非肌层浸润性膀胱癌指南更新要点解读总结2026

非肌层浸润性膀胱癌指南更新要点解读总结20262025年欧洲泌尿外科协会（EuropeanAssociationofUrology,EAU）发布的《非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasivebladdercancer,NMIBC）指南》基于最新循证学依据，针对NMIBC的诊断、治疗及随访策略进行了系统更新，其部分更新内容蕴含着对临床实践影响深远的关键变革。本次更新不仅细化了对高危患者的识别，优化了诊疗流程，同时引入“减负治疗”的全新理念，标志着NMIBC的管理正从单一的标准化模式，向基于精准风险分层和患者共同决策的个体化模式深刻转型。本文旨在对五大核心更新要点进行系统性的解读，并着重阐述其对临床决策制定的具体指导意义。膀胱癌是全球常见的泌尿系统恶性肿瘤，非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasivebladdercancer,NMIBC）占其初诊患者数量的75%[1]。其疾病谱广泛，从几乎无进展风险的孤立性低级别乳头状瘤，到短期内即可进展为肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasivebladdercancer,MIBC）的高危病变，异质性极强。因此，NMIBC管理的核心挑战在于精准的风险评估及与之匹配的风险适配治疗，以求在根治疾病与保留膀胱、避免过度治疗之间取得最佳平衡。2025年欧洲泌尿外科协会（EuropeanAssociationofUrology,EAU）指南更新，正是围绕这一核心挑战展开。通过对现有诊疗策略的关键环节进行优化，构建了一个更清晰、更精细、更以患者为中心的临床管理框架。1.NMIBC评估的优化1.1MRI的使用优化传统NMIBC诊疗流程中患者常先行CT尿路造影，再接受经尿道膀胱切除术（transurethralresectionofthebladder，TURB）完成诊断与初步治疗，MRI通常留待术后病理结果决定是否进行。本次指南更新前移了MRI使用时机，其中一项强推荐为：于TURB前行MRI检查以辅助膀胱癌局部分期。因TURB操作可能引发膀胱壁水肿、炎症甚至微小穿孔，这些改变会显著干扰MRI图像解读，尤其影响针对肿瘤是否浸润肌层的评估准确性，易导致肿瘤分期模糊或低估。MRI前置可以获取肿瘤最原始状态的影像信息，提高膀胱影像报告和数据系统（vesicalimaging‑reportinganddatasystem，VI‑RADS）评分的诊断效能。对于影像学或膀胱镜下怀疑为肌层浸润的肿瘤，术前MRI可以提供更可靠的局部证据。若MRI高度提示MIBC（VI‑RADS4~5分），临床医师可据此考虑更积极的治疗策略，如直接行根治性膀胱切除术，或至少在进行TURB时做好更充分的准备，避免因初次切除不充分而延误治疗。1.2膀胱镜检查方式的优化除影像学评估外，膀胱镜检查作为NMIBC诊疗的重要手段，其操作方式的优化同样受到指南重点关注。男性尿道较长且存在生理弯曲，尤其是前列腺部和膜部，硬性膀胱镜为金属直杆，通过时物理刺激强，疼痛显著。本次指南更新强推荐，在条件允许时对男女患者均优先使用可弯曲膀胱镜，并建议对男性患者采用“袋挤压”冲洗技术，减轻检查过程中的疼痛与不适[2-5]。这项更新可有效提升患者耐受性，增强高危患者长期随访的依从性，从而服务于NMIBC长期管理目标的实现。这标志着膀胱癌临床实践在追求疗效的同时，日益重视降低诊疗过程本身对患者生活质量的影响。2.组织学亚型及进展风险膀胱癌病理分型主要由尿路上皮癌（urothelialcarcinoma，UC）构成，既往病理报告与临床决策多聚焦于“高级别”这一笼统分类。然而，在高级别UC中，存在多种具有独特形态学与生物学行为的组织学亚型[6]。虽然大多数UC表现为典型的乳头状结构，但部分亚型，如微乳头状、浆细胞样、肉瘤样和神经内分泌亚型，与更高的进展和复发风险相关[7-8]。目前，关于这些亚型的前瞻性研究有限，但回顾性研究表明，其侵袭性行为与更快进展为MIBC相关。组织学亚型的更新，标志着NMIBC治疗决策范式从基于形态分期向基于生物学行为的转变。其核心意义在于：通过识别具有隐匿性高侵袭潜能的肿瘤，实现治疗干预强度与真实生物学风险的匹配，从而避免因传统分级分期系统可能导致治疗不足缺陷，最终改善患者生存预后。3.膀胱内卡介苗(bacilluscalmette-guerin，BCG)失败定义及治疗策略更新3.1“BCG失败”的临床定义、分型与演进临床实践中，“BCG失败”一词长期被滥用，导致临床研究入组人群异质性强，治疗结果难以比较。目前已提出BCG失败的几种类别，其广义定义为BCG治疗期间或之后出现的任何高级别疾病。部分证据表明，BCG复发患者的预后优于BCG难治性患者[10]。为明确难以从额外BCG治疗中获益的患者亚组，新指南定义了“BCG无应答肿瘤”这一类别，包括BCG难治性肿瘤和部分BCG复发性肿瘤，对这些患者继续使用BCG灌注可能增加疾病进展风险[11-12]。此外，在BCG治疗后出现高级别NMIBC复发但不符合BCG无应答标准的患者，可能从额外的BCG治疗中获益。这类介于BCG初治和BCG无应答之间的高危患者被称为“BCG暴露”[13-14]，具体包括以下三种情形：①BCG耐药：在至少完成5~6次BCG诱导灌注后，3个月时评估仍存在持续性或复发性Ta高级别和/或原位癌（carcinomainsitu，CIS）。根据“充足BCG”标准，这些患者接受的BCG治疗尚不充分。②不充足BCG治疗后的延迟复发：3个月评估时无病，但在未接受超过诱导疗程的情况下，在6~24个月内出现的Ta/T1高级别或CIS复发。③充足BCG治疗后的延迟复发：接受充足BCG治疗后达到无病状态，但在BCG无应答时间窗之外（Ta/T1>6个月，对于CIS>12个月）至24个月内出现高级别复发。BCG治疗后的非高级别复发不被视为BCG失败。3.2治疗决策3.2.1“BCG无应答患者”的治疗策略转变BCG治疗无应答患者的治疗推荐发生根本性转变，根治性膀胱切除术的推荐强度与地位被进一步加强和明确，被视为能为患者提供最佳生存机会的标准方案。目前，多种膀胱保留策略正处于研究阶段，例如：膀胱内细胞毒药物治疗[15-17]、设备辅助灌注治疗[18-20]、膀胱内免疫治疗[21-22]、全身免疫治疗[23]、基因治疗[24-26]、化疗与膀胱内或全身免疫治疗的各种组合[14,27]，以及细胞毒药物的新型膀胱内给药系统[28]。3.2.2BCG治疗后复发的分层管理与个体化决策与BCG无应答患者不同，其他复发类型管理策略更为灵活，需依据复发时机与病理特征进行分层决策。非高级别复发：不属于BCG失败范畴，治疗决策应依据肿瘤具体特征个体化判定。特定条件下的高级别复发：对于BCG治疗结束一年后才出现复发，且不符合BCG无应答标准的患者，再次行BCG灌注治疗是合理选择[14,29]。对于既往接受过BCG治疗的患者，以及BCG治疗后晚期复发的患者，仍可能从后续BCG治疗中获益[13-14]。目前，对于因不耐受而未能完成BCG灌注疗程的高风险肿瘤患者，其最后治疗策略尚缺乏充分证据。4.尿液分子标志物的扩展补充尿液细胞学和尿液分子标志物检测作为无创随访策略中的重要的辅助手段，可提高软性膀胱镜检查时对高级别疾病的检出率，或作为替代检测以减少软性膀胱镜检查的次数。若要实现减少或完全取代膀胱镜检查的目标，尿液标志物需具备能够检测所有风险分组复发的能力。虽然近期研究显示其在检测低级别复发时具有40%~65%的合理灵敏度，但多数文献报道其对低级别（lowgrade，LG）肿瘤的灵敏度较低，限制其在该类患者中的应用[30-33]。目前，尚缺乏前瞻性设计的以NMIBC风险分组为基础、采用非劣效性设计来研究尿液分子标志物指导性应用的随机试验，因此缺乏支持其临床应用的高级别证据。故目前尚无任何尿液标志物可以在随访中常规性地替代膀胱镜检查或降低膀胱镜检查频率。尽管如此，部分以检测多种遗传学改变为特点的“多重”尿液标志物的产品，已显示出较高的肿瘤复发检测灵敏度，尤其针对高级别疾病，同时具有非常高的阴性预测值，这为其未来在随访中的应用奠定了基础[20,34-36]。临床医师应了解，不同标志物的技术原理和检测靶点不同，其性能特征各异。临床选择时应结合本院实验室条件、成本效益、以及标志物在特定患者人群中的验证情况。高阴性预测值是其在监测中应用价值的关键指标。5.治疗理念改变当前NMIBC管理中所面临的挑战源于全球人口老龄化带来的负担与不断上升的医疗保健成本。因此，在关注患者生活质量及对家庭或其他非正式照护者影响的同时，确保医疗保健系统和临床流程既有效又高效至关重要[37]。随着NMIBC诊疗质量的提升与改进，近期其复发率和进展率已呈下降趋势。然而，这些进步也伴随着诊疗复杂性与医疗成本的增加。为此，临床医师应在特定患者的诊疗路径中，考虑相应简化干预措施。采用当前公认的疾病进展定义，有助于确保干预措施精准指向合理且切实的临床目标[38]。临床诊疗策略，尤其是针对老年及体弱患者，应立足实际、讲求实效。例如，苏格兰推行的全国性“现实医学”项目倡导多项务实原则，着力构建强调医患共同决策的诊疗环境[39]。由临床专家主导的多学科协作是落实这一理念的关键，有助于推动有效的诊断与治疗，同时避免患者受到不必要的医疗伤害。此外，建立审计反馈机制与达成质量评估标准，是确保有效干预措施在临床实践中得以落实的核心环节。因此，指南专家小组在多个章节中提出，在充分知情并同意的患者中，基于共同决策过程，可在以下环节进行减负干预：①对于低级别Ta期的NMIBC患者，可避免切除逼尿肌；②单次术后膀胱灌注化疗对于降低低级别Ta期NMIBC患者的复发非常有效，可通过膀胱镜预测实现该疗法的选择性应用；③对高风险NMIBC患者进行选择性二次经尿道膀胱肿瘤切除术；④对Ta期的LG复发，可选用主动监测、门诊消融或者化疗药物消融；⑤对于极高风险NMIBC患者，卡介苗灌注可作为膀胱切除术之外的一种选择[40]；⑥BCG无反应疾病中亦可尝试膀胱保留治疗方案；⑦降低NMIBC随访的频率/强度（膀胱镜检查和CT尿路造影），或仅在出现血尿时进行膀胱镜检查；⑧对部分体弱患者，考虑“不进行积极治疗”并采取支持性策略，或使用患者报告结局指标/患者体验指标进行远程监测替代。减负策略的提出标志着NMIBC临床管理策略的根本性转变。其对临床实践的指导意义在于，其提供了明确的框架，指导医生对低危患者可安全采用主动监测或门诊消融，避免过度治疗；对中高危患者