泌尿外科中医诊疗指南

泌尿外科中医诊疗指南一、淋证淋证是泌尿外科常见病症，以小便频数短涩、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主要特征，临床分为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋六型。（一）病因病机淋证多因外感湿热、饮食不节、情志失调或禀赋不足所致。湿热之邪下注膀胱，或中焦湿热流注下焦，膀胱气化不利，发为热淋；湿热久蕴，煎熬尿液，结为砂石，发为石淋；热伤血络，迫血妄行，血随尿出，发为血淋；肝郁气滞，膀胱气化失司，或中气下陷，膀胱失约，发为气淋；湿热下注，清浊不分，脂液外泄，或肾虚不固，脂液下泄，发为膏淋；淋证日久，耗伤正气，脾肾两虚，遇劳即发，发为劳淋。（二）辨证要点首辨六淋主症：热淋以小便灼热刺痛为主；石淋以腰腹绞痛、尿中排石为特征；血淋见尿色红赤或夹血块；气淋以少腹满痛或尿后余沥为著；膏淋小便浑浊如米泔或脂膏；劳淋遇劳则发，小便淋沥不已。次辨虚实：新病多实（湿热、气滞、血瘀），久病多虚（脾虚、肾虚）；尿痛明显、小便灼热者多实，尿有余沥、遇劳加重者多虚。（三）分型论治1.热淋主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶，或有腰痛拒按，大便秘结；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，通淋止痛。主方：八正散加减（木通、车前子、萹蓄、瞿麦、滑石、大黄、山栀子、甘草梢）。加减：热甚者加金银花、连翘清热解毒；大便溏者去大黄，加黄连、黄芩；小腹坠胀者加乌药、川楝子理气；血尿者加小蓟、白茅根凉血止血。注意：木通（关木通）含马兜铃酸，易致肾损伤，临床改用通草或川木通（需控制剂量）。2.石淋主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血；舌红，苔薄黄，脉弦或带数。治法：清热利湿，排石通淋。主方：石韦散合三金排石汤（石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子、金钱草、海金沙、鸡内金）。加减：腰腹绞痛剧烈者加延胡索、白芍（重用至30g）缓急止痛；血尿明显者加茜草、仙鹤草止血；结石久停不下、舌质紫暗者加桃仁、莪术活血化瘀；肾虚者加桑寄生、续断补肾固本。注意：结石直径＞1cm或嵌顿时间长者，需结合体外碎石或手术治疗，中药以辅助排石、预防复发为主。3.血淋实证（湿热下注）：尿色红赤，热涩刺痛，或夹血块，心烦口渴；舌尖红，苔黄，脉滑数。治法：清热通淋，凉血止血。主方：小蓟饮子（小蓟、生地黄、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、甘草）。虚证（阴虚火旺）：尿色淡红，尿痛涩滞不著，腰膝酸软，五心烦热；舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热，补虚止血。主方：知柏地黄丸（知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻）加旱莲草、白茅根。4.气淋实证（肝郁气滞）：小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛；苔薄白，脉弦。治法：理气疏导，通淋利尿。主方：沉香散（沉香、石韦、滑石、当归、橘皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留行）。虚证（中气下陷）：尿有余沥，少腹坠胀，面色㿠白，少气懒言；舌淡，脉细弱。治法：补中益气。主方：补中益气汤（黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡）加乌药、益智仁。5.膏淋实证（湿热下注）：小便浑浊如米泔，置之沉淀如絮状，上有浮油，或夹凝块，尿道热涩疼痛；舌红，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，分清泄浊。主方：程氏萆薢分清饮（萆薢、黄柏、石菖蒲、茯苓、白术、莲子心、丹参、车前子）。虚证（肾虚不固）：病久不已，反复发作，小便乳白如脂，涩痛不著，形体消瘦，腰膝酸软，头晕乏力；舌淡，苔薄，脉细弱。治法：补肾固涩。主方：膏淋汤（山药、芡实、龙骨、牡蛎、生地黄、党参、白芍）。6.劳淋主症：小便不甚赤涩，溺痛不著，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力；舌淡，脉细弱。治法：补脾益肾。主方：无比山药丸（熟地黄、山茱萸、山药、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、泽泻、茯苓、牛膝、五味子、赤石脂）。加减：脾虚气陷者加黄芪、升麻；肾阴虚者加女贞子、墨旱莲；肾阳虚者加附子、肉桂。（四）特色疗法1.中药外治：湿热型淋证可用大黄、黄柏、苦参各30g，煎水坐浴（水温38~40℃，每日1次，每次15分钟），缓解尿道灼热疼痛。2.针灸疗法：取膀胱俞、中极、阴陵泉、三阴交为主穴。热淋加曲池、大椎清热；石淋加肾俞、委阳通淋排石；血淋加血海、太冲凉血；气淋加太冲、期门理气；劳淋加脾俞、肾俞补益。3.饮食调护：热淋、石淋宜食冬瓜、绿豆、赤小豆等清热利湿之品；血淋忌辛辣动火食物，可食藕节、荠菜；劳淋宜食山药、莲子、芡实等健脾补肾之品。二、癃闭癃闭是以小便量少、排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病症，相当于西医学的尿潴留、膀胱出口梗阻等。（一）病因病机癃闭多因湿热蕴结膀胱，肺热气壅不能通调水道，肝郁气滞影响膀胱气化，浊瘀阻塞尿路，或脾气不升、肾阳衰惫导致膀胱气化无权。病位在膀胱，与肺、脾、肾、肝密切相关。（二）辨证要点首辨虚实：实证多因湿热、气滞、血瘀，症见小便短赤灼热、小腹胀满、苔黄腻或薄黄、脉弦数；虚证多因脾虚气弱、肾阳不足，症见小便排出无力、神疲乏力、腰膝酸软、舌淡脉细。次辨病势：起病急骤者多实，渐进而发者多虚；小腹胀满拒按者为实，小腹坠胀喜按者为虚。（三）分型论治1.膀胱湿热证主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅；舌红，苔黄腻，脉数。治法：清利湿热，通利小便。主方：八正散（药物同前）加石韦、萹蓄增强通淋。若湿热久恋伤阴，症见口干咽燥、潮热盗汗，去大黄、栀子，加生地黄、知母、牛膝滋阴清热。2.肺热壅盛证主症：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽；舌红，苔薄黄，脉数。治法：清肺热，利水道。主方：清肺饮（茯苓、黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、山栀子、木通）。咳甚者加杏仁、桔梗宣肺；大便秘结者加大黄、杏仁通腑泻热。3.肝郁气滞证主症：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满；舌红，苔薄黄，脉弦。治法：疏利气机，通利小便。主方：沉香散（药物同前）加川楝子、郁金增强疏肝理气。若气郁化火，症见口苦、舌红苔黄，加栀子、龙胆草清热。4.浊瘀阻塞证主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛；舌紫暗或有瘀点，脉涩。治法：行瘀散结，通利水道。主方：代抵当丸（大黄、当归尾、生地黄、穿山甲、芒硝、桃仁、肉桂）。若病久气血两虚，加黄芪、丹参益气活血；尿路有结石者加金钱草、海金沙通淋排石。5.脾气不升证主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短声低；舌淡，苔薄，脉细弱。治法：升清降浊，化气行水。主方：补中益气汤合春泽汤（黄芪、人参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝）。6.肾阳衰惫证主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色㿠白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力；舌淡，苔白，脉沉细或弱。治法：温补肾阳，化气利水。主方：济生肾气丸（熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子、牛膝、车前子）。若形神萎顿、腰脊酸痛，加仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾壮阳。（四）特色疗法1.敷脐疗法：取葱白5根、麝香0.1g（或用肉桂末替代），共捣如泥，敷于脐部，外覆塑料膜固定，每日1次，适用于实证癃闭。2.针灸急救：急重癃闭可针刺中极、关元、三阴交、阴陵泉，强刺激；虚证加灸气海、肾俞、脾俞。3.导尿术配合：若小便完全不通，需及时导尿缓解症状，同时配合中药调理，避免长期留置尿管导致感染。三、精浊（前列腺炎）精浊以尿频、尿急、尿痛，或尿道有白色分泌物溢出，伴会阴部、腰骶部胀痛为主要表现，分为急性与慢性，慢性者病程较长，易反复发作。（一）病因病机急性精浊多因湿热下注（饮食不节、嗜食辛辣，或外感湿热之邪），慢性精浊常由湿热瘀阻、气滞血瘀、阴虚火旺或肾阳不足所致。病位在精室（前列腺），与肾、膀胱、肝、脾相关。（二）辨证要点急性者起病急，症见尿频尿急、尿道灼热、会阴部胀痛，伴发热、口苦，属实证；慢性者病程＞3个月，症状反复，可伴神疲乏力、腰膝酸软、失眠多梦，需分虚实夹杂（湿热瘀阻）、虚证（阴虚、阳虚）。（三）分型论治1.湿热下注证（急性或慢性急性发作）主症：尿频、尿急、尿痛，尿道灼热，尿末或大便时尿道有白浊溢出，会阴部、腰骶部胀痛，伴发热、口干口苦、大便秘结；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，通淋解毒。主方：龙胆泻肝汤合八正散（龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草、萹蓄、瞿麦）。加减：会阴部胀痛明显者加川楝子、延胡索；尿末滴白多者加萆薢、石菖蒲分清泌浊。2.湿热瘀阻证（慢性期）主症：小便频数涩痛，尿道灼热，尿末滴白，会阴部、睾丸或腰骶部刺痛，痛有定处，舌质暗或有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或涩。治法：清热利湿，化瘀通淋。主方：前列腺汤（丹参、泽兰、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药、王不留行、青皮、川楝子、小茴香、白芷、败酱草、蒲公英）。3.气滞血瘀证主症：会阴部、睾丸或小腹刺痛，小便滴沥不爽，尿末有白浊，情志抑郁，胸胁胀满；舌紫暗或有瘀点，苔薄白，脉弦涩。治法：行气活血，化瘀止痛。主方：少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂）加川楝子、荔枝核理气。4.阴虚火旺证主症：小便短赤，尿道灼热，尿末滴白，会阴部隐痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，失眠多梦；舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火，清利精室。主方：知柏地黄丸（药物同前）加旱莲草、女贞子、萆薢。5.肾阳不足证主症：小便频数，尿末滴白，会阴部冷痛，腰膝冷痛，畏寒肢冷，神疲乏力，阳痿早泄；舌淡胖，苔白，脉沉细。治法：温补肾阳，固精止浊。主方：右归丸（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、附子）加益智仁、乌药固摄。（四）特色疗法1.中药灌肠：取败酱草、蒲公英、赤芍、丹参各30g，煎取100ml，保留灌肠（睡前），每日1次，适用于湿热瘀阻型。2.坐浴疗法：苦参、黄柏、泽兰、乳香各20g，煎水坐浴（水温40℃左右），每次15分钟，改善局部血液循环。3.针灸疗法：取关元、中极、三阴交、肾俞、次髎为主穴，湿热加阴陵泉，血瘀加太冲，阴虚加太溪，阳虚加命门（灸）。四、精癃（前列腺增生症）精癃多见于50岁以上男性，以尿频、排尿困难、尿线变细、尿后余沥，甚则尿潴留为主要表现，属本虚标实之证。（一）病因病机本病多因年老体衰，肾气不足，气化不利；或脾虚气弱，升降失常；或痰瘀互结，阻塞尿道；或湿热下注，膀胱气化失司。病位在膀胱与精室，以肾虚为本，痰瘀、湿热为标。（二）辨证要点早期以尿频（夜尿增多）、排尿等待为主，属肾虚不固；中期出现排尿困难、尿线变细，多兼痰瘀；晚期尿潴留、小腹胀满，常夹湿热。舌脉：肾虚者舌淡脉沉细；痰瘀者舌暗苔腻脉弦滑；湿热者舌红苔黄腻脉滑数。（三）分型论治1.肾气不足证主症：小便频数，夜尿尤甚，排尿无力，尿线变细，余沥不尽，神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷；舌淡，苔薄白，脉沉细。治法：补肾益气，温阳利尿。主方：济生肾气丸（药物同前）。若肾阴不足，症见五心烦热、舌红少苔，改用左归丸加车前子、牛膝。2.脾肾气虚证主症：小便频数，排尿不畅，尿线变细，神疲乏力，食少便溏，小腹坠胀；舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补脾益气，升清利尿。主方：补中益气汤合春泽汤（药物同前）加益智仁、乌药固摄缩尿。3.痰瘀互结证主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，会阴部不适；舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。治法：化痰散结，祛瘀通窍。主方：抵挡汤合二陈汤（大黄、桃仁、水蛭、虻虫、法半夏、陈皮、茯苓、甘草）加浙贝母、夏枯草软坚化痰。4.湿热下注证主症：小便频数黄赤，尿道灼热，排尿困难，小腹胀满，口苦口黏，大便秘结；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，通利小便。主方：八正散（药物同前）加虎杖、败酱草解毒通淋。（四）特色疗法1.中药贴敷：取麝香0.1g、肉桂末1g，撒于胶布上，贴关元穴，24小时更换，适用于肾气不足型。2.艾灸疗法：灸气海、关元、肾俞、膀胱俞，每次15分钟，每日1次，温阳化气。3.生活调护：避免久坐、憋尿，忌辛辣、饮酒；适度运动（如提肛锻炼）增强盆底肌功能。五、阳痿阳痿指阴茎不能勃起或勃起不坚，无法完成满意性生活，多与情志失调、湿热下注、肾虚、血瘀等相关。（一）病因病机肝郁气滞（情志不遂）、湿热下注（过食肥甘）、命门火衰（房劳过度）、心脾两虚（劳伤心脾）、血脉瘀阻（久病入络）均可导致宗筋失养或气血不畅，发为阳痿。（二）辨证要点首辨虚实：青壮年新病多实（肝郁、湿热、血瘀），久病或年老多虚（肾虚、心脾两虚）。次辨伴随症状：伴情绪抑郁、胁胀者属肝郁；伴阴囊潮湿、口苦者属湿热；伴腰膝酸软、畏寒者属肾虚；伴神疲乏力、纳差者属心脾两虚；伴阴茎刺痛、舌暗者属血瘀。（三）分型论治1.肝郁不舒证主症：阳事不起或起而不坚，情绪抑郁或焦虑，胸胁胀满，善太息，脘闷食少；舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气起痿。主方：逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、生姜、甘草）加蜈蚣、蜂房通络。2.湿热下注证主症：阴茎痿软，阴囊潮湿、臊臭，下肢酸困，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。主方：龙胆泻肝汤（药物同前）。湿重于热者去黄芩、栀子，加苍术、佩兰；热重于湿者加黄柏、败酱草。3.命门火衰证主症：阳事不举，精薄清冷，腰膝酸软，畏寒肢冷，头晕耳鸣，面色㿠白；舌淡胖，苔薄白，脉沉细。治法：温肾壮阳。主方：赞育丹（熟地黄、白术、当归、枸杞子、杜仲、仙茅、巴戟天、山