新生儿导管相关性血栓的防治总结2026

新生儿导管相关性血栓的防治总结2026随着早产儿及危重新生儿救治成功率的提高和诊断方法的改进，新生儿血栓越来越受到关注［1］。新生儿凝血系统是一种动态平衡系统，其发育与完善具有显著的时间依赖性［2］。胎龄10周左右的胎儿开始合成凝血因子，并且其浓度与胎龄呈正相关［2］。凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）、接触因子（Ⅺ、Ⅻ、前激肽释放酶、高分子量激肽酶原等）和对血液凝固起重要调节作用的蛋白（蛋白C、S）的凝血生物活性直接依赖于维生素K，新生儿血浆维生素K浓度约为成人的50％，凝血酶生成能力低下，早产儿血浆中维生素K水平更低［3］。健康新生儿中血栓形成并不常见，但随着新生儿重症监护病房（neonatalintensivecareunit，NICU）救治的极早、超早产儿增多以及存活率增加，血栓发生率亦增加［4］。新生儿血栓性疾病的流行病学特征与其他年龄组儿童有显著差异，儿童血栓的发病率约为0.07/10000，显著低于成人（5.04/10000）。德国研究报道，新生儿血栓发生率约为0.51/10000［5］；而加拿大报道NICU中新生儿血栓发生率约为15/1000，早产儿血栓发生率约为17/1000［6］；意大利研究报告，新生儿血栓发生率为（1~3）/4000，其中脑卒中发生率为（0.2~0.8）/10000［7］。据估计，全世界入住NICU的新生儿中，（20~24）/10000的患儿接受过抗血栓治疗［8］。血栓形成的诱发因素包括血管通路装置的应用（尤其是常用的中心静脉导管和脐静脉导管）、先天性心脏病、败血症和炎症反应等［9］。本文针对新生儿导管相关性血栓的临床特征和相关治疗进行综述。一、导管相关性动脉血栓1.动脉痉挛：外周中心静脉置管、脐动静脉置管可引起血管痉挛，使肢体缺血和血栓形成风险相应增加，如延迟治疗血管痉挛则有形成较大血栓、引起严重肢体缺血的风险［10］。动脉痉挛是短暂、可逆的血管收缩，往往由血管内置管操作或动脉采血触发［11］，血管痉挛后，因血流缓慢、血管直径小、出凝血系统发育不完善，容易形成动脉血栓。血栓素A2是血小板激活剂，是一种强有力的血管收缩剂，可引起导管插入部位周围的动脉痉挛、完全闭塞，导致组织缺血；动脉痉挛和早期阶段的严重血栓临床症状类似，均可引起肢体缺血，新生儿医护人员需要特别注意［12］。动脉痉挛是血管平滑肌收缩，表现为受累肢体皮肤颜色急剧变化（发白或发绀），偶尔波及躯干。肤色变化可能是暂时的，也可能会持续存在。动脉采血、药物注射是其高危因素。轻度血管痉挛波及面积较小或仅限于肢体的一部分（手指或脚趾），表现为皮肤发花但脉搏有力。重度血管痉挛波及面积较大或波及整个肢体、腹部、臀部，受累的肢体皮肤变白，血流灌注降低，脉搏减弱。2.动脉血栓：多为医源性动脉置管的并发症，如脐动脉、外周动脉或股动脉置管刺激血管内皮诱发血小板聚集，形成血栓［9］，也有自发性动脉血栓的报道［13］。动脉血栓形成的临床表现和证据因导管位置和血栓大小而异。相当多的血栓无症状，而较大的股动脉血栓可表现为严重的躯干和肢体缺血［14］。急性动脉血栓的临床表现包括置管困难、肢体发白或发绀、脉搏减弱等，有的甚至出现持续的血小板减少。对于疑似发生动脉血栓的患儿应进行X线或超声检查明确导管尖端位置，其中超声是诊断动脉血栓并对血管狭窄程度进行分级最常用的方法：狭窄度<25％为1级，无明显症状和体征；狭窄度25％~50％为2级，有明显的症状体征；狭窄度51％~99％为3级，狭窄度>99％为4级（即闭塞），对于下肢动脉血栓，3级、4级可出现完全“5P”征，即疼痛（pain）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）［15］，患儿哭闹不安，甚至整夜不能入睡。对病情稳定患儿，也可行更精确的血管造影。二、导管相关性静脉血栓1.上、下腔静脉及肢体深静脉血栓：深静脉血栓是发生在上肢或下肢主要静脉的血栓，如股静脉、锁骨下静脉等，可波及或未波及上、下腔静脉，大部分和深静脉置管操作有关。中心静脉置管是临床静脉血栓潜在的危险因素，对中心静脉置管的新生儿进行常规超声筛查，有时可发现血栓，深静脉血栓发生率为2%~22%［14］。发生静脉血栓时受累肢体表现为肿胀和变色，血栓大小和部位不同引起的临床表现不同，超声是诊断深部静脉血栓的常用方法［16］。静脉造影对诊断静脉血栓更敏感，但在新生儿中尚未普及应用，尤其是早产儿。若深静脉血栓脱落随血液循环到达肺动脉后停留并阻塞肺动脉，则可导致肺动脉栓塞。2.右心房血栓：先天性心脏病术后、静脉置管进入右心房是其高危因素［8］。发生右心房血栓的新生儿半数以上无症状，常在行心脏彩超时发现；部分新生儿表现为呼吸窘迫、新增心脏杂音、心力衰竭或心动过速［17］。心脏彩超是诊断右心房血栓的首选方法，血栓的大小、移动和形状以及伴随的心脏功能对于确定治疗方案和评估预后至关重要［18］。3.门静脉血栓：脐静脉置管（umbilicalveincatheter，UVC）是门静脉血栓（prtalveinthrombosis，PVT）发生的高危因素。新生儿PVT罕见，发生率为1/100000［19］，虽然部分新生儿发生PVT并无临床症状，肝功能检查也无影响，拔除脐静脉导管后部分血栓可自行吸收，但是PVT是导致儿童期肝外门脉高压和胃肠道出血的最常见原因［20］。Sol等［21］研究了23例UVC相关的PVT，随访12个月发现，长期并发症发生率为34.8％（8/23），其中1例出现了门脉高压，1例血栓扩展至其他门静脉分支，3例出现了肝实质并发症，还有3例出现了肝静脉血栓。PVT的短期和长期结局与受累静脉的阻塞程度、肝脏内静脉循环、肝实质受累的血栓程度和血栓溶解的中位时间相关［20］。新生儿门静脉左支是血栓形成的主要部位。正确的UVC操作和使用可以降低PVT的风险。通过评估文献发现，对发生PVT的患儿早期适当抗凝治疗可以改善短期和长期预后［20］。三、新生儿导管相关性血栓的治疗对于严重的新生儿血栓，应根据血栓产生部位、系统（动静脉）、症状、程度，结合影像学检查情况进行抗凝和（或）溶栓治疗。评估决定抗凝和（或）溶栓治疗前，应进行全面的出血风险评估，特别对于早产儿，抗凝和溶栓治疗都有发生颅内出血的风险，因此，治疗前和治疗期间应进行头颅超声和凝血功能（凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血酶原时间、纤维蛋白原浓度）、D-二聚体等检查，并需要维持纤维蛋白原>100mg/dl、血小板>50×109/L，必要时可输注新鲜冰冻血浆和血小板达到上述水平［8］，或输注新鲜冰冻血浆支持凝血功能、补充新生儿凝血抑制剂。（一）动脉血栓的治疗1.解除血管痉挛：血管痉挛发生后需要测定凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血酶原时间、纤维蛋白原浓度、D-二聚体、血细胞、血小板计数和红细胞压积等。对于轻度血管痉挛，应立即拔出动脉置管，保暖对侧肢体，通过副交感神经扩张对侧肢体血管，同时患侧保暖也有一定的血管扩张作用［22］；对于重度血管痉挛，除了与轻度血管痉挛相同的处理外，还需应用药物，常用药物有罂粟碱，对血管平滑肌有松弛作用，可用于缓解血管痉挛诱发的血栓形成［22］。可以使用硝酸甘油软膏薄层外涂于患处［22］。国内尚无硝酸甘油软膏制剂，有病例报道使用硝酸甘油注射剂稀释后替代，单次剂量100μg/kg，加温生理盐水稀释涂抹外敷患侧肢体，稀释浓度无特别要求［23］，超早产儿使用时注意监测血压，必要时可调整剂量。2.对症和支持治疗：对于疑似或明确的置管相关性血栓应及时拔出动脉置管。对于无症状的动脉血栓不需要抗凝和溶栓治疗［24］，导管拔出后血栓可自行吸收。对于有症状以及对生命、肢体和器官有威胁的动脉置管引起的血栓，需要抗凝和溶栓治疗［12］。对于药物治疗失败、有潜在致命危险、引起血管堵塞的严重动脉血栓，应考虑手术治疗。（二）静脉血栓的治疗对于疑似或明确因置管引起的静脉血栓应及时拔出静脉置管。与成人和儿童血栓普遍应用抗凝治疗不同，新生儿血栓并不一定都需要抗凝和（或）溶栓治疗，但需要密切监测随访。对于肢体明显肿胀、威胁到重要脏器的静脉血栓，应给予抗凝治疗［15］。（三）抗凝药物目前治疗新生儿血栓形成的抗凝药物选择尚有限，最常用的是普通肝素和低分子肝素。低分子肝素已成为新生儿静脉血栓的首选预防抗凝剂，需皮下注射，半衰期长，可减少因抗凝引起的出血风险。抗凝药物的选择取决于患儿自身状况、不良事件风险、药物相互作用、治疗时间等［18］。1.普通肝素：有文献推荐胎龄<28周早产儿的负荷量为25U/kg，维持量为15U/（kg·h）；胎龄28~37周早产儿的负荷量为50U/kg，维持量为15U/（kg·h）；胎龄37~44周足月儿的负荷量为75U/kg，维持量为28U/（kg·h）［24］。肝素治疗血栓抗凝的目标是维持部分活化凝血酶原时间在同年龄值上限的1.5~2倍，即60~85s，或抗Xa水平维持在0.3~0.7U/ml［24］。肝素需逐渐减停，停药后定期复查凝血功能。但目前肝素最佳治疗疗程尚未明确［18］。2.低分子肝素钠：足月儿每12h1.7mg/kg皮下注射；早产儿每12h2mg/kg皮下注射［8］。也有文献根据胎龄给出了更详细的推荐剂量：预防量为每12h0.75mg/kg，胎龄<28周的早产儿每12h1.25mg/kg，胎龄28~37周每12h1.5mg/kg，胎龄>37周每12h1.625mg/kg［13］。3.低分子肝素钙：其用于新生儿血栓治疗的文献相对较少，2008年一项研究对76例0~18岁儿科患者（包括12例新生儿）进行前瞻性研究，低分子肝素钙起始剂量为85.5IU/（kg·12h）［25］。近期荷兰一项新生儿血栓的回顾性研究探讨了低分子肝素钙的剂量，提示足月儿可能需要相对较高的低分子肝素钙剂量以达到治疗目标，具体剂量根据新生儿个体情况而异，未达成共识意见［25］，仍需进一步大样本的多中心临床研究进行明确。对于早产儿低分子肝素钙用量尚无明确推荐，胎龄32周以下且生后7d内的早产儿应用低分子肝素钙时需谨慎，以免发生颅内出血。临床应用低分子肝素抗凝药时均应根据抗Xa水平进行剂量调整，治疗目标是维持抗Xa水平在0.5~1U/ml，但临床实践中也需注意新生儿和早产儿本身的凝血特点，可能影响抗Xa水平检测准确性。对于威胁生命的心脏血栓，在抗凝治疗效果不佳时，可能需要同时溶栓治疗或外科手术取栓。（四）溶栓药物溶栓药物治疗仅适用于危及生命或肢体功能的血栓患儿。溶栓药物禁忌证包括活动性出血、近10d有大手术或出血、3周内有神经外科手术、近7d有严重窒息、近3d有侵入性操作、近48h有惊厥发作、胎龄<32周、败血症并发弥散性血管内凝血等［13］。每次应用溶栓药物前均需检测凝血功能、血小板及心脏彩超和头颅彩超［18］。应用溶栓药物时纤维蛋白原应>100mg/dl、血小板>50×109/L［8］。1.重组组织型纤溶酶原激活剂：为选择性溶栓药物，可选择性结合纤维蛋白，半衰期较短，在新生儿溶栓治疗中常用。足月儿0.1~0.6mg/（kg·h）持续静脉输注（大于6h）［26］，早产儿0.01~0.05mg/（kg·h）持续静脉输注（大于6h）［27