中国甲状腺切除术临床诊疗指南（2025版）

中国甲状腺切除术临床诊疗指南（2025版）甲状腺切除术作为甲状腺疾病治疗的重要手段，其规范化实施直接影响患者预后及生活质量。本指南基于循证医学证据，结合国内临床实践特点，涵盖术前评估、手术指征、术式选择、术中操作、术后管理及并发症处理等全流程，旨在为临床医师提供科学、可操作的指导。一、适用范围与术语定义本指南适用于二级及以上医院甲状腺外科、头颈外科及普通外科专业医师，针对甲状腺良性疾病、甲状腺癌及部分甲状腺功能亢进（Graves病）患者的手术治疗。关键术语定义：1.甲状腺腺叶切除术：切除患侧甲状腺腺叶（含峡部），保留对侧腺叶（体积≥50%）；2.甲状腺全切除术：切除双侧甲状腺组织（残留量≤1g）；3.甲状腺近全切除术：保留对侧上极或下极少许甲状腺组织（残留量1-2g），适用于需减少甲状旁腺损伤风险的患者；4.中央区淋巴结清扫（CND）：清扫颈Ⅵ区（喉前、气管前、气管食管沟及甲状腺周围淋巴结）；5.侧颈淋巴结清扫（LND）：清扫颈Ⅱ-Ⅴ区淋巴结（Ⅱ区：颌下三角，Ⅲ区：颈内静脉中份，Ⅳ区：颈内静脉下份，Ⅴ区：颈后三角）；6.微创甲状腺切除术：包括腔镜辅助（经颈部小切口）、完全腔镜（经口、腋窝、锁骨下等入路）及机器人辅助手术。二、术前评估（一）病史与体格检查详细采集病史，重点关注：甲状腺结节或肿大的病程、生长速度、伴随症状（如吞咽/呼吸困难、声音嘶哑）；既往甲状腺疾病史（如甲亢、甲状腺炎）、手术/放疗史；家族史（甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤病等）；合并症（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍）。体格检查需触诊甲状腺大小、质地、活动度，重点评估结节数目、位置、硬度、固定性，以及颈部淋巴结（锁骨上、颈侧区）是否肿大、融合。（二）实验室检查1.甲状腺功能：检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），评估是否存在甲亢或甲减；2.甲状腺抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），辅助鉴别自身免疫性甲状腺疾病；3.肿瘤标志物：甲状腺球蛋白（Tg）用于甲状腺癌术后监测（术前意义有限），降钙素（Ct）用于髓样癌（MTC）筛查（需结合CEA）；4.其他：凝血功能（PT、APTT、INR）、血常规、肝肾功能，评估手术耐受性。（三）影像学检查1.超声检查（首选）：采用TI-RADS分类评估结节恶性风险（3类及以下倾向良性，4类以上需警惕恶性）。重点观察：结节特征：低回声/极低回声、边界不清、形态不规则、微钙化（≤2mm）、纵横比＞1；颈部淋巴结：皮质增厚、淋巴门消失、微钙化、囊性变或血流异常；超声弹性成像（可选）：辅助判断结节硬度（弹性评分≥4分提示恶性可能）。2.增强CT/MRI：适用于评估甲状腺肿是否侵犯周围组织（如气管、食管、颈血管）、胸骨后甲状腺肿范围，或超声无法明确的淋巴结转移；3.核素扫描（99mTc或131I）：鉴别高功能腺瘤（热结节，恶性风险＜1%）与冷结节（需结合其他检查）。（四）细针穿刺活检（FNAC）1.指征：超声TI-RADS4类及以上结节（直径≥1cm）、3类结节但合并高危因素（如家族史、童年放疗史）、直径≥2cm的实性结节；2.操作规范：超声引导下进行，单结节穿刺2-3针，多结节穿刺最大/超声提示恶性风险最高者；3.病理采用Bethesda细胞学分型（Ⅲ类及以下建议重复穿刺或分子检测，Ⅴ/Ⅵ类提示恶性）；4.分子检测（补充手段）：对BethesdaⅢ/Ⅳ类结节，检测BRAFV600E、TERT启动子突变、RET/PTC重排等，提高诊断准确性（如BRAF突变提示PTC，RET突变提示MTC）。三、手术指征（一）良性疾病手术指征1.结节性甲状腺肿：压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）；胸骨后或纵隔内甲状腺肿；药物治疗无效的甲亢（Graves病或毒性多结节性甲状腺肿）；可疑恶性（经FNAC或分子检测仍无法排除）；美容需求（巨大甲状腺肿影响外观，患者强烈要求）。2.Graves病：抗甲状腺药物（ATD）治疗无效或复发（疗程≥18个月仍未缓解）；药物过敏（如严重皮疹、粒细胞减少）；合并甲状腺结节（可疑恶性）；患者拒绝放射性碘（RAI）治疗。（二）甲状腺癌手术指征所有经病理确认的甲状腺癌（除无法耐受手术者）均需手术治疗，具体术式根据肿瘤类型及风险分层决定：1.分化型甲状腺癌（DTC，包括PTC、FTC）：低危组（T1a/bN0M0，无腺外侵犯、多灶性、淋巴结/远处转移）：可选择腺叶+峡部切除术；中高危组（T≥3cm、腺外侵犯、淋巴结转移、远处转移、多灶性、家族史、TSH抑制治疗后进展）：推荐全/近全甲状腺切除术+CND；2.髓样癌（MTC）：无论肿瘤大小，均推荐全甲状腺切除术+CND（降钙素＞100pg/ml提示可能存在淋巴结转移，需扩大清扫）；3.未分化癌（ATC）：仅在肿瘤局限、可完整切除时考虑手术（多为减瘤手术），联合放化疗。四、术式选择与操作规范（一）基本术式选择原则1.腺叶+峡部切除术：适用于单侧低危DTC（肿瘤≤4cm，无腺外侵犯、淋巴结/远处转移）、单侧良性结节（直径＞6cm或压迫症状）；2.全/近全甲状腺切除术：适用于双侧DTC、高危DTC（如多灶性、腺外侵犯、淋巴结转移）、MTC、Graves病（合并多结节或药物无效）；3.CND：推荐用于cN1a（临床阳性中央区淋巴结）或高危DTC（即使cN0，术后病理提示≥50%存在隐匿转移）；4.LND：仅在cN1b（临床阳性侧颈淋巴结）或病理证实侧颈淋巴结转移时实施（避免预防性清扫）。（二）术中关键操作规范1.神经保护：喉返神经（RLN）：全程显露（从入喉处至锁骨下动脉水平），避免电刀热损伤（距离神经≥2mm），高危患者（如多次手术、肿瘤侵犯）推荐神经监测（IONM）；喉上神经（SLN）：重点保护内支（感觉支）和外支（运动支），分离甲状腺上极时贴近腺体操作，避免过度牵拉；2.甲状旁腺（PG）保护：识别特征：黄褐色、粟粒状（3-5mm）、血供丰富（避免误切）；原位保留：尽量保留腺叶背侧血供（甲状腺下动脉分支）；自体移植：若PG被误切或血供破坏，将组织切成1mm3碎片，种植于胸锁乳突肌或前臂肌肉内；3.纳米碳负显影技术：术前注射纳米碳（0.5ml），利用其被淋巴结吞噬特性，帮助区分PG（未染色）与淋巴结（黑色），降低PG误切率；4.冰冻病理：术中对可疑淋巴结或甲状腺组织行冰冻检查，指导术式调整（如良性结节转为恶性时需扩大切除范围）；5.微创技术：严格掌握适应症（肿瘤≤4cm，无腺外侵犯，淋巴结转移≤2枚），优先选择经颈部小切口腔镜辅助术式，避免经口/腋窝入路用于低位或巨大肿瘤。五、术后管理（一）一般监测术后24小时内重点观察：生命体征（心率、血压、呼吸频率）；颈部肿胀（警惕出血导致窒息，床边备气管切开包）；声音（评估RLN/SLN损伤）；手足麻木/抽搐（提示低钙血症）。（二）引流管与切口管理引流管：放置于术区，24-48小时引流量＜20ml时拔除；切口：定期换药（无菌操作），7-10天拆线（可吸收线缝合者无需拆线）；感染预防：仅高危患者（如糖尿病、免疫力低下）术后24小时内使用一代头孢类抗生素。（三）内分泌与钙剂替代1.甲状腺激素替代：全甲状腺切除者：目标TSH根据复发风险分层（低危：0.1-0.5mIU/L；中高危：＜0.1mIU/L）；腺叶切除者：TSH控制在正常范围（0.5-2.0mIU/L）；药物选择：左甲状腺素钠（L-T4），早餐前1小时空腹服用；2.钙剂补充：暂时性甲状旁腺功能减退（术后1周内低钙）：口服碳酸钙（1-2gtid）+骨化三醇（0.25-0.5μgqd），维持血钙＞2.0mmol/L；永久性减退（持续＞6个月）：调整钙剂剂量，监测尿钙（避免肾结石）。（四）病理与分子报告规范术后病理需包含：肿瘤大小、数目、位置、腺外侵犯程度（pT分期）；淋巴结转移数目及部位（pN分期）；分子检测结果（如BRAF、TERT突变状态，指导复发风险评估）；切缘状态（阴性/阳性）。六、并发症处理（一）出血（发生率1-2%）表现：颈部肿胀、呼吸困难、引流液鲜红（＞100ml/h）；处理：立即拆除缝线减压，紧急返回手术室止血（电凝或结扎出血点）。（二）喉返神经损伤（单侧3-5%，双侧＜1%）暂时性（水肿或牵拉）：神经营养药物（甲钴胺、维生素B1），3-6个月多可恢复；永久性（切断或严重损伤）：可行神经吻合/移植术，或声带注射填充改善声嘶。（三）甲状旁腺功能减退（暂时性20-30%，永久性＜2%）轻度（血钙2.0-2.2mmol/L）：口服钙剂；重度（血钙＜2.0mmol/L伴抽搐）：静脉注射10%葡萄糖酸钙（10-20ml缓慢推注），联合骨化三醇。（四）乳糜漏（多见于侧颈清扫后，发生率＜1%）处理：低脂饮食，局部加压包扎；保守治疗无效（引流量＞200ml/d持续5天）时，手术结扎胸导管或颈内静脉旁淋巴漏口。七、随访与长期管理（一）随访方案（基于ATA风险分层）1.低危患者（无残留、无淋巴结转移、Tg＜1ng/ml）：每6-12个月随访，检查颈部超声、TSH、Tg（TgAb阴性者）；2.中高危患者（残留病灶、淋巴结转移≥5枚、Tg持续升高）：每3-6个月随访，必要时行131I治疗、PET-CT或颈部增强CT；3.MTC患者：监测降钙素（每6个月）、CEA（每年），评估复发（降钙素＞150pg/ml提示可能转移）。（二）生活方式指导避免颈部剧烈活动（术后1个月内）；均衡饮食（低碘饮食适用于131I治疗前，其他患者无需严格限碘）；心理支持（关注焦虑、抑郁情绪，必要时转诊心理科）。八、特殊人群管