小儿急性扁桃体炎诊疗指南(2025年版)

小儿急性扁桃体炎诊疗指南(2025年版)小儿急性扁桃体炎是儿童时期常见的上呼吸道感染性疾病，主要累及腭扁桃体，以3-14岁儿童为高发人群，冬春季节发病率较高。本病可由病毒或细菌感染引起，临床表现以咽痛、发热及扁桃体充血肿胀为特征，部分患儿可出现局部或全身并发症。规范诊疗对改善症状、预防并发症及降低复发风险具有重要意义。一、病因与发病机制病原体：约50%-70%的病例由病毒感染引起，常见病毒包括鼻病毒（占20%-30%）、腺病毒（10%-15%）、EB病毒（5%-10%）、流感病毒及副流感病毒等；细菌感染中，A组β溶血性链球菌（GAS）为主要致病菌（占20%-30%），其次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。需注意，约10%的健康儿童咽拭子可检出GAS，需结合临床判断其致病性。发病机制：当儿童因受凉、疲劳或免疫力下降时，扁桃体黏膜防御功能减弱，病原体通过飞沫、直接接触或自身菌群移位侵入扁桃体隐窝。病毒感染主要引起黏膜充血、淋巴细胞浸润及上皮细胞坏死；GAS感染时，其表面M蛋白可抵抗吞噬作用，链球菌溶血素O（SLO）、链球菌致热外毒素（SPE）等毒力因子可诱导局部炎症反应，导致中性粒细胞浸润、隐窝内脓性渗出及全身炎症介质释放（如IL-6、TNF-α），从而出现高热、咽痛等症状。反复感染可导致扁桃体淋巴组织增生、隐窝结构改变，增加慢性炎症及复发风险。二、临床表现局部症状：以咽痛为核心表现，婴幼儿常因无法主诉而表现为拒食、流涎、烦躁或哺乳时哭闹；年长儿可主诉咽痛剧烈，吞咽时加重，部分可放射至耳部。检查可见扁桃体充血肿胀（Ⅰ-Ⅲ度），表面或隐窝口有白色或黄白色渗出物（病毒性多为散在点状，GAS感染常为片状融合）；颌下或颈部淋巴结肿大、压痛（直径多≤2cm，活动度好）。全身症状：病毒性感染多表现为低热（体温37.5-38.5℃），伴鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道卡他症状；GAS感染多为高热（体温≥39℃），起病急骤，可伴畏寒、头痛、乏力、食欲减退，部分患儿出现腹痛（可能与肠系膜淋巴结炎或毒素刺激有关）。特殊类型表现：EB病毒感染：除扁桃体充血肿胀（常伴伪膜）外，多有颈部淋巴结广泛肿大、肝脾肿大，部分出现皮疹（使用阿莫西林后易发生），外周血可见异型淋巴细胞（>10%）。腺病毒感染：常伴结膜炎（咽结膜热）、水样腹泻，扁桃体渗出物易与GAS感染混淆。葡萄球菌感染：渗出物黏稠，易形成脓栓，可伴皮肤疖肿等感染灶。三、辅助检查实验室检查：血常规：病毒性感染时白细胞计数正常或轻度升高，淋巴细胞比例升高；GAS感染时白细胞计数（12-20×10⁹/L）及中性粒细胞比例显著升高，C反应蛋白（CRP）>30mg/L（敏感性80%-90%）。链球菌检测：咽拭子快速链球菌抗原检测（RADT）敏感性85%-90%，特异性>95%，阳性可确诊GAS感染；RADT阴性但临床高度怀疑时需行咽拭子细菌培养（金标准，需24-48小时）。病毒检测：EB病毒感染可行血清学检测（抗VCA-IgM阳性）或EB病毒DNA定量；腺病毒、流感病毒等可通过快速抗原检测或PCR明确，但仅用于鉴别诊断或流行病学调查，不常规推荐。影像学检查：无局部并发症（如扁桃体周围脓肿）时无需常规影像学检查。怀疑脓肿形成时，颈部超声（可见低回声区）或CT（显示扁桃体周围间隙肿胀、积液）可辅助诊断。四、诊断与鉴别诊断诊断标准：1.急性起病，有咽痛、发热等症状；2.扁桃体充血肿胀，伴或不伴渗出；3.结合病原学检查（如RADT阳性或细菌培养证实GAS）或排除其他疾病。鉴别诊断：疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒引起，咽痛明显，咽部充血，软腭、悬雍垂可见灰白色疱疹（直径1-2mm），周围有红晕，1-2天后破溃形成溃疡，扁桃体多无明显肿胀。传染性单核细胞增多症：除扁桃体伪膜外，伴持续高热（>5天）、颈部淋巴结肿大（直径>2cm）、肝脾肿大，EB病毒抗体阳性，异型淋巴细胞>10%。樊尚咽峡炎：由梭形杆菌及螺旋体感染引起，单侧扁桃体溃疡，表面覆盖灰绿色伪膜，易拭去，伴同侧颌下淋巴结肿大，咽拭子涂片可见梭形杆菌与螺旋体。白喉：起病较缓，扁桃体伪膜呈灰白色，边缘清晰，不易拭去（强行剥离易出血），可伴犬吠样咳嗽、声音嘶哑，咽拭子涂片找白喉杆菌可确诊（目前已罕见）。五、治疗一般治疗：休息与隔离：急性期需居家休息，避免交叉感染；保持室内湿度（50%-60%），减少咽喉刺激。饮食管理：鼓励少量多次饮水（温水或淡盐水），选择温凉流质或半流质食物（如米汤、藕粉），避免辛辣、过烫或坚硬食物。口腔护理：用生理盐水或儿童专用含漱液（如0.12%氯己定）漱口，每日3-4次，保持口腔清洁。抗感染治疗：病毒性感染：无特效抗病毒药物，以对症治疗为主（详见“对症治疗”部分）。需注意，EB病毒感染时避免使用阿莫西林（易诱发皮疹）。细菌性感染（GAS为主）：首选青霉素类：青霉素G（5-10万U/kg·d，分2-3次肌注或静滴）或阿莫西林（50-80mg/kg·d，分2-3次口服），疗程10天（足疗程可降低风湿热风险）。青霉素过敏者：Ⅰ级过敏（皮疹）：可选头孢类（如头孢羟氨苄，30mg/kg·d，分2次口服），需确认无β-内酰胺类交叉过敏史；严重过敏（如过敏性休克）：选用大环内酯类（如阿奇霉素，10mg/kg·d，首日顿服，第2-5天5mg/kg·d）或克林霉素（20-30mg/kg·d，分3次口服），但需注意GAS对大环内酯类耐药率（部分地区>30%）。其他细菌感染（如葡萄球菌）：根据药敏试验选择苯唑西林、第一代头孢等。对症治疗：退热镇痛：体温≥38.5℃或因发热不适时，可选用对乙酰氨基酚（10-15mg/kg·次，间隔4-6小时，24小时≤4次）或布洛芬（5-10mg/kg·次，间隔6-8小时，24小时≤4次）。避免使用阿司匹林（增加瑞氏综合征风险）。局部镇痛：可含服儿童专用润喉片（如含薄荷脑成分）或使用喷雾（如含利多卡因的局部麻醉剂，仅限年长儿，每次1-2喷，间隔4-6小时，每日≤4次），缓解咽痛。补液支持：高热或进食差者需静脉补液（5%葡萄糖盐水或0.9%氯化钠），维持尿量≥1ml/kg·h，避免脱水。并发症管理：局部并发症：扁桃体周围脓肿：超声或CT确诊后，可先试行穿刺抽脓（用18G针头于脓肿最隆起处进针，深度≤1cm），抽出脓液后予生理盐水冲洗；若抽脓无效或脓肿较大，需切开引流（沿悬雍垂根部作水平线，与舌腭弓游离缘作垂直线，交点为切开点，切开黏膜后钝性分离至脓腔）。术后继续抗感染治疗（青霉素+甲硝唑）7-10天。咽旁脓肿：多需外科引流，联合广谱抗生素（如头孢曲松+克林霉素）。全身并发症：风湿热：GAS感染后2-4周出现，表现为关节炎、心脏炎、舞蹈病等，需转风湿免疫科，予青霉素清除链球菌（疗程10天），联合阿司匹林（80-100mg/kg·d）或糖皮质激素（严重心脏炎时）。急性肾小球肾炎：感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿，需限制钠盐摄入，控制血压（ACEI或钙通道阻滞剂），严重者需血液净化。六、预防与随访预防措施：增强免疫力：均衡饮食（补充维生素C、锌），保证每日睡眠≥9小时（学龄儿童），适度户外活动（每日≥1小时）。阻断传播：急性期患儿需戴口罩，避免接触其他儿童；家庭成员接触后需洗手（用肥皂或含酒精洗手液）。控制带菌状态：反复GAS感染者（1年内≥7次），可予阿莫西林（250mgbid）或克拉霉素（125mgbid）预防，疗程3-6个月（需评估耐药风险）。随访要求：急性期治疗后3天复诊，评估体温、咽痛是否缓解，扁桃体渗出是否减少；若体温持续≥39℃超过3天或症状加重，需复查血常规、咽拭子培养，排除耐药菌感染或并发症。GAS感染患儿需在治疗后2周复查抗链球菌溶血素O（ASO），若滴度持续