儿科诊疗常规

儿科诊疗常规一、新生儿经口气管插管术适应症：新生儿、早产儿呼吸窘迫综合症，新生儿胎粪吸入综合症、呼吸心跳骤停、新生儿重度窒息、需要应用肺泡表面活性物质的新生儿。（一）物品准备1.新生儿喉镜及镜片（0号供早产儿，1号供新生儿用）。2.外接电源及电池喉镜灯泡。3.手控复苏囊、氧气源、负压吸引装置。4.各种内径型号的气管导管（2.0、2.5、3.0、3.5、4.0)。5.插管用的有弹性的导管管芯。6.无菌注射器2个，无菌生理盐水100ml,地塞米松注射液5mg1支，胶布棉签无菌纱布无菌吸痰管5F、6F各1根。7.插管现场同时配备多参监护仪，CPAP装置。8.导管型号的选择与唇端距离体重(g)气管导管内径（mm）插入深度（cm）〈10002.0725003.0840003.59〉40004.010-12（二）操作步骤1.置患儿于辐射保暖台上或暖箱中仰卧位，头置于正中位，颈后垫以棉布卷，使头略向后仰，并清理咽部，抽空胃液。2.用复苏气囊面罩加压给氧1分钟（有吸入史除外）。3.术者立于患儿头侧，以左手拇指，食指，中指3指持喉镜，余两指固定于下颌部，喉镜从口腔右边插入并将舌推向左侧，进到会咽软骨处使镜片尖略向上翘，以暴露声门，如以左手小指按压喉部，更有助于暴露声门。如看到粘液及时吸出。4.右手持气管插管从喉镜右侧经声门插入气管，按照管身刻度标记，及患儿体重计算至唇的深度。5.抽出喉镜，用手固定插管，然后胶布固定，接上复苏囊，进行正压通气。助手听诊双侧胸部及腋下，若双侧呼吸音均等，胸廓起伏一致，心率回升，面色转红，提示插管正确。反之，有可能误入食道，需重插。若为清醒患儿，插管后弹患儿足底若不会哭已表明导管在气管内。6.操作动作要求迅速，轻柔，避免机械损伤。从喉镜插入到插管成功15秒内完成。如操作中出现发绀，心率减慢，应暂停操作，复苏气囊加压给氧，至面色转红，心率上升后，再复插。二、腰椎穿刺术【目的】对中枢神经系统疾病进行诊断、鉴别诊断与治疗。【适应症】1.诊断性穿刺取脑脊液化验协助诊断。2.治疗性穿刺（1）蛛网膜下腔出血、脑膜炎等疾病放出适量脑脊液以降低颅内压，减轻刺激和粘连，有利于缓解症状，促进病情好转。（2）鞘内注射药物如某些抗生素、生理盐水、激素。【禁忌症】1.颅内压明显增高，尤其是已有早期脑疝症状者。2.后颅窝4占位性病变、高劲段脊髓肿物。3.穿刺局部皮肤、皮下组织、脊柱有感染及畸形者。4.严重败血症、休克、极度衰弱的垂危患者或躁动不安、难以合作者。【操作要领】1.病人取左侧卧位，脊柱靠近床沿，腰背部与床面垂直头纵轴、脊柱与检查台面平行，双手抱膝，尽量使脊背弯曲致间隙加宽，以便于进针。2.通常取L3-4、4-5棘突间隙为穿刺点，局部皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。3.术者左手固定穿刺部位周围皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙刺入皮肤、皮下，使穿刺针垂直于脊平面，儿童一般2-4cm，可见脑脊液流出，若无脑脊液可将穿刺针捻转或略作深浅调整即获得，个别患者因压力过低须用注射器轻吸一下才有脑脊液流出。4.穿刺成功后嘱病人全身放松，留取脑脊液送检。5.放出脑脊液后，拔出穿刺针，穿刺点上消毒，覆盖无菌纱布，稍加压防止出血，胶布固定。6.术后嘱家长予患儿去枕平卧4-6小时。【注意事项】1.穿刺点切勿在L1-2或以上以防穿刺损伤脊髓。2.疑有颅高压者，腰穿之前，若有条件先行如脑CT、MRI扫描等检查。有脑疝者禁做，眼底水肿者应慎做，必要时应用脱水剂后在严密观察下进行，放脑脊液时宜慢、宜少。3.在穿刺时发现颅压高时，不应放脑脊液，拔出穿刺针，并脱水治疗，观察生命体征的变化。4.术后患儿出现与体位有关的头痛，考虑系脑脊液穿刺孔外漏引起颅内压低所致者，应卧床休息，多饮水，静滴生理盐水或葡萄糖液。5.对适应症或禁忌症应权衡得失，若疑为脑膜炎，即便是败血症也应做腰穿。三、给氧疗法【适应证】由呼吸、循环、神经系统病变及其他疾病引起的呼吸困难、发绀，血氧饱和度＜0.85(85%)，PaO＜7.33kPa者。重度贫血、休克及有缺氧表现的其他危重患儿。3.一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、溺水、电击等意外。【禁忌证】无缺氧患者或呼吸道不通畅患者。【准备】氧气和给氧设备的准备。【方法】鼻导管给氧法选择质软的鼻导管，管壁的前端涂以石蜡油，清洁鼻孔后插入鼻腔，插入深度一般为1.5～2cm。用胶布(对皮肤无刺激)将鼻导管固定在鼻旁，另一端连接氧气，调节氧流量至1L/min，或至水瓶内连续气泡溢出。用此方法吸氧时，吸入氧浓度一般低于30%。【注意事项】1.在给氧过程中应注意保持呼吸道及管道通畅，须经常检查氧气流量及管道情况及湿度。2.吸入的氧气必须通过水瓶，以减少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以1/2为宜，以防止当氧气泡过大时将水冲入输氧管内。若为肺水肿患儿，则可将水换成35%的乙醇具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡破裂，改善肺部气体交换。四、加压泵雾化吸入疗法【适应证】各种原因引起的气道急、慢性炎症，如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。过敏反应引起的黏膜水肿、渗出，痰液黏稠不易咳出。3.支气管平滑肌痉挛。【禁忌证】本疗法本身无禁忌证可言，但所选用雾化吸入药物的禁忌证，应列入此疗法禁忌证之例。【准备】不同型号的压缩雾化机，按使用说明将主机与附件连接好，将药液加入储药罐，液量一般为2ml，不超过3ml，若太少，可加入生理盐水稀释。2.雾化吸入的药物。【方法】1.用面罩轻叩在患儿口鼻部，使面罩保持竖直，避免药液倾斜外溢。打开开关，雾化开始。一般雾化10min左右药液消耗完毕。婴幼儿烦躁不配合者，可入睡后治疗。2.治疗结束，将面罩分解、清洗，消毒后以备再用。【注意事项】1.雾化过程中，应密切观察患儿的面色、呼吸情况、神志等，如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗。2.雾化吸入的药物剂量应根据临床表现来增减。3.应注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加强口腔的清洁，以防呼吸道继发感染。五、小儿血压测量法【适应证】需要监测血压的患者和正常健康体检等均可测量血压。【禁忌证】无特殊禁忌证。【准备】小儿血压测量基本与成人相同，但血压计所用气袋的宽度，须依年龄而异，一般为上臂的2/3新生儿适用的气袋宽度为2.5cm，婴幼儿4～6cm，学龄前期8cm，学龄儿可用9～12cm。测量患者血压前卧床休息数分钟，测量时可取坐位或卧位。【方法】露出上臂，将血压计与上臂、心脏放在同一水平。开放血压计气球颈部的气阀，驱尽袖带内气体，将袖带平整无褶地缠于上臂，袖带下缘距肘上3厘米，将末端整齐地塞入圈内，开启水银槽开关。3.摸到肱动脉搏动后，用手将气球关闭气阀打气，至肱动脉搏动消失为止，观察此时汞柱上升刻度，然后放气使汞柱降至零点。将听诊器胸件放于肱动脉处，打气使汞柱升至已测知的高度以上。然后微开气阀，使汞柱缓慢下降，注意音响的变化及水银柱上的刻度。4.从无音听到第一声响时，此时汞柱指示的毫米数为收缩压;当音响突然变弱时，汞柱指示的毫米数为舒张压。如未听清应将袖带内气体放完，使汞柱降至零点，稍停，再重复测量之。5.测量完毕，放松气阀，解开袖带，整理妥善，将橡皮球等平放盒内，关闭水银槽开关及盒盖;以防水银倒流及压碎玻管。【结果判断】儿童血压正常值：收缩压(mmHg)＝2×年龄(岁数)+80，舒张压为收缩压的3/5～2/3，小儿年龄越小血压越低，收缩压高于此标准20mmHg为高血压，低于20mmHg为低血压。正常情况下，下肢血压比上肢血压高20mmHg；脉压差应在20mmHg以上。(注：1mmHg＝0.133kPa)。【注意事项】1.测量前应检查血压计汞柱有无裂损，水银有无漏出，是否保持零位，橡胶管及气球