中国皮肤缺损植皮术临床诊疗指南（2025版）

中国皮肤缺损植皮术临床诊疗指南（2025版）皮肤缺损是因烧伤、创伤、感染、肿瘤切除等原因导致的皮肤组织完整性破坏，常需通过植皮术修复以恢复皮肤屏障功能、外观及功能。植皮术作为皮肤缺损修复的核心技术之一，其规范化实施直接影响治疗效果与患者预后。本指南基于循证医学证据，结合国内临床实践特点，系统阐述皮肤缺损植皮术的全流程管理，旨在为临床医师提供科学、可操作的诊疗依据。一、术语与定义1.皮肤缺损：因各种致伤因素导致的表皮、真皮或全层皮肤组织缺失，可伴皮下组织、肌肉、骨骼等深部组织暴露。2.植皮术：将自体、异体（种）或人工皮肤移植物覆盖于缺损创面，通过血管化或生物相容性机制实现创面修复的手术方法。3.自体皮移植：取患者自身非缺损部位皮肤作为移植物，根据厚度分为刃厚皮（0.2-0.3mm）、中厚皮（0.3-0.6mm）、全厚皮（含完整真皮层）；根据形态分为游离皮片、微粒皮、网状皮等。4.异体/异种皮：人类（非患者自身）或动物（如猪）来源的皮肤移植物，主要用于临时覆盖创面或作为生物敷料。5.人工真皮：由生物或合成材料构建的真皮替代物，需联合自体薄皮片移植完成修复。二、术前评估与准备（一）创面评估创面评估是植皮术成功的关键前提，需从以下维度系统分析：1.缺损面积与深度：采用中国九分法或Lund-Browder图表评估面积；深度通过视诊、触诊及辅助检查（如超声、皮肤镜）判断：浅度缺损：仅累及表皮或浅层真皮，可自行愈合，无需植皮；深度缺损：真皮全层或皮下组织缺失，需植皮修复；超深度缺损：伴骨、肌腱、关节等深部组织暴露，需优先覆盖深部组织（如皮瓣移植）或通过人工真皮过渡后植皮。2.创面感染状态：通过创面分泌物细菌培养+药敏、炎症指标（如C反应蛋白、降钙素原）评估感染程度。急性感染期（分泌物多、异味、红肿热痛）需先控制感染（清创、负压吸引、敏感抗生素），待创面转为“清洁-肉芽”状态（肉芽新鲜、无坏死组织、分泌物少）后方可植皮。3.创面部位：颜面部、关节区、会阴部等特殊部位需优先选择全厚皮或中厚皮移植，以减少瘢痕增生、保证功能；躯干部位可选用刃厚皮或网状皮，以扩大覆盖面积。（二）供区评估供区选择需遵循“就近、隐蔽、质量优”原则，优先选择与受区皮肤颜色、厚度相近的部位：1.供区皮肤质量：评估皮肤厚度、弹性、血运（如毛细血管反应）及既往手术史（避免瘢痕区）。儿童、老年人或长期卧床患者需避免皮薄、血运差的部位（如小腿前侧）。2.供区优先级：头皮（血运丰富、可重复取皮）＞大腿内侧（中厚皮优选）＞腹部（刃厚皮常用）＞上臂内侧（隐蔽部位）＞耳后（全厚皮供区）。3.供区容量：根据受区面积计算供区需求，单次取皮面积不超过体表面积的15%（成人）或10%（儿童），避免供区愈合延迟。（三）患者全身状况评估1.基础疾病管理：糖尿病患者需控制空腹血糖≤7.8mmol/L、餐后2小时血糖≤10.0mmol/L；高血压患者血压控制在140/90mmHg以下；贫血（血红蛋白＜80g/L）需纠正至90g/L以上；凝血功能异常者需调整抗凝药物（如华法林）至国际标准化比值（INR）≤1.5。2.营养状态：血清白蛋白＜30g/L时需补充白蛋白或肠内/肠外营养，低蛋白血症可导致皮片水肿、血管化延迟。3.免疫功能：长期使用激素或免疫抑制剂者需评估感染风险，必要时调整用药方案；HIV感染者需在抗病毒治疗稳定期（CD4+T细胞＞200/μL）实施手术。4.心理评估：向患者及家属充分沟通植皮术的预期效果（如皮片颜色差异、瘢痕增生）、风险（如皮片坏死、感染）及康复周期，缓解焦虑情绪。三、手术方式选择（一）自体皮移植1.刃厚皮移植：适应症：大面积烧伤（＞30%TBSA）、感染控制后肉芽创面、需快速覆盖的急诊创面（如撕脱伤）。优势：取皮容易、存活快（3-5天血管化）、供区愈合快（7-10天）。局限性：皮片菲薄，易挛缩、耐磨性差，不适用于关节、颜面部等功能部位。2.中厚皮移植：适应症：关节区、手背、足背等功能部位缺损，深度烧伤后残余创面，瘢痕切除后修复。优势：保留部分真皮层，弹性好、挛缩轻，耐磨性优于刃厚皮。操作要点：取皮厚度0.3-0.6mm（成人常用0.4-0.5mm），需避免损伤真皮下血管网。3.全厚皮移植：适应症：颜面部（如眼睑、鼻周）、手部精细部位缺损，需恢复外观与功能的小面积创面（＜10cm×10cm）。优势：皮片含完整真皮层，色泽、质地与受区接近，挛缩极少。局限性：供区需直接缝合（或小面积植刃厚皮），取皮面积受限。4.微粒皮/网状皮移植：适应症：大面积深度烧伤（＞50%TBSA），供区严重不足时。操作：将自体皮剪碎成0.5-1mm²微粒（微粒皮）或用网状刀扩创（网状皮，扩展比1:3-1:9），联合异体皮或人工皮覆盖，通过“皮粒扩展”覆盖创面。（二）异体/异种皮移植1.适应症：临时覆盖大面积烧伤创面（如等待自体皮供区恢复）；作为生物敷料保护深度创面（如电击伤后血管暴露）；联合人工真皮构建“三明治”结构（异体皮+人工真皮+自体皮）。2.注意事项：异体皮需经辐照灭活病毒，异种皮（如猪皮）需脱细胞处理降低免疫原性；使用时间不超过2周，避免长期留存导致感染。（三）人工真皮联合移植1.适应症：深度烧伤、慢性溃疡（如糖尿病足）导致的全层皮肤缺损，伴深部组织（如肌腱）暴露但无感染。2.操作流程：Ⅰ期：清创后覆盖人工真皮（如脱细胞真皮基质），待3-4周真皮血管化（触之有弹性、无波动感）；Ⅱ期：去除人工真皮表层硅膜，移植自体刃厚或中厚皮片。（四）复合组织移植对伴肌腱、骨组织暴露的创面，需联合皮瓣（如局部旋转皮瓣、游离皮瓣）覆盖深部组织，再在皮瓣表面或周围植皮修复继发缺损。四、术中操作规范（一）创面准备1.彻底清创：切除坏死组织、失活筋膜及感染灶，直至创面见新鲜渗血（“出血试验阳性”）。对慢性溃疡，需刮除老化肉芽组织至暴露新鲜肉芽。2.止血：电凝或结扎活动性出血点，避免术后血肿（皮片下积血是皮片坏死的主要原因）。3.感染控制：感染创面需用0.9%氯化钠溶液+稀释聚维酮碘（1:10）冲洗，必要时术中留取标本行快速病原学检测。（二）供皮区处理1.标记与麻醉：标记供区范围（超出所需皮片1-2mm），采用局部浸润麻醉（1%利多卡因+1:20万肾上腺素，儿童慎用肾上腺素）。2.取皮操作：电动取皮刀：调节厚度（刃厚0.2-0.3mm，中厚0.3-0.6mm），匀速推进，避免中途停顿（否则皮片厚度不均）；滚轴取皮刀：需双手配合，保持刀片与皮肤角度15°-30°，确保皮片平整；全厚皮：沿标记线切开皮肤至皮下脂肪层，锐性分离，保留真皮下血管网。3.供区止血与覆盖：取皮后用干纱布加压5分钟，渗血明显时用止血胶（如纤维蛋白胶）或生物敷料（如藻酸盐敷料）覆盖，外层用无菌纱布加压包扎（压力20-30mmHg）。（三）植皮操作1.皮片修剪：去除皮片上的脂肪组织（全厚皮保留少量脂肪），边缘修剪整齐；微粒皮需均匀铺撒于异体皮或人工皮上（间距1-2mm）。2.固定方式：缝合固定：适用于中厚/全厚皮，间断缝合（针距3-5mm）或连续锁边缝合，皮片边缘与创缘对合紧密；生物胶固定：适用于刃厚皮或儿童患者，用纤维蛋白胶喷涂皮片与创面接触界面；加压包扎：皮片表面覆盖油性纱布（如凡士林纱布）+无菌纱布+棉垫，用绷带环形加压（压力均匀，避免局部过紧）。3.特殊部位处理：关节区：植皮后用石膏或支具制动（2周），避免活动导致皮片移位；骨/肌腱暴露区：需先覆盖人工真皮或肌瓣，待血运建立后再植皮；腔隙性创面（如腋窝）：皮片需裁剪成“鱼嘴状”，避免死腔，术后放置引流条。五、术后管理（一）一般护理1.体位与制动：受区抬高（高于心脏水平15-30cm）以减轻水肿；关节区保持功能位（如膝关节微屈15°），避免皮片牵拉。2.生命体征监测：术后24小时内每2小时监测血压、心率（警惕供区/受区出血导致低血容量）；糖尿病患者每4小时监测血糖。（二）创面监测1.皮片存活判断：术后3天：皮片颜色红润、触之温热、轻压后5秒内恢复血色（正常）；若皮片苍白（血运不足）或紫黑（静脉回流障碍），需松解包扎并探查；术后7天：皮片边缘可见新生上皮爬行，轻揭纱布无渗血（存活良好）；若皮片浮动、渗液增多（提示感染或血肿），需及时清创。2.渗出处理：术后24-48小时为渗出高峰期，若敷料渗透需外层加铺纱布，避免频繁更换（干扰皮片贴附）；术后5天起渗出减少，可逐步去除外层敷料。3.感染防控：体温＞38.5℃、创面脓性分泌物增多时，需行细菌培养+药敏，经验性使用广谱抗生素（如头孢呋辛），严重感染时需拆除部分缝线引流。（三）供区护理1.疼痛管理：供区疼痛多在术后24-48小时最明显，可口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），儿童可用对乙酰氨基酚。2.敷料更换：术后3天首次换药，观察供区有无血肿（局部隆起、疼痛）或感染（红肿、渗脓）；无异常者每5-7天换药1次，直至愈合（刃厚供区7-10天，中厚供区10-14天）。3.愈合评估：供区愈合后若出现瘢痕增生（隆起、瘙痒），需早期使用硅胶贴或压力衣（压力25-30mmHg）。（四）功能康复与抗瘢痕治疗1.早期活动：植皮存活后（术后7-10天）开始功能锻炼，关节区每日被动活动3-4次（每次10分钟），逐步过渡到主动活动。2.抗瘢痕治疗：术后2周开始使用硅酮凝胶（如芭克）+压力衣（持续穿戴12-24个月），严重增生性瘢痕可联合激光治疗（如点阵激光）或局部注射曲安奈德。3.心理支持：颜面部植皮患者易出现焦虑，需联合心理医师进行认知行为干预，帮助建立康复信心。六、并发症处理（一）皮片坏死1.原因：血肿（占30%-40%）、感染（20%-30%）、加压不均（15%-20%）、患者全身状况差（如低蛋白血症）。2.分度与处理：轻度（坏死面积＜10%）：清除坏死组织，用生长因子（如bFGF）促进肉芽生长，待创面清洁后邮票状植小皮片；中度（10%-30%）：部分拆除缝线，引流积液，联合负压封闭引流（VSD）促进肉芽增生，3-5天后再次植皮；重度（＞30%）：完全清除坏死皮片，重新清创后选择微粒皮或网状皮移植。（二）感染1.预防：术前严格无菌操作，术中减少皮片暴露时间（＜30分钟），术后保持敷料干燥。2.治疗：表浅感染（仅皮片表面渗出）用聚维酮碘湿敷；深部感染（波及皮下组织）需拆除缝线，VSD引流+敏感抗生素（如万古霉素）。（三）瘢痕增生1.预防：中厚/全厚皮移植、早期压力治疗（术后2周开始）、避免创面延迟愈合（＞2周）。2.治疗：增生性瘢痕（隆起＜2mm）用硅胶贴+激光；瘢痕疙瘩（隆起＞2mm、超出原损伤范围）需手术切除+放疗（术后24小时内）。（四）供区并发症1.血肿：局部加压包扎（压力30-40mmHg），大者需穿刺抽吸血肿；2.感染：拆除部分缝线，引流脓液，外用莫匹罗星软膏；3.瘢痕：早期使用硅酮凝胶，严重者行瘢痕松解术。七、特殊人群管理（一）儿童患者1.供区优选头皮（可重复取皮）、腹部（皮薄易取）；2.麻醉选择全身麻醉（避免局麻恐惧），术中监测体温（儿童易低体温）；3.术后制动需使用儿童专用支具，避免过度限制活动影响发育。（二）老年患者1.术前重点评估心、肺功能（如心电图、肺功能检查），控制基础疾病（如高血压、冠心病）；2.供区避免小腿前侧（血运差），选择大腿内侧或腹部；3.术后加强营养支持（高蛋白饮食+维生素C），预防坠积性肺炎。（三）妊娠期女性1.尽量避免孕早期（1-12周）手术（麻醉药物可能影响胎儿）；2.孕中晚期（13-40周）选择局部麻醉，避免全身麻醉；3.术后避免使用影响胎儿的药物（如四环素类抗生素）。（四）合并糖尿病患者1.术前连续3天空腹血糖≤7.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%；2.术中控制出血（减少应激性血糖升高），术后每4小时监测血糖；3.创面愈合后加强足部护理（避免摩擦、烫伤），预防糖尿病足复发。八、质量控制与随访1.术前多学科会诊：对复杂创面（如合并骨感染、血管损伤）需联合骨科、感染科、血管外科会诊，制定个体化方案。