儿童惊厥诊疗指南(2025年版)

儿童惊厥诊疗指南(2025年版)1定义与分类1.1定义儿童惊厥指年龄≤18周岁的儿童，由于脑神经元异常过度同步放电，导致全身或局部骨骼肌群出现不随意收缩，常伴不同程度意识障碍，是儿童期最常见的急症之一，发病率约为成人的10倍。1.2分类本指南结合国际抗癫痫联盟（ILAE）2022版发作分类及我国儿童人群特点，将儿童惊厥分为两类：1.热性惊厥：首发年龄6个月~5岁，发热（腋温≥38℃）诱发的惊厥发作，排除颅内感染、其他明确病因导致的惊厥，分为3个亚型：①单纯性热性惊厥：全面性发作，持续时间<10分钟，24小时内仅发作1次；②复杂性热性惊厥：局灶性发作，持续时间≥10分钟，24小时内发作≥2次；③热性惊厥持续状态：惊厥发作持续≥5分钟，或频繁发作间期意识未恢复至基线水平。2.非热性惊厥：无发热诱因的惊厥发作，根据病因分为：①急性症状性惊厥：急性颅内感染、颅脑外伤、急性中毒、电解质紊乱、低血糖等急性疾病诱发；②癫痫相关性惊厥：脑慢性病变导致的反复非诱发性惊厥发作；③慢性症状性惊厥：脑发育畸形、神经退行性病变、遗传性疾病等导致的持续性惊厥发作；④反射性惊厥：特定刺激（光刺激、听觉刺激等）诱发的惊厥。2流行病学1.热性惊厥是儿童最常见的惊厥类型，我国5岁以下儿童患病率为3%~5%，发病高峰为12~18月龄，90%的病例发生于6月龄~5岁，复发率约为30%，首发年龄<18月龄、一级亲属热性惊厥史、发作时体温<38℃者复发率可达50%以上。2.惊厥持续状态占所有儿童惊厥发作的1.5%~5%，总体死亡率为1.3%~8%，其中急性中枢神经系统感染导致的惊厥持续状态死亡率可达15%~20%，存活者神经系统后遗症发生率约为20%~30%。3.非热性惊厥占所有儿童惊厥的28%~35%，其中急性症状性占41%，癫痫相关性占45%，遗传性病因占11%~14%。3诊断与评估3.1初始临床评估所有惊厥发作患儿首先按ABC流程评估气道、呼吸、循环，优先维持生命体征稳定，再完成病史采集与体格检查：1.病史采集：重点询问①发作细节：发作起始表现、持续时间、发作后状态；②诱因：发作前有无发热、外伤、感染、服药、进食特殊食物；③既往史：既往有无惊厥发作、有无神经发育异常；④家族史：有无热性惊厥、癫痫、遗传性疾病家族史；⑤出生史：新生儿期有无窒息、缺氧缺血性脑病、黄疸病史。2.体格检查：①生命体征：体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度，评估有无发热、休克、缺氧；②神经系统检查：意识状态、脑膜刺激征、瞳孔对光反射、肌力肌张力、病理征，评估有无颅内压升高、颅内感染；③全身体检：皮肤有无色素异常（色素脱失斑提示结节性硬化、咖啡斑提示神经纤维瘤病）、瘀斑瘀点（提示化脓性脑膜炎、败血症）、有无特殊气味（提示遗传代谢病）。3.2辅助检查根据病情分层选择检查，避免过度检查：1.一线必查项目：所有惊厥发作患儿均需完善：①快速血糖：排除低血糖导致的惊厥；②血常规、电解质（钠、钾、钙、镁）：排除电解质紊乱、感染性疾病；③C反应蛋白：辅助判断感染类型。2.腰椎穿刺：指征包括：①年龄<6月龄的发热伴惊厥患儿；②6月龄~1岁患儿伴囟门隆起、颈抵抗、精神萎靡；③发热≥1天后出现惊厥，不能排除颅内感染；④接种减毒活疫苗后1~4周内出现发热伴惊厥；⑤免疫功能低下患儿伴发热惊厥，推荐常规行脑脊液检查，疑似颅内感染者需同时行脑脊液病原宏基因组测序（mNGS）提高检出率。单纯性热性惊厥不推荐常规行腰椎穿刺。3.脑电图检查：指征包括：①所有首发非热性惊厥；②复杂性热性惊厥；③热性惊厥持续状态；④合并神经发育异常、智力落后的惊厥；⑤惊厥发作频繁原因不明。检查时机推荐发作后7~14天，避免发作后短期弥漫性慢波导致假阳性；惊厥持续状态、新生儿惊厥推荐行床旁持续脑电图监测。4.影像学检查：①头颅CT：急诊首选，指征包括：怀疑颅脑外伤、颅内出血、急性颅高压脑疝前兆，可快速排查结构性急症；②头颅MRI：指征包括：不明原因非热性惊厥、局灶性发作伴神经系统异常体征、脑炎/脑膜炎评估病变程度、癫痫术前定位，分辨率优于CT，无辐射损伤。5.基因检测：指征包括：①新生儿期不明原因惊厥；②生后3个月内早发惊厥；③不明原因难治性惊厥；④合并发育落后、多发畸形的惊厥；⑤有惊厥家族史不明原因惊厥，推荐行全外显子测序或癫痫相关基因包检测，病因检出率可达30%~50%，对诊断、治疗及遗传咨询有明确价值。3.3鉴别诊断首先需与非惊厥性发作鉴别：屏气发作、情感性交叉擦腿、晕厥、抽动障碍、假性惊厥（心因性发作），结合发作诱因、临床表现、脑电图检查可鉴别，再区分热性/非热性惊厥，明确病因分层诊断。4紧急处理4.1现场急救处理现场急救以维持生命体征、避免继发损伤、快速转运为核心，纠正错误操作：1.立即将患儿转移至安全平坦区域，取侧卧位，解开领口，清除口鼻分泌物，保持气道通畅，避免误吸。2.禁止操作：①禁止按压患儿肢体，可导致骨折、软组织损伤；②禁止掐人中，无循证证据证明可缩短发作时间，反而可导致局部皮肤损伤感染；③禁止向口腔内塞入任何物品（手指、毛巾、压舌板等），可导致气道损伤、窒息、牙齿脱落误吸；④发作时禁止经口喂药、喂水，避免误吸。3.全程监测患儿意识、呼吸、肤色，记录发作持续时间与表现，若发作持续超过5分钟，立即拨打120转运至医疗机构。4.2院内止惊流程（按时间节点）惊厥发作持续≥5分钟即可按惊厥持续状态处理，遵循快速止惊、维持生命体征、对因治疗的原则：1.0~5分钟：开放气道，吸氧，建立静脉通路，监测生命体征、血氧饱和度，快速测定血糖，若低血糖（血糖<2.8mmol/L）立即予10%葡萄糖2ml/kg缓慢静推。2.5~10分钟（一线止惊）：首选苯二氮䓬类药物：①静脉通路已建立：地西泮0.3~0.5mg/kg，缓慢静推，速度≤1mg/min；或咪达唑仑0.1~0.2mg/kg缓慢静推；②未建立静脉通路：咪达唑仑0.2~0.3mg/kg滴鼻或直肠给药，吸收速度快于地西泮，生物利用度达90%以上，止惊有效率85%以上，为无静脉通路时一线首选。3.10~20分钟（二线止惊）：一线止惊失败，重复给予1次一线药物，仍无效则给予：丙泊酚1~2mg/kg缓慢静推，或苯妥英钠15~20mg/kg缓慢静推，速度≤1mg/kg，监测心率、血压、心电图。4.20分钟以上（难治性惊厥持续状态）：立即收入PICU，给予全身麻醉，可选择丙泊酚2~5mg/kg负荷量后，以1~5mg/(kg·h)持续输注，或咪达唑仑0.05~2μg/(kg·min)持续输注，持续脑电图监测，维持发作终止后24~48小时逐渐减停药物，期间维持水电解质酸碱平衡，控制脑水肿，监测呼吸循环功能。5不同类型惊厥的特异性诊疗5.1热性惊厥1.处理原则：单纯性热性惊厥多数5分钟内自行缓解，无需预防性止惊，发作超过5分钟按上述流程止惊；发热时使用对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，每6小时1次）或布洛芬（5~10mg/kg/次，每6~8小时1次）退热仅用于改善患儿舒适度，无证据表明可预防热性惊厥复发，不得为预防惊厥过度使用退热药物。2.预防复发：①不推荐长期口服抗癫痫药物预防热性惊厥复发，药物不良反应风险大于获益；②间歇预防指征：1年内复发≥5次，或半年内复发≥3次，或有热性惊厥持续状态史，或家长强烈要求预防，符合任意一条即可给予：发热初期体温上升时，口服地西泮0.5~1mg/(kg·d)，分2~3次服用，连用2~3天，有效率可达60%~70%。3.癫痫风险评估：单纯性热性惊厥发展为癫痫的概率约为1%，与普通人群无差异；复杂性热性惊厥合并神经发育异常、癫痫家族史、首发年龄<1岁者，发展为癫痫的概率可达10%~15%，需长期随访，必要时启动抗癫痫治疗。5.2急性症状性惊厥核心为对因治疗：1.颅内感染：①病毒性脑炎：疑似单纯疱疹病毒性脑炎，尽早给予阿昔洛韦10mg/kg，每8小时1次静滴，疗程14~21天；②化脓性脑膜炎：经验性选择可透过血脑屏障的抗生素，年龄<3月龄首选头孢噻肟+氨苄西林，年龄≥3月龄首选头孢曲松100mg/kg/d静滴，根据脑脊液药敏结果调整用药，疗程不少于10~14天；③结核性脑膜炎：尽早给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素四联抗结核治疗，总疗程12个月以上。2.代谢紊乱相关性惊厥：①低钠血症：严重低钠血症（血钠<120mmol/L）给予3%氯化钠静脉滴注，每小时血钠提升不超过0.5mmol/L，避免桥脑中央髓鞘溶解；②低钙血症：10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg（最大量10ml）稀释后缓慢静推，监测心率；③低血糖：按前述方法纠正血糖后，持续葡萄糖输注维持血糖正常范围。3.中毒性惊厥：尽快清除毒物，给予特异性解毒剂，必要时行血液净化治疗。5.3癫痫相关性惊厥1.首次非诱发性惊厥发作，若脑电图未见明确癫痫样放电、无结构性脑病灶、无神经发育异常，可暂不启动抗癫痫治疗，告知复发风险，随访观察，复发后再启动治疗；若脑电图有明确癫痫样放电、有结构性脑病灶、合并神经发育异常，征得家属同意后可立即启动治疗。2.选药原则：全面性强直阵挛发作首选左乙拉西坦、丙戊酸、拉莫三嗪；局灶性发作首选奥卡西平、左乙拉西坦；儿童需优先选择不良反应少、对认知影响小的药物，育龄期女性青少年避免首选丙戊酸，用药期间定期监测血药浓度、肝肾功能、血常规。5.4新生儿惊厥1.新生儿惊厥临床表现不典型，微小发作多见，可表现为眼球偏转、口角抽动、肢体刻板运动、呼吸暂停，容易漏诊，高危新生儿（窒息、早产、感染）怀疑惊厥者尽早行床旁脑电图监测明确诊断。2.止惊首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg缓慢静推，12~24小时后给予维持量4~5mg/(kg·d)，负荷量无效可追加10mg/kg，仍无效加用左乙拉西坦，不良反应少，适合新生儿长期使用。3.尽快完善病因检查，对因治疗，缺氧缺血性脑病合并惊厥需亚低温治疗，代谢性病因纠正代谢紊乱后多数惊厥可缓解。6特殊人群惊厥处理1.免疫缺陷儿童惊厥：优先排除中枢神经系统机会性感染（巨细胞病毒脑炎、隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎），尽早行脑脊液mNGS检测明确病原，避免漏诊，止惊、抗感染同时监测免疫功能，调整免疫抑制药物剂量。2.疫苗相关惊厥：指接种疫苗后72小时内发生的惊厥，90%以上为热性惊厥，预后良好，无长期神经系统不良影响，无需改变后续疫苗接种计划。3.肝肾功能不全儿童惊厥：避免使用肝肾毒性大的抗惊厥药物，根据肝肾功能调整药物剂量，监测血药浓度。7预后与长期管理1.预后分层：①单纯性热性惊厥预后好，98%以上患儿发育正常，无远期神经系统后遗症；②急性症状性惊厥病因去除后多数预后良好，严重颅内感染、重度缺氧缺血性脑病导致的惊厥，后遗症发生率约25%~40%；③早发难治性遗传性惊厥预后差，约60%以上遗留智力发育落后、脑瘫等后遗症。2.健康教育：向所有惊厥患儿家长普及正确急救知识，纠正错误处理观念，告知绝大多数惊厥发作5分钟内可自行缓解，不会立即“抽坏脑子”，避免过度惊慌导