示意图，告诉患者“这个架子比你想象的结实，翻身不会碰歪”；

-请“过来人”现身说法：邀请1位骨盆骨折康复患者来院，说“我当时卧床2个月，现在能骑电动车了”；

-每天“唠5分钟”：护士每天下班前和患者聊聊天，“叔，今天骶尾部不红了，你看（掀开被子给患者看），效果不错吧？”——患者的焦虑评分从7分降到3分，家属也主动帮着翻身了。5.知识教育：“教会患者和家属自己防”压疮预防不是“护士的事”，需要患者和家属“参与进来”：

-对患者：用“大白话”讲压疮的危害（“如果皮肤破了，会流脓，好起来要1个月，还会更疼”）、翻身的重要性（“每2小时翻一次，皮肤就能‘透气’，不会压坏”）；教患者“自己查皮肤”——用手指轻压骶尾部，“如果红了3秒不褪，就喊护士”。

-对家属：“一对一示范”翻身方法（“托住肩背和臀部，一起翻，不要拖”）、皮肤护理技巧（“用温水洗会阴部，轻轻拍干，涂护臀霜”）；发放《压疮预防手册》（图文并茂，有翻身步骤、皮肤观察要点）——家属学会后，每天主动帮患者翻身2次，还会说“护士，今天骶尾部没红，你看！”。六、并发症的观察及护理压疮预防不是“一劳永逸”，需警惕压疮进展和感染两大并发症——我们制定了“早发现、早处理”的应对方案：（一）压疮进展的观察与护理根据《压力性损伤防治指南》，压疮分4期，我们针对每一期制定了处理措施：一期（皮肤发红、不褪色）：如骶尾部发红，立即增加翻身频率（每1小时翻1次），用赛肤润按摩（每日3次），避免受压——通常3-5天就能消退。

二期（水疱形成）：如足跟出现水疱（直径＜2cm），用碘伏消毒后，用无菌注射器抽出水疱液（保留疱皮，保护创面），再用透明贴覆盖（防水、防感染）——每周更换2次，水疱会慢慢吸收。

三期（皮肤破溃、深及皮下）：如出现破溃，用生理盐水清洗创面（去除坏死组织），涂磺胺嘧啶银软膏（抗感染），用无菌纱布覆盖——每日换药1次，直到创面长出肉芽。

四期（深及肌肉/骨骼）：需请外科医生清创，必要时植皮——这是我们“最不想看到的结局”，所以要把预防做到前面。（二）感染的观察与护理压疮感染的信号是创面渗液增多、颜色变黄、有异味，同时伴有发热（体温＞38.5℃）、白细胞升高（＞10×10⁹/L）。一旦出现，我们会：

-立即取创面分泌物做细菌培养（明确致病菌）；

-加强换药（每日2次，用3%过氧化氢溶液冲洗创面，去除脓液）；

-遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛）；

-监测体温、血常规（每日1次）——直到感染控制。七、健康教育健康教育是“出院后的压疮预防保险”——患者出院后需继续卧床6-8周，家属的护理能力直接决定压疮是否会“卷土重来”。我们从3个层面做了教育：（一）患者层面记住“3个不”：不长期保持一个姿势（每2小时翻一次身）、不使用硬枕头（避免压迫皮肤）、不抓挠皮肤（防止破损）；

学会“1个查”：每天自己用手摸骶尾部、足跟，“如果红了不褪，就给护士打电话”（我们留了24小时咨询电话）。（二）家属层面掌握“2个技能”：正确翻身（托住肩背、臀部，同步翻身）、皮肤护理（温水清洗、涂保湿乳、隔离粪便）；

注意“1个细节”：每次翻身时检查床单（有无褶皱、渣屑），保持床单平整——褶皱会增加摩擦力，容易擦破皮肤。（三）社区层面我们联系了社区护士，出院后每周上门1次，检查皮肤情况，指导家属调整护理方案（如患者能坐起后，教“坐轮椅时垫减压垫”）。八、总结本次查房围绕“重症创伤患者压疮预防”，从病例介绍、评估、诊断到措施、并发症观察，做了全面梳理。我们得出3个“关键结论”：压疮预防的核心是“精准评估”：用Braden量表识别高风险患者，用“皮肤监测”跟踪变化，才能“有的放矢”。

压疮预防是“团队战”：需要护士（制定措施）、医生（调整镇痛/营养方案）、家属（参与护理）、患者（配合翻身）一起努力，缺了