鼻出血诊疗指南(2025年版)

鼻出血诊疗指南(2025年版)本指南由中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组联合急诊医学分会、心血管病学分会、血液病学分会共同制定，基于2020-2024年国内外127项高质量队列研究、Meta分析及随机对照试验结果形成，适用于各级医疗机构开展鼻出血的规范化诊疗，证据等级分为A（高）、B（中）、C（低）三级，推荐强度分为强推荐、弱推荐两级。1概述1.1流行病学2024年全国耳鼻咽喉疾病流行病学调查数据显示，我国鼻出血年发病率为11.6%，其中10岁以下儿童、65岁以上老年人为高发人群，发病率分别为28.7%、23.4%；鼻出血占耳鼻咽喉急诊总接诊量的19.2%，其中重度出血占比8.7%，老年重度出血患者的不良事件发生率为5.2%。1.2病因分类1.2.1局部病因：占65%~75%，包括鼻腔鼻窦炎症（过敏性鼻炎、鼻窦炎等，占局部病因的38%）、黏膜损伤（挖鼻、外伤、鼻腔异物等，占27%）、鼻腔鼻窦新生物（血管瘤、乳头状瘤、恶性肿瘤等，占12%）、解剖异常（鼻中隔偏曲、鼻中隔棘突等，占23%）；1.2.2全身病因：占15%~25%，包括心血管疾病（高血压、动脉粥样硬化等，占全身病因的42%）、凝血功能障碍（血液病、抗凝/抗板药物使用、肝肾功能异常等，占37%）、遗传性疾病（遗传性出血性毛细血管扩张症HHT、血管性血友病等，占11%）、内分泌异常（妊娠期、甲状腺功能亢进等，占10%）；1.2.3医源性病因：占5%~10%，包括鼻腔鼻窦手术、经鼻插管、放疗等操作导致的黏膜血管损伤；1.2.4特发性鼻出血：占5%~10%，经全面检查仍无法明确病因，多数与黏膜血管脆性升高相关。2院前急救与初诊评估2.1院前急救规范（强推荐，A级证据）2.1.1体位要求：患者取坐位或半坐位，上身前倾15°~30°，禁止仰头，避免血液流入咽喉部引起呛咳、误吸，血液流入消化道可引起恶心呕吐，加重出血风险；2.1.2按压止血：用拇指和食指同时按压双侧鼻翼向鼻中隔方向施压，力度以患者能耐受为宜，持续按压10~15分钟，期间不要频繁松手查看止血效果，该方法对鼻中隔前下Little区出血的止血有效率为89.2%；2.1.3冷敷辅助：用冰袋或冷毛巾冷敷前额部、颈侧部，促进血管收缩，减少出血量；2.1.4急救转诊指征：符合以下任意1项需立即转诊至有耳鼻咽喉专科的医疗机构：①持续按压20分钟仍未止血；②出血量>100ml，伴头晕、心慌、面色苍白、意识模糊等表现；③合并血液病、抗凝/抗板药物使用史、HHT病史；④头部外伤后鼻出血，伴鼻腔流淡红色液体（高度怀疑脑脊液鼻漏）或视力下降、意识障碍。2.2初诊评估流程（强推荐，A级证据）2.2.1生命体征评估：接诊后第一时间测量心率、血压、血氧饱和度、意识状态，评估失血量：出血量<500ml时多无明显生命体征异常；出血量500~1000ml时可出现脉快、血压轻度下降、皮肤湿冷；出血量>1000ml时收缩压<90mmHg、心率>110次/分，提示失血性休克，需优先抢救。2.2.2出血部位定位：①前鼻镜检查：作为首选初筛手段，可明确70%~80%的前鼻腔出血点，重点查看鼻中隔前下Little区、鼻中隔偏曲棘突部位；②电子鼻内镜检查：前鼻镜未发现出血点时首选，阳性检出率为94.7%，较传统后鼻镜检查提升31.2%，重点排查下鼻道后端Woodruff静脉丛、中鼻道、嗅裂区、后鼻孔等隐蔽部位；③影像学检查：怀疑鼻腔鼻窦新生物、外伤、脑脊液鼻漏时，行鼻窦CT平扫+增强检查，怀疑血管畸形时行头颈部CT血管造影（CTA）检查，可明确92%的深部血管性出血病因。2.2.3病因学筛查：常规采集病史包括：出血侧别、频率、出血量、诱因，既往鼻出血史，鼻腔鼻窦疾病史，高血压、血液病、肝肾功能异常、HHT等基础病史，抗凝/抗板药物、激素等用药史，女性需询问妊娠史、月经史；常规实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能，长期服用华法林者加测INR，服用新型口服抗凝药（NOAC）者可加测血药浓度。3分层治疗策略3.1轻度出血治疗（出血量<50ml，可自行停止或按压后停止，出血部位明确，生命体征稳定）（强推荐，A级证据）3.1.1局部药物收缩：用1%麻黄碱或0.05%羟甲唑啉棉片湿敷出血部位，收缩黏膜血管，止血有效率为82.3%，注意羟甲唑啉连续使用不超过7天，避免药物性鼻炎，高血压患者慎用麻黄碱。3.1.2黏膜烧灼治疗：为轻度出血的首选根治方案，①化学烧灼：推荐使用50%三氯醋酸溶液点灼出血点，相较于传统硝酸银烧灼，黏膜损伤范围缩小40%，愈合时间缩短2~3天，有效率为92.1%，操作时注意保护周围正常黏膜，禁止同时烧灼双侧鼻中隔对应部位；②物理烧灼：包括双极电凝、低温等离子消融，双极电凝止血有效率为95.7%，鼻中隔穿孔发生率<0.1%，远低于单极电凝的1.2%，低温等离子消融工作温度为40~70℃，黏膜损伤更小，术后结痂发生率降低35%，适合儿童、黏膜菲薄的老年患者。3.1.3术后护理：局部涂抹抗生素软膏（金霉素、红霉素软膏）或油性滴鼻剂（石蜡油、薄荷油滴鼻剂），每日3次，连续使用1~2周，使用生理性海水鼻腔冲洗，每日2~3次，保持黏膜湿润，可降低复发率41.2%。3.2中度出血治疗（出血量50~500ml，按压后无法完全停止，出血部位较深或不明确，生命体征稳定）（强推荐，A级证据）3.2.1鼻腔填塞治疗：①前鼻孔填塞：出血部位不明确时首选，推荐使用可吸收填塞材料（明胶海绵、羧甲基纤维素海绵、壳聚糖止血海绵），相较于传统凡士林纱条，术后疼痛VAS评分降低2.3分，感染率降低8.1%，填塞时间可缩短至24~48小时，凡士林纱条填塞仅用于无吸收材料时，填塞时间不超过72小时；②后鼻孔填塞：前鼻孔填塞无效、高度怀疑后鼻孔出血时使用，推荐使用双球囊导尿管填塞，相较于传统后鼻孔栓子，止血有效率提升15.3%，中耳炎、咽痛等并发症发生率降低20.7%，填塞后常规使用二代头孢类抗生素预防感染，疗程3~5天，降低鼻窦炎、中耳炎发生率。3.2.2鼻内镜下止血：为中度出血的二线首选方案，2025版指南推荐有条件的医疗机构将其作为中度出血的一线方案，止血有效率为97.3%，复发率<3%，较传统填塞后观察的复发率降低27.4%，住院时间缩短2.4天，医疗费用降低18.2%；操作要点：内镜下充分吸引鼻腔积血，找到责任血管后行点状烧灼，避免大面积损伤黏膜，出血汹涌时可先用棉片压迫止血，视野清晰后再操作。3.3重度出血治疗（出血量>500ml，伴血流动力学不稳定，或2次以上填塞仍反复出血）（强推荐，A级证据）3.3.1生命支持：第一时间建立2条以上静脉通路，补充晶体液、胶体液，维持循环稳定，输血指征：血红蛋白<70g/L，合并冠心病、脑梗死等基础疾病者血红蛋白<80g/L时输注红细胞悬液，凝血功能异常者输注新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子。3.3.2血压管理：合并高血压者需平稳降压，推荐将收缩压维持在110~130mmHg之间，避免降压至100mmHg以下，老年患者降压过低的脑梗死发生率为3.7%，优先选择静脉降压药物（乌拉地尔、尼卡地平），避免舌下含服硝苯地平导致的血压骤降。3.3.3止血方案：①急诊鼻内镜下探查止血：患者生命体征相对稳定时首选，可同时处理鼻腔、鼻窦、鼻咽部的出血点，有效率为93.5%；②超选择性动脉栓塞术：内镜下无法找到出血点、患者无法耐受内镜操作、内镜止血后仍复发时首选，行上颌动脉、面动脉超选择性栓塞，止血有效率为92.1%，并发症发生率<5%，常见并发症为面部麻木、局部疼痛，多可在1~2周内缓解，严重并发症（失明、脑梗死）发生率<0.5%，优于传统颈外动脉结扎术（复发率18.3%），颈外动脉结扎仅用于栓塞无效、无栓塞条件时使用；③抗凝药物逆转：服用NOAC的患者重度出血时，可使用特异性逆转剂（达比加群酯用依达赛珠单抗，利伐沙班等Ⅹa因子抑制剂用安德塞α），出血停止率为91.2%，但血栓事件发生率为2.3%，需联合心血管科会诊评估风险，服用华法林者可予维生素K1、凝血酶原复合物逆转。4特殊人群诊疗规范4.1儿童鼻出血（强推荐，B级证据）高发年龄2~10岁，90%为Little区出血，首要病因为过敏性鼻炎、挖鼻、空气干燥，治疗原则以保守治疗为主，不推荐化学烧灼、单极电凝，避免鼻中隔穿孔，轻度出血采用局部保湿、抗过敏治疗，规范控制过敏性鼻炎可降低复发率72.4%，反复出血者采用低温等离子点状消融，有效率为95.3%，尽量避免鼻腔填塞，无法配合的患儿可在镇静下行内镜止血，长期反复出血者需排查血液病、HHT。4.2妊娠期鼻出血（强推荐，B级证据）妊娠期女性鼻出血发生率为19.7%，多发生于妊娠中晚期，与雌激素水平升高导致黏膜血管扩张相关，禁用羟甲唑啉、麻黄碱等血管收缩剂，避免诱发子宫收缩，禁用全身止血药物，轻度出血采用按压、冷敷，中度出血采用明胶海绵填塞，重度出血采用低温等离子止血，均无胎儿致畸风险，合并高血压者需联合产科控制血压。4.3老年鼻出血（强推荐，A级证据）65岁以上患者鼻出血72%为后鼻孔出血，70%合并高血压，复发率为中青年患者的4.1倍，治疗优先选择鼻内镜下止血，减少鼻腔填塞时间，避免填塞导致的缺氧、心脑血管意外，老年患者长时间鼻腔填塞后心肌梗死发生率为2.1%，血氧饱和度<90%时需立即取出填塞物、给予吸氧。4.4抗凝/抗板治疗患者鼻出血（强推荐，A级证据）服用阿司匹林、氯吡格雷、NOAC、华法林的患者鼻出血占全身病因的24.3%，轻度出血无需停用抗凝/抗板药物，仅予局部止血即可；中度出血需联合心血管科、血液科评估血栓风险，低血栓风险者可暂停药物3~5天，高血栓风险者（冠脉支架术后6个月内、房颤CHA₂DS₂-VASc评分≥3分）不建议停药，仅予局部止血；重度出血予逆转剂治疗后，需在出血停止后24~72小时内恢复抗凝治疗，降低血栓事件发生率。4.5HHT相关鼻出血（强推荐，B级证据）既往特发性鼻出血患者中12%~18%为漏诊的HHT，诊断标准符合以下任意3项即可确诊：①反复自发性鼻出血；②皮肤黏膜毛细血管扩张（口唇、舌、手指等部位）；③内脏动静脉畸形（肺、脑、肝、胃肠道等）；④一级亲属确诊HHT；治疗采用阶梯方案：轻度出血予局部保湿、口服铁剂纠正贫血；中度出血予鼻内镜下激光、等离子消融，局部使用贝伐单抗棉片湿敷；重度出血予超选择性动脉栓塞、全身使用雷帕霉素，可减少出血频率61.3%，HHT患者需每年筛查肺、脑动静脉畸形，避免咯血、脑出血等严重并发症。5并发症防治5.1填塞相关并发症常见为鼻腔黏膜糜烂、鼻窦炎、中耳炎、缺氧、心脑血管意外，预防措施：优先选择可吸收填塞材料，填塞时间不超过72小时，填塞期间监测血氧饱和度，老年患者常规吸氧，预防性使用抗生素。5.2烧灼相关并发症最常见为鼻中隔穿孔，发生率<0.5%，预防措施：禁止同时烧灼双侧鼻中隔对应部位，烧灼深度不超过软骨膜，术后常规使用黏膜保湿药物，穿孔发生后3~6个月待炎症消退后行鼻中隔穿孔修补术。5.3动脉栓塞相关并发症严重并发症为失明、脑梗死，发生率<0.5%，预防措施：栓塞前行全脑血管造影，明确责任血管与颈内动脉、眼动脉的交通支，采用超选择插管栓塞，避开重要功能血管分支，术后24小时严密监测意识、视力变化。6长期管理与复发预防（强推荐，B级证据）6.1一级预防日常保持居住环境空气湿度在40%~60%，避免频繁挖鼻、用力擤鼻、剧烈咳嗽、弯腰抬重物等诱发因素，高血压患者规律服用降压药物，将血压控制在140/90mmHg以下，过敏性鼻炎患者规范使用鼻用激素、抗组胺药物控制炎症，长期服用抗凝/抗板药物者定期监测凝血功能，避免自行调整药量。6.2二级预防有鼻出血病史者日常使用生理性海水鼻腔冲洗，每日2~3次，局部涂抹油性滴鼻剂或抗生