根尖周炎诊疗指南(2025年版)

根尖周炎诊疗指南(2025年版)1定义与流行病学根尖周炎是发生于牙根尖周围牙周膜、牙槽骨等根尖周组织的感染性炎症性疾病，多继发于牙髓感染，以根尖周骨组织进行性破坏吸收为核心病理特征，本指南定义采用国际牙髓病学会（IEJ）2024年更新的标准化定义。根据2024年《中国牙髓根尖周病流行病学调查报告》，我国12岁人群根尖周炎患病率为1.2%，35~44岁年龄段患病率为16.9%，55~64岁为22.3%，65岁及以上老年人群患病率达25.8%，约72%的根尖周炎患牙未得到规范诊疗，是成人患牙缺失的第三大病因（前两位为龋病、牙周病）。2分类本指南采用IEJ2024年发布的最新分类体系，从病因、病程、骨破坏范围三个维度分类：2.1按病因分类（1）牙髓感染源性根尖周炎：占所有根尖周炎病例的95.2%，为根管内感染扩散至根尖周组织所致，多继发于龋病、牙体非龋性疾病、牙髓炎进展；（2）牙周源性根尖周炎：占3.1%~4.8%，为牙周袋内感染经根尖孔逆行感染牙髓所致，又称逆行性根尖周炎；（3）创伤性根尖周炎：急性牙外伤、咬合创伤导致根尖周组织损伤，继发炎症反应；（4）医源性根尖周炎：根管治疗过程中感染推出根尖孔、充填材料超出根尖孔、不良修复体边缘渗漏继发感染等导致；（5）发育异常相关根尖周炎：畸形中央尖、牙内陷、遗传性乳光牙本质等发育异常导致牙髓暴露感染，继发根尖周炎。2.2按病程分类（1）急性根尖周炎：分为急性浆液性根尖周炎、急性化脓性根尖周炎，后者根据脓肿扩散部位进一步分为根尖周脓肿、骨膜下脓肿、黏膜下脓肿；（2）慢性根尖周炎：分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿、根尖周致密性骨炎，占所有确诊根尖周炎的78%以上，多数无明显急性发作史。2.3按骨破坏范围分类（用于预后评估与治疗方案选择）I级：根尖周骨破坏最大直径<2mm；II级：2mm≤最大直径≤4mm；III级：最大直径>4mm。3临床表现与辅助检查3.1临床表现3.1.1急性根尖周炎（1）急性浆液性根尖周炎：早期患牙出现自发性、持续性钝痛，咬合时疼痛加重，患牙有浮出、伸长感，叩痛（+~++），松动度I~II度，牙髓多完全坏死，无活力，全身症状不明显；（2）急性化脓性根尖周炎：①根尖周脓肿阶段：患牙剧烈持续性跳痛，咬合痛明显，叩痛（+++），松动度III度，根尖区牙龈红肿、深压痛，可伴区域淋巴结肿大压痛；②骨膜下脓肿阶段：疼痛达到高峰，跳痛剧烈，影响进食睡眠，根尖区肿胀范围扩大，扪诊深压痛，波动感不明显，可伴全身症状：体温升高37.8~39℃、乏力、食欲减退，血常规检查可见白细胞计数升高至（10~12）×10^9/L，中性粒细胞比例升高；③黏膜下脓肿阶段：脓肿突破骨膜到达黏膜下，疼痛明显缓解，全身症状消退，局部肿胀局限，扪及明显波动感，黏膜呈半球形隆起。3.1.2慢性根尖周炎多数患者无明显自觉症状，部分仅表现为咬合不适，多有牙龈反复肿胀、流脓病史，临床检查可见：患牙多有深龋、牙体缺损、充填体或修复体，牙髓坏死、活力测试无反应，叩诊仅有轻度不适或无异常，部分病例可见牙龈窦道，大体积根尖囊肿可导致颌骨膨隆，扪及乒乓球样感。不同病理类型慢性根尖周炎特点：①根尖周肉芽肿：一般无明显症状，骨破坏范围多在1~3mm；②慢性根尖周脓肿：多有反复肿胀发作史，骨破坏边界不清；③根尖周囊肿：生长缓慢，多无自觉症状，大囊肿可致颌骨膨隆；④根尖周致密性骨炎：多无明显症状，为根尖周组织长期低毒性刺激导致的骨质增生反应，多见于后牙。3.2辅助检查3.2.1牙髓活力测试热测试、冷测试、电活力测试联合应用，对牙髓坏死的诊断准确率达92%以上，根尖周炎患牙多为无反应，逆行性根尖周炎患牙可保留部分牙髓活力，年轻恒牙可出现假阴性结果，需结合影像学判断。3.2.2影像学检查（1）根尖片：为首选筛查手段，空间分辨率高、检查成本低，对直径>1mm的根尖周骨破坏检出率约78%，可初步判断病变范围与类型；（2）锥形束CT（CBCT）：对根尖周炎的诊断灵敏度达95%，特异度达91%，可发现根尖片漏诊的25%~30%的隐匿性根尖周病变，清晰显示病变三维范围、与上颌窦、下牙槽神经管等重要解剖结构的关系，CBCT有效辐射剂量为50~200μSv，远低于颌骨CT，安全性良好。IEJ推荐以下情况必须行CBCT检查：临床怀疑根尖周炎但根尖片未见异常、评估骨破坏范围指导治疗方案选择、根管治疗失败后再治疗评估、病变毗邻重要解剖结构、治疗后随访评估骨愈合情况；（3）MRI：不推荐常规应用，仅用于怀疑根尖周病变合并肿瘤、鉴别大体积囊性病变性质时使用。3.2.3实验室检查仅用于急性化脓性根尖周炎伴全身症状、怀疑合并颌面部蜂窝织炎的病例，可见白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高、C反应蛋白升高；难治性根尖周炎可针对性行根管内微生物培养与药敏试验，指导抗菌药物选择。4诊断与鉴别诊断4.1诊断流程与要点（1）采集病史：询问有无牙痛史、牙体治疗史、反复肿胀流脓史、牙外伤史；（2）临床检查：检查牙体完整性、牙髓活力、叩痛、松动度、牙龈窦道、颌面部肿胀情况；（3）影像学检查明确骨破坏范围与特征；（4）不同类型诊断要点：①急性根尖周炎：典型咬合痛、叩痛，牙髓坏死，急性期仅见根尖周牙周膜间隙增宽，慢性发作可见骨破坏；②慢性根尖周炎：反复肿胀病史，牙髓坏死，影像学可见根尖区明确骨破坏，不同类型影像学特征：根尖周肉芽肿为圆形边界清晰的低密度影，直径多<3mm，周围骨质正常；慢性根尖周脓肿为形态不规则、边界模糊的低密度影，周围骨质云雾状浑浊；根尖周囊肿为圆形边界清晰的低密度影，周围可见致密骨白线；根尖周致密性骨炎为根尖区高密度骨质增生影；4.2鉴别诊断4.2.1急性根尖周炎的鉴别诊断（1）急性牙髓炎：疼痛为阵发性、放射性痛，无明显咬合痛，叩痛不明显，牙髓活力测试敏感，可鉴别；（2）急性牙周脓肿：有长期牙周病史，存在深牙周袋，脓肿位置靠近龈缘，牙髓多有活力，影像学可见牙槽嵴顶吸收，根尖区无明显骨破坏；（3）急性智齿冠周炎：疼痛位于下颌后区，智齿周围软组织红肿，可探及盲袋，相邻前牙无龋坏，牙髓活力正常；（4）中央性颌骨骨髓炎：全身症状更严重，疼痛剧烈，多个牙松动，可出现下唇麻木，影像学可见广泛骨破坏灶。4.2.2慢性根尖周炎的鉴别诊断（1）颌骨非牙源性囊肿：受累牙牙体正常，牙髓活力正常，可鉴别；（2）成釉细胞瘤：多为多房性低密度影，边缘有切迹，牙根吸收呈截断状，受累牙牙髓活力正常，病理可确诊；（3）根尖周病变良恶性鉴别：慢性根尖周炎癌变率不足0.1%，对于病变持续扩大、无明显牙髓病因、伴疼痛麻木的患者，需及时活检排除恶性肿瘤。5治疗5.1治疗原则彻底清除根管内感染源，严密封闭根管系统，促进根尖周病变愈合，尽可能保存患牙，控制感染扩散，严格掌握拔牙指征。5.2急症处理急性根尖周炎的核心处理为开髓引流，疏通根管，建立渗出物引流通道，降低根尖周压力，快速缓解疼痛；对于骨膜下脓肿、黏膜下脓肿，扪及波动感或脓肿直径>1cm时，需及时切开排脓。抗菌药物使用规范：仅用于伴全身感染症状（体温>38℃、合并颌面部蜂窝织炎、区域淋巴结广泛肿大）的病例，不推荐常规使用抗生素。用药方案：口服阿莫西林0.5g每日4次+甲硝唑0.4g每日3次，疗程3~5天；青霉素过敏者更换为克林霉素0.3g每日2次。疼痛明显者可口服布洛芬0.3g每日2次镇痛，不推荐局部麻醉下封闭镇痛，避免感染扩散。5.3根管治疗根管治疗是根尖周炎的首选治疗方法，初治根管治疗对根尖周炎的5年成功率达85%~90%，规范操作要点如下：（1）根管预备：推荐采用冠向下预备技术，使用镍钛旋转器械预备，维持根管冠部大开度，工作长度偏差控制在0.5mm以内，预备后根管锥度保持0.04~0.10，便于冲洗与充填；（2）根管冲洗：为控制感染的核心环节，推荐2.5%~5.25%次氯酸钠联合17%EDTA超声冲洗，每次冲洗量1~2ml，总冲洗量不低于10ml，超声冲洗比手工冲洗细菌清除率提高20%，可有效清除根管内玷污层与生物膜；（3）根管消毒：对于急性症状明显、根管渗出多、病变范围>4mm的病例，根管预备后封氢氧化钙消毒1~2周，不推荐常规封药，预备冲洗到位的病例可直接行根管充填，氢氧化钙封药时间不得超过4周，避免降低牙本质力学强度；（4）根管充填：推荐采用热牙胶垂直加压充填，三维密合度优于冷侧压充填，主尖需到达工作长度，冠部充分封闭，充填后拍摄CBCT确认充填密合度。对于无症状的慢性根尖周炎，一次性根管治疗与多次法成功率无统计学差异，可优先选择一次性根管治疗缩短疗程。5.4特殊人群与特殊类型的治疗5.4.1年轻恒牙根尖周炎首选牙髓血运重建术，适应症为牙根发育Nolla分期7~9期、根尖孔未闭合、根尖病变最大直径<10mm、无明显牙根内外吸收，5年牙根继续发育成功率达75%~85%，优于传统氢氧化钙根尖诱导成形术；对于牙根发育不足、不满足血运重建条件的病例，行根尖诱导成形术，待根尖孔闭合后再行根管治疗与冠修复。5.4.2根尖外科手术适应症：①根管治疗失败，随访1年以上根尖病变持续不缩小或扩大，无法行再根管治疗（如桩核无法取出、根管钙化不通、器械分离无法取出）；②根尖囊肿直径>3cm，根管治疗后无愈合倾向；③根管侧穿、髓室底穿>1mm伴根尖病变；④根折局限于根尖1/3，患牙有保留价值；禁忌症：未控制的糖尿病（空腹血糖>8.0mmol/L）、未控制的高血压（收缩压>160mmHg/舒张压>100mmHg）、出血性疾病、放疗术后1年以内、患牙松动II度以上、病变范围过大累及邻牙牙根、张口受限无法操作。推荐采用显微根尖外科手术，放大倍数8~16倍，可清晰显示根尖细微结构，彻底清除病变，准确完成根尖倒预备与倒充填，5年成功率达88%~92%，比传统非显微手术提高15%~20%，倒充填材料推荐生物陶瓷材料（iRootBP、MTA），密封性与生物相容性优异，可促进根尖周骨组织愈合，成功率远高于传统银汞充填。对于直径>4mm的骨缺损，可同期植入富血小板纤维蛋白（PRF）或人工骨粉，提高骨愈合率10%~15%。5.4.3难治性根尖周炎难治性根尖周炎指规范根管治疗后1年以上病变仍持续不愈，多由粪肠球菌等耐药微生物残留、根管遗漏、根管充填不密合、根尖微裂纹导致，首选显微再根管治疗，5年成功率达70%~80%，再治疗失败后行根尖外科手术，仍无法治愈者拔除患牙。5.5拔牙严格掌握拔牙指征，仅以下情况考虑拔除：①患牙牙体缺损过大，无法行桩核冠修复；②患牙松动II度以上，牙槽骨吸收超过根长2/3；③根尖病变范围过大，累及邻牙牙根或重要解剖结构，无法彻底清除病变；④牙根纵裂、牙根吸收超过根长1/2；⑤正畸减数、修复方案需要拔除的患牙。6预后与随访6.1预后影响因素根尖周炎治疗预后与多种因素相关：①病变大小：I级病变（<2mm）治疗成功率达92%以上，II级病变（2~4mm）为83%，III级病变（>4mm）约为71%；②治疗类型：初治根管治疗成功率比再治疗高12%~15%；③根充质量：严密三维充填的成功率是不密合充填的2.1倍；④全身因素：未控制糖尿病、免疫抑制、骨质疏松患者，治疗成功率降低10%~20%；⑤冠部封闭质量：根管治疗后及时行冠修复，可降低冠渗漏发生率70%，提高长期成功率。6.2随访规范推荐治疗后1年、2年、5年定期随访，随访内容包括：临床症状检查（有无疼痛、肿胀、窦道）、叩诊、松动度检查、CBCT影像学评估骨愈合情况。疗效评价标准：①成功：无临床症状，窦道消失，根尖骨破坏愈合或缩小>50%；②有效：无临床症状，骨破坏缩小20%~50%，继续随访观察；③失败：存在临床症状，骨破坏无缩小或扩大，需再次治疗或拔除。5年随访确认病变愈合后，无需特殊随访，每年常规口腔检查即可。7并发症的预防与处理7.1治疗术中术后并发症（1）根管预备后急性反应：发生率约5%~10%，多因感染被推出根尖孔所致，表现为术后肿胀疼痛，预防措施为规范控制工作长度，充分冲洗引流；处理：开放引流，口服抗炎镇痛药物，多数1~3天缓解；（2）器械分离：发生率约1%~3%，多见于弯曲根管，若器械未超出根尖孔、无根尖病变，可保留在根管内随访，若伴根尖病变无法取出，可行根尖外科手术；（3）髓室底穿孔/根管侧穿：发生率约2%，穿孔直径<1mm时，可采用MTA或iRootBP修补保留患牙，穿孔直径>2mm、伴广泛根尖病变无法修补时，拔除患牙；（4）牙体折裂：根管治疗后患牙牙本质失去牙髓营养供应，力学强度降低，折裂风险