艾滋病规范化诊疗指南(试行)

艾滋病规范化诊疗指南(试行)一、诊断标准1.流行病学史（1）有不安全性行为史；（2）有静脉注射毒品史；（3）输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品史；（4）HIV抗体阳性者的配偶或性伴；（5）HIV阳性母亲所生子女；（6）有职业暴露史。2.实验室检测依据（1）初筛试验：采用酶联免疫吸附试验、化学发光免疫试验、胶体金快速检测等，三代抗体检测窗口期为3-12周，四代抗原抗体联合检测窗口期为2-4周，初筛阳性需进行确认试验。（2）确认试验：采用免疫印迹试验（WB），检测到HIV特异性条带符合阳性判定标准即可确诊；若WB结果不确定，需进行HIV核酸检测，核酸定量≥5000拷贝/mL可确诊，核酸阴性者需4周后复查抗体。（3）婴幼儿诊断：18月龄以下婴幼儿母传HIV抗体可持续存在，不可采用抗体检测作为确诊依据，需在出生后6周、3月龄分别开展HIV核酸检测，2次核酸阳性即可确诊，2次核酸阴性可排除感染，18月龄时复查抗体确认母传抗体消失。3.临床分期诊断（1）急性期：出现流行病学史后2-4周，可出现发热、咽痛、盗汗、乏力、皮疹、关节痛、淋巴结肿大等非特异性症状，持续1-3周缓解，实验室检测HIV抗体阳转或核酸阳性，CD4+T淋巴细胞计数可出现一过性下降，部分患者可出现CD4/CD8比值倒置。（2）无症状期：有流行病学史，HIV抗体阳性，无HIV相关特异性症状，CD4+T淋巴细胞计数多在350-800个/μL，呈缓慢下降趋势，此期持续时间为6-8年，具体时长与病毒亚型、感染途径、个体免疫状态相关。（3）艾滋病期：符合以下任意1项即可诊断：①CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL；②出现HIV相关指征性疾病，包括：反复发生的细菌性肺炎（1年内≥2次）、肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染（视网膜炎、肝炎、肠炎等）、弓形虫脑病、隐球菌脑膜炎或肺隐球菌病、念珠菌食管炎、活动性肺结核、非结核分枝杆菌感染、卡波西肉瘤、HIV相关淋巴瘤、HIV相关脑病、原因不明的持续发热≥1个月、慢性腹泻≥1个月（每日≥3次）、6个月内体重下降≥10%、反复发生的播散性带状疱疹、口腔毛状白斑、侵袭性宫颈癌。二、实验室检查规范1.基线检测（抗病毒治疗前完成）（1）免疫学检测：CD4+T淋巴细胞计数、CD4/CD8比值。（2）病毒学检测：HIVRNA定量（病毒载量）、HIV基因型耐药检测。（3）常规检测：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、血磷、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、胸部CT、女性加做宫颈脱落细胞学检查。2.治疗后随访检测（1）病毒载量：治疗后4周、8周、12周各检测1次，确认病毒载量<20拷贝/mL后，每6个月检测1次；若出现病毒学反弹，需每4-8周复查1次。（2）CD4+T淋巴细胞计数：治疗后前2年每3个月检测1次，连续2年CD4+T淋巴细胞计数稳定在350个/μL以上且病毒载量持续检测不到，可调整为每6个月检测1次；若CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL，需每3个月检测1次。（3）常规检测：肝肾功能、血常规、血糖、血脂每6个月检测1次；使用TDF者每6个月加测血磷、骨密度，eGFR<50mL/min/1.73m²时换用TAF；合并HBV感染者每6个月检测HBVDNA、肝功能；合并HCV感染者每6个月检测HCVRNA、肝功能。（4）耐药检测：基线未做耐药检测者治疗6个月后病毒载量仍>1000拷贝/mL、或病毒载量检测不到后反弹至>1000拷贝/mL时，需立即开展基因型耐药检测，根据耐药结果调整治疗方案。三、抗病毒治疗规范1.治疗目标最大限度抑制HIV病毒复制，实现病毒载量持续低于检测下限；重建并维持免疫功能，降低HIV相关疾病发病率及全因死亡率；减少HIV性传播、母婴传播风险，提高患者生存质量。2.治疗指征所有确诊HIV感染的患者，无论CD4+T淋巴细胞计数水平、无论临床分期，只要无治疗禁忌症，均应立即启动抗病毒治疗；以下人群优先启动治疗：合并活动性结核、HBV/HCV感染者、HIV相关肾病患者、妊娠女性、单阳家庭阳性一方、CD4+T淋巴细胞计数<350个/μL者、高病毒载量（>10^5拷贝/mL）者。3.初始首选治疗方案采用2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）联合1种整合酶链转移抑制剂（INSTIs）的三联方案：（1）骨干NRTIs选择：首选替诺福韦（TDF）300mgqd/丙酚替诺福韦（TAF）25mgqd+拉米夫定（3TC）300mgqd/恩曲他滨（FTC）200mgqd；合并HLA-B5701阴性、肾功能异常者可选择阿巴卡韦（ABC）600mgqd+3TC/FTC作为骨干。（2）第三种药物选择：首选多替拉韦（DTG）50mgqd，若存在DTG禁忌症可选择依非韦伦（EFV）600mgqd（睡前服用）或比克替拉韦（BIC）50mgqd。4.常见药物不良反应及处理（1）TDF：不良反应为肾小管损伤、蛋白尿、血肌酐升高、骨密度降低、低磷血症，eGFR<50mL/min/1.73m²、骨质疏松、65岁以上老年患者换用TAF。（2）TAF：不良反应为轻度血脂升高、体重增加，合并高脂血症患者需加强血脂监测，必要时加用调脂药物。（3）DTG：不良反应为轻度失眠、头痛、体重增加，用药前3个月出现失眠可调整为早晨服药，无需停药；与利福平合用时剂量调整为50mgbid，禁止与多非利特合用。（4）EFV：不良反应为头晕、多梦、抑郁、精神异常、皮疹、肝酶升高，妊娠前3个月、有精神疾病史、肝功能异常（ALT/AST>3倍上限）患者禁用，出现严重皮疹（Stevens-Johnson综合征）、精神症状时立即停药。5.抗病毒治疗依从性管理患者依从性需达到95%以上方可实现持续病毒抑制，漏服率>5%可显著增加耐药风险。管理措施包括：为患者制定个体化服药时间表、设置服药提醒、每次随访开展漏服情况调查、开展同伴教育、为合并精神疾病、吸毒人群提供个案管理服务。四、机会性感染预防与诊疗规范1.预防性治疗（1）肺孢子菌肺炎（PCP）预防：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL者，口服复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）1片qd，CD4+T淋巴细胞计数回升至>200个/μL并持续3个月以上可停药；SMZ过敏者采用喷他脒300mg每月雾化1次或氨苯砜100mgqd替代。（2）弓形虫脑病预防：CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL者，采用SMZ-TMP1片qd预防，CD4+T淋巴细胞计数回升至>100个/μL并持续3个月以上可停药。（3）鸟分枝杆菌复合群（MAC）预防：CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL者，口服阿奇霉素1200mg每周1次，CD4+T淋巴细胞计数回升至>100个/μL并持续3个月以上可停药。（4）结核预防：T-SPOT.TB阳性、排除活动性结核者，口服异烟肼300mgqd+维生素B610mgqd，疗程6个月。2.常见机会性感染诊疗（1）PCP：临床表现为发热、干咳、进行性呼吸困难，胸部CT提示双肺磨玻璃样改变，血气分析提示低氧血症，治疗采用SMZ-TMP2片qid，疗程21天；中重度患者（血氧分压<70mmHg）加用泼尼松40mgbid×5天、20mgbid×5天、20mgqd×11天。（2）隐球菌脑膜炎：临床表现为头痛、发热、恶心呕吐、颅内压升高，脑脊液墨汁染色、隐球菌抗原阳性，治疗采用两性霉素B0.5-0.7mg/kg/d+氟胞嘧啶100mg/kg/d诱导治疗2周，之后用氟康唑400mgqd巩固治疗8周，再用氟康唑200mgqd维持治疗至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL并持续1年以上。（3）巨细胞病毒（CMV）视网膜炎：临床表现为视力下降、飞蚊症，眼底检查提示视网膜黄白色渗出、出血，治疗采用更昔洛韦5mg/kgbid静脉滴注，疗程2-3周，之后用更昔洛韦1000mgtid维持治疗至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL并持续6个月以上。（4）合并活动性结核：先启动抗结核治疗，CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL者抗结核治疗1周后启动抗病毒治疗，CD4+T淋巴细胞计数≥50个/μL者抗结核治疗2周后启动抗病毒治疗；抗结核方案采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联，注意利福平与DTG合用时DTG调整为50mgbid。五、特殊人群诊疗规范1.儿童人群（1）治疗方案：<3岁儿童首选阿巴卡韦（ABC，需HLA-B5701阴性）+3TC+DTG，根据体重调整剂量；≥3岁儿童首选TDF/TAF+3TC+DTG。（2）随访监测：每3个月检测1次CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量，每6个月检测肝肾功能、骨密度。2.妊娠及母婴阻断（1）治疗方案：所有HIV阳性妊娠女性均需启动抗病毒治疗，首选TDF+3TC+DTG，避免使用EFV、LPV/r等致畸风险高的药物。（2）分娩管理：妊娠晚期病毒载量<50拷贝/mL者可选择阴道分娩，病毒载量>1000拷贝/mL者建议剖宫产降低母婴传播风险。（3）婴儿阻断：婴儿出生后避免母乳喂养，根据母亲病毒载量选择阻断方案：母亲孕期病毒载量<50拷贝/mL者，婴儿口服NVP或3TC+TDF，疗程4周；母亲未接受抗病毒治疗或病毒载量>1000拷贝/mL者，婴儿口服三联抗病毒药物，疗程6周。（4）阻断效果：规范阻断后母婴传播率可降至1%以下。3.合并HBV/HCV感染人群（1）合并HBV感染：抗病毒方案必须包含2种抗HBV活性的NRTIs（TDF/TAF+3TC/FTC），不可单独使用3TC，避免HBV耐药；抗病毒治疗不可随意停药，停药可导致HBV重症肝炎。（2）合并HCV感染：CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL者先采用直接抗病毒药物（DAA）抗HCV治疗，疗程12周，HCV治愈后启动HIV抗病毒治疗；CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL者先启动HIV抗病毒治疗，CD4回升至>200个/μL后再抗HCV治疗；DAA与HIV抗病毒药物合用时需排查药物相互作用，DTG、BIC与绝大多数DAA无相互作用，无需调整剂量。4.老年人群（≥65岁）优先选择不良反应少、药物相互作用小的方案，首选TAF+3TC+DTG，避免使用TDF、EFV、LPV/r；每6个月监测心血管指标、骨密度、肝肾功能，及时处理合并的高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性疾病。六、暴露预防规范1.暴露后预防（PEP）（1）适用人群：职业暴露（医务人员接触HIV阳性血液、体液）、非职业暴露（无保护性行为、共用针具、遭受性侵犯等可能感染HIV的情况）。（2）启动时机：暴露后尽早启动，最好在2小时内服用，最长不超过72小时。（3）治疗方案：TDF/FTC合剂1片qd+DTG50mgqd，疗程28天。（4）随访监测：暴露后4周、8周、12周、6个月分别检测HIV抗体，同时监测肝肾功能、性病感染情况。2.暴露前预防（PrEP）（1）适用人群：男男性行为者、多性伴人群、单阳家庭阴性方、频繁发生非保护性性行为人群、静脉注射毒品人群。（2）治疗方案：TDF/FTC合剂1片qd，每日规律服用。（3）随访监测：每3个月检测1次HIV抗体、肾功能、乙肝表面抗原、性病指标，若HIV检测阳性立即停药，启动抗病毒治疗。（4）预防效果：规律服药依从性≥90%者，经性途径感染HIV的风险降低99%以上。七、治疗失败与耐药管理1.病毒学失败定义：抗病毒治疗6个月后病毒载量仍>200拷贝/mL，或病毒载量持续检测不到后反弹至>200拷贝/mL。2.失败原因排查：首先评估依从性（过去1个月漏服次数、服药时间是否规律），其次排查药物相互作用（是否服用影响抗病毒药物吸收、代谢的药物如质子泵抑制剂、利福平等）、药物剂量不足、吸收障碍等情况。3.耐药方案调整：根据耐药检测结果选择至少2种完全敏感的抗病毒药物，首选包含新一代INSTIs（如DTG、BIC）或增效蛋白酶抑制剂（如DRV/c）的方案；对于多耐药患者，可采用包含融合抑制剂、CCR5拮抗剂的方案。4.耐药患者随访：调整方案后每4周检测1次病毒载量，直至病毒载量<20拷贝/mL，之后每3个月检测1次病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数，连续2次病毒载量检测不到后调整为每6个月检测1次。八、免疫重建炎症综合征（IRIS）管理1.临床表现：多发生于启动抗病毒治疗后1-3个月，分为两型：①暴露型：既往未诊断的机会性感染在抗病毒治疗后出现症状；②矛盾型：既往已治疗好转的机会性感染症状再次加重。2.高危因素：CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL时启动治疗、基线病毒载量>10^5拷贝/mL、启动治疗距离机会性感染治疗时间<2周、合并结核/隐球菌/CMV感染。3.处理原则：①无需停用抗病毒治疗，轻度IRIS（发热、淋巴结肿大、皮疹）给予非甾体类抗炎药对症处理；②重度IRIS（中枢神经系统症状、呼吸困难、严重脏器损伤）给予泼尼松1-2mg/kg/d，疗程1-2周后逐渐减量，总疗程4-8周；③合并结核相关IRIS无需停用抗结核药物，合并CMV视网膜炎IRIS需联合应用糖皮质激素及抗CMV药物，避免视力损伤。九、随访管理与健康教育1.个案管理：为所有HIV感染者建立专属个案档案，记录诊断时间、治疗方案、随访结果、