临床脑卒中患者护理

“卒”不及防，“识”不我待脑卒中患者的护理教学目标

第一部分第二部分第三部分知识目

标

能掌握脑卒中的临床表现，并发症观察及护理的相关教学目标Part

01能在带教老师的指导下进行脑卒中患者的护理评估及并发症的护理在护理过程中态度认真，具有爱伤观念；在护理过程中体会患者的痛苦，进一步树立关爱患者的职业精神。教学重难点Part

02教学设计Part

03教学实施Part

04能力

目标素质

目标知识教学目标Part

01教学重难点Part

02教学设计Part

03教

学

实

施Part

04教学

重

点√

脑卒中的分类√脑卒中的临床表现

√

脑卒中的并发症教学难

点√脑卒中的并发症的观察√脑卒中的并发症的护理第

一

部分第二部分

第三部分教学重难点第一部分

第二部分

第三部分分析病例，发现问题，引导实习生自由积极思考脑卒中的流行病学、概述及分类、危险因素、临床表现、治疗、并发症的观察及护理回顾所学内容，提出问题，加深实习生对本次教学印象教学设计Part

03教学实施Part

04教学设计案例

导入教学

内容课后

思考教学目标

Part

01教学重难点Part

02患者为34岁男性，既往有糖尿病、高血压、高尿酸等慢性疾病病史，并且没有规律服药控制，平时生活也不规律。2024年8月11日中午约12点左右，患者突然出现言语不清，右侧肢体力量减退

的症状，并且在随后的时间里，上述症状越来越重。以至于到达医院之后已经无法说话、行走。患者神志清楚，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角左侧歪斜，伸舌右偏，右侧肢体肌张力

增高，右侧肢体肌力1-2级，左侧肢体肌张力正常，肌力5级，右侧巴氏征阳性。该案例患者可能发生了哪种疾病?该患者可能出现了哪些并发症?对于该患者发生的并发症需要采取哪些护理措施?教学目标Part

01教学重难点Part02教学设计Part

03问题一问题二问题三教学实施Part

04案例导入

第一部分

第二部分

第三部分我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万，且发病人群呈年轻化平均每10秒就有1人初发或复发脑卒中，每

2

8

秒就有1人因脑卒中离世幸存者中，约75%

留下后遗症、4

0

%

重度

残

疾，病患家庭将因此蒙受巨大的经济损失和身心痛苦教学目标Part

01教学重难点

Part02教学设计Part

03脑卒中的流行病学《中国脑卒中防治报告(2023)》数据显示教学实施Part

04第一部分

第二部分

第三部分脑卒中的概述及分类脑

卒

中(stroke)是各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质性出血，并出现相应临床症状及体征[2]。脑血栓形成脑梗死

腔隙脑梗塞脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血教学目标

Part

01教学重难点

Part02教学设计

Part

03缺血性脑卒中出血性脑卒中教学实施Part

04第一部分

第二部分

第三部分脑卒

中[3]教学目标Part

01教学重难点Part02教学设计Part

03教学实施Part

04脑卒中的危险因素[3]

第一部分

第二部分

第三部分高脂血症

高同型半胱

氨酸血症高血压最重要和独立

的危险因素不可干预危险因素卒中家族

史等可干预危险因素吸烟和酗酒心脏病糖尿病性别高龄种

族气

候TIA教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part

03教学实施Part04一侧肢体无力

一侧面部麻木

说话不清或理或麻木

或口角歪斜

解语言困难脑卒中的临床表现[5]第一部分

第二部分

第三部分双眼向一侧凝视教学目标

Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part

03教学实施Part

04既往少见的严重

头痛、呕吐脑卒中的临床表现[5]第一部分

第二部分

第三部分意识障碍或抽搐眩晕伴呕吐行走不稳内科治疗保持安静，稳定血压，防止再出血；

根据病情，适当降低颅内压，防止脑

水肿，维持水电解质、血糖、体温稳

定；同时加强呼吸道管理及护理，预防

及治疗各种颅内及全身并发症。外科治疗√骨瓣开颅血肿清除术√

小骨窗开颅血肿清除术√

内镜下血肿清除术√

内镜下血肿清除术√硬通道锥颅穿刺血肿清除术一

般处理：√

呼吸与吸氧√心脏监测与心脏病变处理

√

体温控制√

血压控制√

血糖管理特异性治疗：√

静脉溶栓√

血管内介入治疗其他治疗：√

高压氧√

亚低温治疗√

传统医药教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part

03教学实施Part

04出血性脑卒中治疗7]缺血性脑卒中治疗[6]第一部分

第二部分

第三部分脑卒中的治疗01.

意识状态及瞳孔当患者出现头痛、恶心、呕吐、意识及瞳孔改变，至少每15

min

评估1次意识状态和瞳孔变化，警惕发生脑疝。02.生命体征严密监测患者心率、血压、呼吸频率与节律、血氧饱和度、体温，当患者出现血压增高伴心率减慢、呼吸改变的库欣三联征时，常为脑疝的前兆。03.

有创颅内压观察有创颅内压监测数值，保持成人颅内压正常范围为5~15mmHg。教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part03脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分脑水肿与颅内压增高教学实施Part

04病情观察8]教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part0301.体位摆放应抬高床头30°,不宜超过45°,保持头颈处于中线位置，减少颈部过度屈

曲或旋转。02

.胸压控制在实施气管内吸痰、振动排痰、体位引流、叩背等胸部物理治疗时应尽可

能缩短时间(<30min)。教学实施Part

0405.

药物护理遵医嘱应用甘露醇等脱水降颅压药物，观察药物疗效及不良反应。04.镇痛镇静遵医嘱应用镇静镇痛药物控制躁动，维持颅内压稳定。06.体温护理当患者出现高热时，遵医嘱给予物理降温或药物降温。脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分03.

腹压控制保持大小便通畅，防止尿潴留、便秘。护理措施8脑水肿与颅内压增高正

庭

的教学目标Part

01教学重难点

Part02教学设计Part

03①观察患者有无意识障碍、瞳孔改变②有无原有症状和体征不缓解或病情加重；病情稳定或好转中突然出现新的症状和体征③有无出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性、消化道出血等。√

当出现症状性出血转化时，应停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物√

必要时行遵医嘱予循环和呼吸支持、血压管理、监测神经

功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压等梗死后出血转化指在急性脑梗死后由于缺血区域血流再灌注导致的梗死区域内继发性出血教学实施Part04脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分病情观察护理措施8]教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part

03①准备急救设备(心电监护仪，吸氧、吸引装置，呼吸机)和癫痫急救物品(口咽通气道或牙垫、吸痰管、气管插管)及导尿管、胃管、静脉留置

针、中心静脉导管等物品。卒中后癫痫是指卒中发生7d之后出现的癫痫，在后续随访中可能多次复发。观察患者有无短暂的一侧肢体麻木或无力、意识障碍、精神行为异常等，在此基础之上可继发强直阵挛发作9。教学实施Part

04脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分病情观察急救护理[10]②预防不良事件的发生√

气垫床使用，防止压力性损伤；床档应用，防止发作时坠床、磕碰

伤等意外。√癫痫抽搐时勿按压肢体，防止骨折；针对躁动不安、SE

发作频繁者，需对气管插管实施双固定，并防止颈后及面颊部皮肤受损。√

单人房间、集中护理操作，避免声光及频繁接触对患者的刺激。√

机械通气患者使用声门下吸引气管导管，常规监测人工气道的气囊

压力、抽吸囊上分泌物，做好机械通气的护理；SE

患者由于分泌物

较多，适时进行气道吸引。教学目标Part

01教学重难点Part

02教学设计Part

03卒中后癫痫是指卒中发生7

d之后出现的癫痫，在后续随访中可能多次复发。教学实施Part

04脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分急救护理10教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part

03①有无发热≥38℃;②新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；③新出现的脓痰，或24h内出现痰液性状改变或呼吸道分

泌物增加或需吸痰次数增加；④肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音；⑤年龄≥70岁的老人，无其他明确原因出现意识状态改变。卒中相关性肺炎为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎，卒中相关肺炎与误吸密切相关。教学实施Part

04脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分病

情

观

察

1√

加强口腔护理及综合管理。√

发病24～48

h内给予易消化、营养丰富的食物或者营养

液，维持水电解质平衡。√

遵医嘱予高度针对性或敏感的抗菌药物治疗，观察药物

疗效。√

因痰液较多导致严重低氧血症，给予鼻导管或面罩吸氧

不能改善，需要痰液引流者置入人工气道。教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part

03卒中相关性肺炎为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎，卒中相关肺炎与误吸密切相关。教学实施Part

04脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分护理措施√

评估患者吞咽功能有无异常而存在持续误吸的可能●进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；●

半卧位；●采取幽门后置管喂养；●经口进食者建议食用软烂、稠厚的食物；●进食时应尽量保持下颚向下，头转向一侧，并鼓励吞咽少量食物、多次吞咽及每次吞咽后咳嗽[121。教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part

03教学实施Part

04卒中相关性肺炎为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎，卒中相关肺炎与误吸密切相关。脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分护理措施教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part

03排尿障碍与尿路感染25%~50%的卒中患者在急性期可出现尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要见于留置导尿管的患者。①观察患者能否自主排尿，有无排尿功能障碍，有

无尿潴留。②患者有无尿频、尿急、尿痛、耻骨骨上区不适和

腰胀部疼痛。③留置尿管患者观察尿液的颜色，性状等。教学实施Part

04脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分病

情

观

察13①在接触导尿管或引流装置前后做好手卫生，处理引流装

置时戴一次性手套。②保持导尿装置的密闭性、无菌性、通畅性③保持集尿袋低于膀胱水平面，不要把集尿袋放在地上。④定期更换集尿袋，及时倾倒尿液，避免溅洒，并防止集

尿袋与非无菌收集容器接触。⑤每日评估留置导尿的必要性，及早拔管。教学目标Part

01教学重难点

Part02教学设计Part

03排尿障碍与尿路感染25%~50%的卒中患者在急性期可出现尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要见于留置导尿管的患者。教学实施Part

04脑卒中的并发症的观察及护理第一部分

第二部分

第三部分感染预防措施[14√对有排尿障碍者，应尽早开展评估和康复治疗，包括行为治疗、膀胱日记、盆底肌功能锻炼、电刺激等。√

对尿失禁者，应尽量避免留置导尿管，可定时使用便盆或便壶。√

对尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能，必要时可

间歇性导尿或留置导尿。√有尿路感染者，遵医嘱予抗感染治疗。教学目标Part

01教学重难点Part02教学设计Part

03排尿障碍与尿路感染25%~50%的卒中患者在急性期可出现尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要见于留置导尿管的患者。教学实施Part

04脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分护理措施教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part

03深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成(

DVT)

的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。DVT

最重要的并发症为肺栓塞。①观察患肢有无的肿胀和疼痛；皮肤颜色和温

度的改变；霍曼氏征(Homans征)阳性等下肢深静脉血栓的临床表现。②观察患者有无呼吸困难及气短；胸痛；头晕

和昏厥；咳嗽；咯血等肺栓塞临床表现。教学实施Part

04脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分肿胀

疼痛红

热血栓病情观察①使用Caprini

评估表对外科患者进行评估，

Padua

评估表适用于内科患者评估时机应在患者

入院24小时内完成，并在关键时间节点(如术后6小时、转科6小时内、出院前)再次评估。②极低危风险：基本预防措施，包括选择合适的静脉穿刺部位、维持出入量平衡、早期下床活

动踝泵运动、被动运动等。③低风险及有出血风险的患者：基本预防+物理预防。物理预防措施主要包括梯度压力袜、间教学目标Part

01教学重难点

Part02教学设计Part

03深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成(

DVT)

的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。DVT

最重要的并发症为肺栓塞。歇性充气加压泵和足底静脉泵。④中危及以上风险的患者：基本预防+物理预防+药物预防。教学实施Part04脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分预

防

措

施15√

急性期应卧床休息1~2周，患肢制动，抬高需高于心脏水平，膝关节置于稍屈曲位。√

严禁按摩、热敷患肢，床上活动翻身时避免动作过大，避免碰撞患肢。√

给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛辣，保持大便通畅，避免用力排便；指导患者每日饮水1500~2500

mI[16]。√

每班测量大腿周径，与健侧对照，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。教学目标Part

01教学重难点

Part

02教学设计Part

03教学实施Part

04深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成(

DVT)

的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。DVT最重要的并发症为肺栓塞。√

应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血等症状，

一旦出现，应立即报告医生，配合抢救。√

遵医嘱予药物溶栓、手术取栓及药物保守治疗，做好相应护理措施。脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分护理措施教学目标Part

01教学重难点Part

02教学设计Part

03①观察患者受压处皮肤、黏膜等有无压力性损伤发生。②观察患者有无移动受限、活动受限、承受摩擦力和剪切力大等因素。③密切观察受检部位的水肿、硬度和疼痛变化。④观察压力性损伤程度，进行分期(1期、2期、3期、4期、不可分期、可疑深部组织损伤)压力性损伤压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。教学实施Part

04脑卒中的并发症的观察及护理

第一部分

第二部分

第三部分深部组织伤

1期

2

期

3

期

4

期病情观察7②保持皮肤清洁并适当补充水分，失禁后立即清洁皮肤；避免使用碱性肥皂和清洁剂；使用

屏障产品保护皮肤免受潮湿侵害；避免剧烈按摩或揉接皮肤。③用柔软的多层软聚硅酮泡沫敷料保护有压力性损伤发生风险的皮肤。④为营养不良或存在营养不良风险人群，优化能量摄入。⑤考虑到个体活动水平和独立更换体位的能力，确定更换体位的频率。教学目标Part